肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤的研究现状及进展

王强 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京2中国人民解放军第309医院全军器官移植研究所泌尿外科



综 述

肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤的研究现状及进展

王强1, 2张旭1△

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京2中国人民解放军第309医院全军器官移植研究所泌尿外科

△审校者

我国肾癌发病率逐年上升，2008年已成为男性恶性肿瘤发病率第10位的肿瘤。复杂性肾肿瘤是指具备R.E.N.A.L.评分≥7、解剖性或功能性孤立肾，且无局部或远处转移等临床和生物学特征的一类局限性肿瘤。复杂性肾肿瘤实施肾部分手术(PN)是泌尿外科的一次挑战。近年来，手术技巧、手术设备、手术辅助的手段的进步使外科手术在治疗复杂性肾肿瘤方面取得了重要的研究进展。开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术等PN已逐步取代根治性肾切除术，并有效地提高了患者的生活质量和总体生存率。本文拟对PN 治疗复杂性肾肿瘤的方法及安全性和有效性作一综述。

复杂性肾肿瘤；肾部分切除术

肾癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，占成人肾脏恶性肿瘤的80%～90%；2013年美国新增肾癌病例65 150例，肾癌相关性死亡病例13 680例[1, 2]。我国肾癌发病率也呈逐年上升趋势，在2008年已经成为我国男性恶性肿瘤发病率第10位的肿瘤，成为威胁健康的肿瘤之一。复杂性肾肿瘤是指具备R.E.N.A.L.评分≥7、解剖性或功能性孤立肾，且无局部或远处转移等临床和生物学特征的局限性肿瘤，临床表现包括：R.E.N.A.L.评分≥7、肾门部肾癌、肾内型肾癌、孤立肾肾癌、多发性肾癌，其病理分期为T1a～T2b的肾癌[3]。近年来，随着手术技巧、手术设备、手术辅助手段的进步使外科手术在治疗复杂性肾肿瘤方面取得了重要的研究进展。开放手术、普通腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术等肾部分手术(partial nephrectomy, PN)已逐步取代根治性肾切除术(radical nephrectomy, RN)，并能有效提高患者生活质量和总体生存率[4]。此外，针对PN手术难度大、热缺血时间长等难题，采用多种新技术手段以达到加快PN手术培训、改进手术方法和缩短热缺血时间的目标。本文拟对PN 治疗复杂性肾肿瘤的方法及安全性和有效性作一综述。

1 复杂性肾肿瘤及其流行病学特征

复杂性肾肿瘤是指具备R.E.N.A.L.评分≥7、解剖性或功能性孤立肾，且无局部或远处转移等临床和生物学特征的局限性肿瘤。临床表现包括：R.E.N.A.L.评分≥7、肾门部肾癌、肾内型肾癌、孤立肾肾癌、多发性肾癌，其病理分期为T1a～T2b的肾癌。

美国监督、流行病学和最终结果(surveillance epidemiology and end results, SEER)研究显示，54%的肾肿瘤在诊断时呈器官局限型，25%为局部晚期，20%已出现病情扩散；其中约有50%的患者将出现转移。肿瘤转移的患者，若不予以治疗，其2年生存率仅为0%～20%[5]。就复杂性肾肿瘤而言，T1a～T2b肾癌的发生率最高，预后较好；孤立肾肾癌、肾门部肾癌较为少见，预后相对较差；多发性肾癌、肾内型肾癌和R.E.N.A.L.评分≥7肾癌临床中较为常见，治疗更为复杂，缺乏统一标准。随着现代影像诊断学技术的进步和定期体检的普及，局限性肾肿瘤的诊断检出率也迅速提高；其中手术操作更精细、技术难度更高的复杂性肾肿瘤如肾门型、肾内型等也更为常见。如何既能有效地治疗复杂性肾肿瘤，又能最大化保留肾功能，达到肿瘤控制和生存质量改善的最优治疗目标，也是肾肿瘤外科学研究的重点和热点。

2 PN治疗复杂性肾肿瘤的依据和优势

RN是治疗肾癌的公认标准，但随着手术技术的进步，近10年来，呈现出逐步被PN取代的趋势。PN已从需保留肾单位绝对指征患者的一种手术法演变为避免透析(孤立肾，双侧肾肿瘤或遗传性肾肿瘤)的手术方法，进而演变为肾肿瘤<7 cm患者(即使对侧肾正常)的优选手术方法。由此可见，PN已经成为治疗复杂性肾肿瘤的优选的手术疗法。

