吴鞠通对《伤寒论》含有栀子方剂的继承与拓展应用

于　才，张晓瑜，沈晓东，翟昌明，王雪茜

(1.北京中医药大学基础医学院，北京　100029；

2.北京中医药大学经典方剂的应用基础研究创新团队，北京　100029)



吴鞠通对《伤寒论》含有栀子方剂的继承与拓展应用

于才1，2，张晓瑜1，2，沈晓东1，2，翟昌明1，2，王雪茜1，2

(1.北京中医药大学基础医学院，北京100029；

2.北京中医药大学经典方剂的应用基础研究创新团队，北京100029)

[摘要]清代著名医家吴鞠通在汲取张仲景和叶天士学术思想的基础上，对经方多有继承和发挥。《温病条辨》继承了《伤寒论》中含有栀子方剂中体现的辛苦合用、清宣郁热，苦寒合用、燥湿泻热等法，并将叶天士对栀子的用药经验拓展总结为解郁清热法和开郁行气化湿法，对温病学理论和临床有重要意义。

[关键词]伤寒论；栀子类方；吴鞠通；温病条辨

清代著名医家吴鞠通，名瑭，字配珩，江苏淮安人，乾隆二十三年生，卒于道光十六年(1758—1836年)。吴鞠通勤求古训，博采众长，善于总结，勇于创新，被誉为温病四大家之一。其开创的三焦辨证理论体系，对温病学甚至整个中医学的发展具有推动作用。在《温病条辨》中，吴鞠通遥承张仲景，师于叶天士，对经方多有继承和发挥，其中对含有栀子药物的方剂也有系统论述和应用。《温病条辨》继承了《伤寒论》中含有栀子的方剂中体现的辛苦合用、清宣郁热，苦寒合用、燥湿泻热等法，并根据叶天士运用栀子经验，将上焦郁热拓展总结为解郁清热法，将湿气弥漫三焦拓展总结为开郁行气化湿法，对温病学理论和临床有重要意义。

1法依仲景，尊经而行

栀子首见于《神农本草经》“味苦，寒，主五内邪气，胃中热气、面赤、酒泡、皶鼻、白癞、赤癞、疮疡。”临床具有泻火除烦、清热利尿、凉血解毒之功效。医圣张仲景对栀子的认识和临床运用，源于《神农本草经》而又有所发展。《伤寒论》中栀子的应用以栀子豉汤为代表方，并在此基础上进行加减形成一系列栀子类方，包括栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤、枳实栀子豉汤、栀子檗皮汤、茵陈蒿汤以及栀子大黄汤共计9方，主要用于太阳病误治，阳明病和伤寒后劳复，并且阐明煎服法和应用禁忌等。吴鞠通应用栀子类方时虽有邪气深浅或夹虚、夹实及夹寒等不同，但与张仲景在用药上都有相通之处，具体来说分为辛苦合用、清宣郁热法和苦寒合用、燥湿泻热法两大类别。

1.1辛苦合用、清宣郁热张仲景运用栀子与辛味药合用、清宣郁热主要体现在其运用栀子豉汤治疗虚烦。如《伤寒论》第76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。”此条论述了张仲景利用栀子豉汤治疗伤寒误汗后，正气乍虚，在表邪气未解，入里化热而郁于心胸的虚烦证。微苦微辛相合，既宣散卫、气分邪热，又可苦泄内在郁火。因其“轻”，药效部位主要在上焦，一升一降之法，均以开宣上焦闭郁为着眼点。

临床上温病早期最常见的证候多是发热、微恶风寒、脉浮等表郁证，又有咽喉肿痛、目干、唇焦等热郁上焦的表现。温邪在卫、气分，阻碍气机，肺气宣肃无序，升降失常，火郁内生，治疗当因势利导，开上焦郁闭，注重宣解，非银翘散之力所达。其中有一类患者以内热虚烦为表现，切合《伤寒论》栀子豉汤清热除烦之旨[1]。细观栀子豉汤的应用，多为无形邪热扰于胸中，故立法不用大寒之剂，栀子味苦性寒，屈曲下行，降中有宣；香豉体轻气寒，宣热和胃，宣中有降。二药相合，清宣互济，发散火郁清热除烦[2]。故吴鞠通将其准确应用于温病早期无形邪热内扰胸膈之证。如《温病条辨·上焦篇·风温、温热、瘟疫、温毒、冬温》13条：“太阴病，得之二三日……无中焦证，栀子豉汤主之。”《温病条辨·中焦篇》18条：“下后虚烦不眠……栀子豉汤主之；若少气者，加甘草；若呕者加姜汁。”虽然所治主病有别，但从病位都是偏于上焦，未及中焦或者未全入中焦[3]；病邪都为由表入里，热郁胸膈；且主证相同，都有心中懊憹。张仲景用栀子豉汤来治疗伤寒，吴鞠通将此方置于温病辨治体系用来治疗风温，但是二者用量有别：《温病条辨》中栀子豉汤栀子用五枚，豆豉用六钱，比《伤寒论》栀子十四枚，香豆豉四合剂量小，更符合温病的证治体系，也继承了叶天士以微苦微辛轻开上焦的治法。

1.2苦寒合用、燥湿泻热张仲景运用栀子苦寒合用、燥湿泻热法主要体现于治疗黄疸的茵陈蒿汤和栀子檗皮汤。如《伤寒论》236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”《伤寒论》260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”茵陈蒿汤所治黄疸为湿热郁蒸的阳黄。其病机首先必须有湿有热，且无汗又小便不利。湿热之邪无外出之路，郁蒸阻遏胆汁的正常输泄，故发生黄疸。其治疗原则是苦寒合用、燥湿泻热退黄。茵陈蒿汤方中茵陈清热利小便，栀子苦寒清热燥湿，大黄苦寒泻热，三味都是味苦性寒的药物，苦能燥湿，寒能清热，所以本方对湿热阳黄之小便不利兼腹满者，用之最为恰当。

在临床上温病湿热郁蒸不解，出现发热口渴、腑气不通等湿热郁结于阳明发黄症状。吴鞠通把病机和治法概括为“此则胃家已实，而黄不得退，热不得越，无出表之理，故从事于下趋大小便也。”针对温病发黄的多种病机，吴鞠通把握湿热郁蒸的核心病机，巧妙地采用茵陈蒿汤治疗。《温病条辨·中焦篇》28条：“阳明温病无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满，舌燥黄，小便不利者，必发黄，茵陈蒿汤主之。”

又如《伤寒论》261条：“伤寒身黄，发热，栀子檗皮汤主之。”此条治疗湿热之邪介于表里之间的发黄，既不是邪郁在表的麻黄连翘赤小豆汤，也不是湿热郁积在里的茵陈蒿汤[4]。这种黄疸身体发黄同时发热而不恶寒，没有腹满、渴饮水浆这类里证，属于湿热发黄。湿与热互结于里，熏蒸肝胆而发身黄，张仲景选用栀子檗皮汤苦寒燥湿而除湿热。方中栀子苦寒，通泻三焦之热，而且滑利通腑；黄柏苦寒，善清下焦湿热；甘草调和诸药。三药相配，清热利湿，黄退身凉而愈。