已有研究证实，对于<4 cm(T1a期)乃至<7 cm的肾肿瘤(T1b期)，PN所能达到的肿瘤学控制效果与RN相当[6, 7]。多项回顾性研究已表明，PN和RN在长期随访中总体存活率和肿瘤转移率方面差异不大或稍具优势，但PN保留的肾功能更多[8～11]。瘤床内复发是PN的主要担心因素，已有研究显示PN后罕见局部复发，复发多见于手术时切缘阳性者[12, 13]。同样，T1a期肿瘤的多发性病灶风险小于6%。随着术前及术中成像技术精度的提高，无需担心遗漏同侧肾的卫星肿瘤病灶；同侧肾新发肿瘤的终生风险小于5%，与对侧肾的肿瘤风险相当[14]。

在长期改善肾脏和心血管功能方面，现有的证据也支持PN优于RN。过去认为，RN对肾功能的影响甚微，但其证据大多来自精心筛查和备选的肾切除供体患者，无法推广至老龄化、慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)和死亡风险更大的肾细胞癌的人群中[15]。此外，研究显示RN是公认的CKD发生和发展的危险因素，而PN最大化保留肾单位可明显减轻这些影响[16]。同时，PN与RN的回顾性比较研究显示，PN可降低心血管疾病相关的发病率和死亡率，并可保证患者在具有足够肾功能前提下进行后续的全身性药物治疗[17]。Huang等[16]发现RN手术后患者3年内未出现肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)低于60 ml·min-1·1.73 m-2的概率为80%，RN后患者的相应概率则为35%；多变量分析结果显示RN为GFR功能下降的风险因素。Klarenbach等[18]的研究则表明RN与发生复杂性肾脏不良结局(包括急性透析、CKD、快速进展性CKD和终末期肾病)有关；与PN相比较，其风险比(hazard ratio, HR)为1.75。随着手术技术的不断发展和进步，保留肾单位的PN可实现肿瘤切缘阴性、肾功能损伤最小和无泌尿系并发症的目标，不仅成为治疗T1a期肾肿瘤的标准术式，并成为复杂性肾癌的优选的手术方式，将比RN获得更大的优势[19]。

3 PN治疗复杂性肾肿瘤手术的选择

目前，PN治疗复杂性肾肿瘤手术方式包括开放性PN(open partial nephrectomy, OPN)、腹腔镜手术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)、机器人辅助腹腔镜手术(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RLPN)。OPN切开瘤体包囊和健康实质组织之间的天然切面，可较好地保留肾功能，术后CKD发生率低，长期肿瘤学结果与标准化PN相当。对于复杂性肾肿瘤，开放性简单剜除术可降低手术复杂性，肾功能降低幅度小，肿瘤学结果较为安全，但手术创伤大，恢复慢，住院时间长[20]。在Lucas等[21]开展的OPN、LPN和RLPN手术治疗复杂性肾肿瘤的研究中，OPN手术(共54例)估计失血量(estimated blood loss, EBL) 为250 ml，热缺血时间(warm ischaemia time, WIT)为12.0 min；共发生术中并发症4例，术后并发症7例，尿瘘3例(5.6%)。尿瘘是OPN术后的最常见并发症，其他的并发症包括出血、输尿管堵塞和急性或慢性肾功能不足。Campbell等[22]报道，259例施行OPN肾肿瘤患者中尿瘘发生率为17%，出血发生率为2.3%，急性肾透析发生率为5%，术中死亡率为1.5%。张雪培等[23]报道，采用开放手术完成复杂性肾肿瘤如孤立肾、肾门肿瘤，大体积肾肿瘤及多发肾肿瘤的保留肾单位手术的技术探讨，认为OPN是复杂性肾肿瘤保留肾单位的重要选择，及其技术要点包括肝素化、肾蒂血管全阻断、低温冷缺血技术、完整切除肿瘤、最大程度缩短肾脏缺血时间保留尽可能多的有功能肾组织，手术安全。