在温病临床上，湿热之邪太重，邪热与胃阳相搏，不得发越，无汗不能自通，热必发黄。吴鞠通认为，此温病发黄正合栀子檗皮汤的清利湿热之法，栀子清肌表，解五黄，又治内烦；黄柏泻膀胱，疗肌肤间热；甘草调和内外。三者其色皆黄，同气相求，而以黄退黄。此苦寒合用、燥湿泻热退黄之法，即《温病条辨·中焦篇》27条栀子檗皮汤证：“阳明温病，不甚渴，……必发黄。黄者，栀子檗皮汤主之。”吴鞠通在治疗伏暑酒毒发黄的验案中即运用此法。“张，十七日，伏暑酒毒，遇寒凉而发，九日不愈，脉缓而软，滞下，身热，谵语，湿热发黄，先清湿热，开心包。茵陈五钱、茯苓皮五钱、黄连二钱、栀子炭二钱、通草一钱、黄柏炭三钱、滑石五钱、生苡仁三钱、黄芩三钱”。伏暑与酒毒搏结，湿热蕴积而发黄，栀子通水源利三焦而退黄，茵陈清利湿热，主治热结发黄，黄连、黄柏、黄芩清热，治湿不利小便非其治也，故用茯苓、通草、滑石利湿以退黄。令湿不与热相搏，则热退湿去，而黄自去。

2源承叶桂，拓展运用

不论外感热、湿之郁，均会使三焦气机运行滞涩不畅。吴鞠通在研究温病传变规律的基础上还总结叶桂用药经验，并与温病证候相联系，在《温病条辨》中整合出更为全面的栀子解郁清热法和开郁行气化湿法。

2.1解郁清热法《温病条辨》中，吴鞠通针对燥邪犯肺，火郁上焦的病证，总结了运用桑杏汤、翘荷汤方治疗燥证的解郁清热法。《温病条辨·上焦篇·秋燥》第54条：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。桑叶、杏仁、大沙参、象贝母、香豉、黑栀皮。”此方为吴鞠通在《伤寒论》栀子豉汤基础上变化而成，栀子豉汤清苦微辛，开上焦肺气郁闭，而配伍辛凉之品清肺热，对热郁有良好发散作用，贝母、杏仁清热化痰宣肺，桑叶辛凉透散，助贝母、杏仁止咳化痰，行辛凉甘润肺胃之法。此法源于叶天士，《临证指南医案·燥》论及“某，脉右数大。议清气分中燥热”[5]，吴鞠通将其总结为桑杏汤，用于清气分之燥热。

又如《温病条辨·上焦篇·秋燥》57条：“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。”薄荷、连翘壳、生甘草、黑栀皮、桔梗、绿豆皮。燥火上郁，火热郁闭于上焦，则有清窍不利、耳鸣目赤、龈胀咽痛之类症状，吴鞠通继承《伤寒论》中栀子开郁清热之法，以辛凉之薄荷、连翘清上焦之燥热，以桔梗、甘草宣肺利咽，以甘寒之绿豆皮清热解毒。诸药同用，则燥热得清，诸症得解。此法源于叶天士《临证指南医案·燥》，其论及“某，燥火上郁。龈胀咽痛，当辛凉清上。(火郁上焦)”，吴鞠通总结概括为翘荷汤，用于治疗温热病燥气化火引起的清窍不利等症。

吴鞠通将《伤寒论》中栀子豉汤作为清宣上焦郁热的基本方剂，通过加味可以扩展变化另成新方。针对上焦郁热解郁清热，栀子豉汤疗效显著，但是用于上焦燥热较重，仍需加味，如加桑叶、杏仁、大沙参、象贝母，使栀子豉汤清泄肺热的功效加强，更能化痰止咳，或加薄荷梗、连翘壳、生甘草、桔梗、绿豆皮，使清热解毒利咽的效力得到加强。

2.2开郁行气化湿法《温病条辨》中吴鞠通针对湿热在里，三焦不通的病症，总结了运用杏仁石膏汤、三香汤治疗湿热证的开郁行气化湿法。《温病条辨·上焦篇·湿温》72条：“黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之。杏仁、石膏、半夏、姜汁、山栀、黄柏、枳实汁。”湿热在里，三焦不通，郁蒸发黄；湿阻气机，中阳气不通，中痞恶心，便结溺赤，郁而发黄。欲使阳气通达，务在宣通三焦，祛除湿邪。故吴鞠通运用《伤寒论》栀子豉汤开宣上焦而通畅三焦，杏仁、石膏清宣泄火，开上焦，生姜、半夏开中焦，枳实则由中焦驱下焦，黄柏直清下焦，而栀子又能通行三焦祛湿。此法源于叶天士《临证指南医案·疸》，其论及“张，脉沉。湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结溺赤，三焦病也，苦辛寒主之”，吴鞠通总结为杏仁石膏汤，用于治疗湿热郁蒸在里的发黄。