LPN已逐步替代OPN成为T1期肾肿瘤标准术式，随着手术技巧的革新，LPN将其适应证拓展至临床需保留肾单位的、更复杂的肾肿瘤[24～26]。例如，Steinberg等[27]报道了13例多发性肾肿瘤患者施行LPN手术(包括3例整块切除邻近肿瘤，2例切除独立的肿瘤，2例切除1个肿瘤和腹腔镜下冷冻消融另1个肿瘤，6例冷冻消融全部的肿瘤)的结局。术中的平均EBL为169 ml，平均WIT为40 min；经过平均16.4个月的随访后，未见复发。Gill等[28]报道了LPN治疗25例肾门部肿瘤(平均大小为3.7 cm)的结果，术中对22例进行了肾盂肾盏的修复。WIT为36.4 min，EBL为231 ml，手术时间为3.6 h。3例出现术中出血。蒲小勇等[29]报道对R.E.N.A.L.评分≥7的复杂性肾肿瘤在腹腔镜下完成肾部分切除术，经腹腔入路32例，经后腹腔入路30例，热缺血时间经腹腔(22.2±8.4)min，经后腹腔(23.4±8.9)min，中转开放4例(6.5%)。张东旭等[30]报道后腹腔镜下对R.E.N.A.L.评分7～9的中度复杂性肾肿瘤完成肾部分切除术，热缺血时间(17.3±4.6)min，平均出血(26.8±7.9)ml。Gill等[31]报道了22例孤立肾肾癌(瘤体平均大小为3.6 cm)患者施行LPN手术的结果：EBL为200 ml，WIT为29 min，手术时间为3.3 h，平均住院时间为2.8 d，其中有2例(9%)需转为开放性手术；术前和术后的血清肌酐分别为1.2和1.5 mg/dl，GFR分别为67.5和50 ml·min-1·1.73 m-2。LPN的肿瘤学结果与OPN相当，具有手术创伤小、恢复快的优势。有几项研究表明：相对于OPN，LPN具有住院时间短、总体恢复快、麻醉需求少、改进美容效果及更早恢复饮食的优点。但是，LPN的术中并发症发生率较高，热缺血时间较长，仍然是极富技术挑战性的外科手术。此外，LPN还伴有术中出血和尿瘘的发生率增加的缺点[32]。LPN的较长缺血时间，可能反映腹腔镜肾缝合术的难度。然而，随着手术技术的改善和技术的进步，可使并发症发生率的下降和预后改善，LPN的应用也势必更为广泛。

虽然LPN已得到广泛的认同，但是腹腔镜下缝合和人体工效学挑战仍限制其进一步地拓展应用。机器人辅助腹腔镜技术具有三维视野、放大的手术区域、灵巧的机械手、相对少的出血量、手震颤的过滤、减少外科医生疲劳、改善学习曲线等优点[33]。RLPN在肾功能改善、WIT、住院时间、RN转换比例等方面均优于LPN[34～39]。张旭等[33]带领的团队率先在国内开展了RLPN，其适应证已进一步拓展用于治疗巨大肿瘤、肾门型、肾内型和多发性肾癌等更为困难和更为复杂的肾肿瘤。在近期一项包含44例PADUA评分≥10患者的研究再次确认了RLPN治疗复杂性肾肿瘤的可行性[40]。研究结果显示，手术时间为120 min，EBL为150 ml，WIT为16 min，术后长期肾功能保持良好；出现术中并发症2例，1例为下腔静脉损伤，1例为肾床出血，均通过机器人辅助下缝合，不需中转开放；术后并发症10例，其中4例为高Clavien等级。Long等[38]回顾性比较了182例施行LPN和199例施行RLPN且R.E.N.A.L.评分≥7的肾肿瘤的治疗结果。作者的结论为RLPN的术后功能结局与LPN相当，但需要转变为RN手术的风险更低。而Eyraud等[41]则对294例非肾门型肾癌和70例肾门型肾癌开展了比较研究，结果表明肾门型肾癌在出血、主要并发症和术后早期肾功能下降等方面的风险并未增加，但肾门型肾癌的手术时间和WIT更长，EBL更多。Hillyer等[42]报道了5家医疗机构共26例(占2.9%)孤立肾肾癌的RLPN手术结局表明，RLPN治疗孤立肾肾癌可有效地保留肾功能，降低手术并发症，并确保其早期的肿瘤学安全性；WIT中位数为17 min，仅2例出现并发症；术后并发症的发生率为11.5%；术后随访6个月，未见肾功能出现明显改变。至于多发性肾肿瘤，Abreu等[43]对多发性肾肿瘤和单发性肾肿瘤各33例患者开展了施行RLPN的配对比较研究；结果表明两组患者的EBL和WIT均相当，但多发性肾肿瘤患者的手术时间和住院时间均更长。两组的并发症发生率分别为33%和21%，但出院时的肾功能相近。Autorino等[44]分析总结了RLPN法治疗65例肾内型肾癌的结果：平均手术时间为175 min，平均EBL为225 ml，平均WIT为21.7 min。病理学检查发现绝大多数为透明细胞肾癌，其中2例呈阳性手术切缘；但肾内型肾癌的瘤体常较小(2.6 cm)，R.E.N.A.L.评分较高(平均8.7分)。术中并发症、住院时间、阳性切缘率、术后肾功能改变等方面，与其他的复杂性肾肿瘤之间未见差异。叶华茂等[45]应用机器人辅助腹腔镜技术完成PADUA评分≥10分的37例肾脏肿瘤肾部分切除术，热缺血时间(26.7±9.9)min，平均出血50～1 000 ml，术后并发症发生率13.5%。