《温病条辨·上焦篇·湿温》54条：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。栝蒌皮、桔梗、黑山栀、香豉、枳壳、郁金、降香末。”湿热病为外感湿热邪气而发，在其发生发展过程中，始终以弥漫的湿邪阻滞气机、阳气不通为主要特点，故其治疗应始终以祛除湿浊、宣畅气机、通达阳气为宗旨[6]。吴鞠通继承《伤寒论》中栀子豉汤苦辛行气开郁，栀子体清微苦清热，合香豉开宣上焦肺气，郁金、降香芳香，化中上焦秽浊而开郁，瓜蒌皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上。吴鞠通称此法为“微苦微辛微寒兼芳香法”，此法也是源自叶氏《临证指南医案·湿》，其论及“李(三二)案，湿热秽气阻窍证”。外感热、湿之邪，或者内伤气、火、湿、痰之郁，均会使三焦气机运行不畅。上焦肺气宣肃有序，则气化通行，升降出入有常，三焦气机通畅。故吴鞠通采用《伤寒论》栀子豉汤，微辛以开、微苦以泄，开宣上焦肺气，而通畅三焦气机，从而治疗气、火、湿、痰郁闭上、中、下三焦的病证。在栀子豉汤苦辛行气开郁法基础上进行加减，三焦气机运行通畅，则湿自去，而热可以清。吴鞠通总结的苦辛行气开郁，以通三焦祛湿之法，是对栀子应用的拓展，也是对张仲景治疗伤寒少阳病和解表里法的补充。

3结语

吴鞠通所著《温病条辨》在体例上仿《伤寒论》文法，其内容亦是对伤寒论的补充和发展。《温病条辨》许多方证条文，都是引用《伤寒论》原文，活用《伤寒论》原方或者加减而成，堪称治用经方的典范。《温病条辨》继承了《伤寒论》中含有栀子方剂的辛苦合用以清宣郁热除烦，苦寒合用以燥湿泻热退黄等法，并针对上焦郁热，将叶天士栀子的用药经验拓展总结为解郁清热法，针对湿气弥漫三焦将叶天士栀子的用药经验拓展总结为开郁行气化湿法，对温病学理论和临床有重要意义。吴鞠通在借鉴张仲景和叶天士用药经验的基础上，对栀子的治疗范围有一定的继承创新，并且拓展了栀子的临床运用范围。

参考文献：

[1]姜元安.《伤寒论》栀子豉汤证治剖析[J].北京中医药大学学报，1999，22(1):15-18.

[2]刘渡舟.新编伤寒论类方[M].北京:人民卫生出版社，2013：80.

[3]陈烨文,许琳,龚一萍.《温病条辨》对栀子豉汤的应用发挥探讨[J].山东中医杂志，2015，34(4):243-244.

[4]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].人民卫生出版社，2008：292.

[5]叶天士.叶天士医学全书[M].太原：山西科学技术出版社，2013：137.

[6]刘景源.叶天士《外感温热篇》前十条阐释：湿热病与体质的关系及温热病与湿热病的治疗原则[J].中国中医药现代远程教育，2005，3(4):16-19.

收稿日期：(2015-10-08；编辑：张倩)

通信作者：王雪茜，wangxueqian@bucm.edu.cn

作者简介：于才(1985-)，男，硕士，中医师

基金项目：国家自然科学基金项目(81373886)

[中图分类号]R222.13[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.01.002