Wang等[46]对135例和81例分别施行LPN和RLPN的复杂性肾肿瘤患者开展了比较研究。结果表明，LPN的手术时间更长(149.6vs35.6 min)，EBL更大(220.8vs96.5 ml)；但RLPN 的直接费用更高。 两者在WIT、输血率、住院时间、手术并发症和术后6个月肾功能、3年生存率等方面均差异无统计学意义。在另一项较大型的研究中，Benway等[47]对118例和129例分别施行LPN和RLPN的肾肿瘤患者进行了疗效比较研究；结果表明施行RLPN的患者WIT明显缩短(19.7vs.28.4 min)，EBL明显下降(155vs.96 ml)，住院时长明显减短(2.4vs.2.7 d)。另一方面，虽然RLPN在缩短WIT、降低术中失血等方面优于LPN，但是也因仪器设备的使用而增加了住院费用。

4 PN技术的新进展

4.1 成像导航技术

腹腔镜手术的公认缺点为缺乏触觉反馈，尤其是RLPN，需依赖于术前成像和术中视觉线索来克服这一缺陷。采用螺旋CT扫描或磁共振血管造影三维重建，可清晰地辨别肿瘤与集合系统和肾血管系统的关系，从而引导肾内切除，达到最大限度保留肾实质并实现阴性切缘的目标[48]。此外，采用免疫组化或细胞遗传学可更好地预测肿瘤的生物侵袭性，有利于确定治疗的必要性。术中2D腹腔镜超声可实时准确地描绘肿瘤、正常实质、集合系统和血管的空间关系[49]。研究表明，LPN术中超声可缩短肾盂的切开时间并改变钳夹方法，但依然受到超声性能和图形解释的依赖性的局限。增强实时导航系统融合CT或MRI的术前3D成像的解剖图像与2D术中超声的实时信息，可同步观看实时超声图像与相应的断层图像切片[50]。预测型手术导航的原型系统目前尚处于开发探索阶段，可为PN术中提供安全、准确地肿瘤切除解剖轨迹导航。预测型外科导航系统类似于车辆的GPS系统，联合使用术前3D成像和术中超声，以便将手术器械尖端与手术目标(即肿瘤)相关联。目前已开发出一种色码型区域导航系统，并与目标距离相关联。手术目标在屏幕上呈红色，目标5 mm以内的周边呈黄色，目标5～10 mm呈绿色，距离目标10 mm以上边缘呈蓝色。这项技术尚处于起步阶段，但有可能应用于RLPN中。

4.2 瘤床的止血和集合系统的闭合

缝合是最有效的止血和防止尿瘘的手段，但既具挑战性，又较为耗时。采用Hem-o-lok钳夹或LAPRA-TY钳夹代替缝线结，可确保缝线高效、安全地紧密封闭[41,51～53]。同样使用带倒刺的缝合线在肾缝合术中的应用也日益普及。

使用止血药可将腹腔镜手术应用拓宽至日益复杂肿瘤的切除和重建术。由于对照品未标准化和采用多种止血剂止血的混杂作用，止血剂研究的结果往往难以相互比较。将纤维蛋白封闭剂应用于不流血的手术野，可快速地形成凝血块，诱发成纤维细胞迁移，从而形成防水的密封层[54, 55]。Gill等[56]的研究表明，Floseal(人凝血酶和牛明胶)可减少并发症和出血事件。此外，Floseal在使用后膨胀，可发挥机械填塞的作用。基于聚乙二醇的密封剂和基于白蛋白戊二醛密封剂进行共价聚合，可在PN中减少出血和尿瘘。在某些肿瘤中，单用白蛋白戊二醛粘合剂可成功施行“无缝合”PN，从而缩短缺血时间，提高肾脏实质组织的保留量[57]。

4.3 缩短MIT的技术

研究表明，缺血时间和丧失肾功能之间存在很强的相关性，从而提出珍惜每分钟缺血这一概念，并提出多种策略努力减少缺血对肾功能的影响，即尽可能缩短WIT和尽可能提高术后肾功能[58]。RLPN中，缩短WIT最大的影响因素包括正确的持针、正确的将针放置在肾皮质上、将缺损的肾组织靠拢及有效的缝合。术者的经验可以缩短手术时间及成型缝合时间，但是，有时即使经验丰富的术者要保持30 min的热缺血时间也是非常困难的，尤其对于复杂的肾肿瘤。俞鸿凯等[59]针对肾门部复杂性肾肿瘤实施肾门缺损裙边缝合时，采用进针方向是从肾窦肾盂及肾盏，肾静脉及其属支，肾动脉及其分支表面进针，从肾皮质表面出针，最大限度地减少肾窦重要解剖结构的损伤。Benway等[60]描述了一种滑动钳夹肾缝合技术，其中术者在机器人操作台将钳夹滑动到位，从而减少了手术中打结的要求，并摆脱了对术中助手经验的依赖。Gill等[61]采用早期不阻断技术(early unclamping technique)，将LPN的WIT时间从31.6 min降至14.4 min。San Francisco等[62]采用早期不阻断技术，在RLPN术中将WIT中位数降至16 min。Viprakasit等[63]描述了RLPN术中的选择性肾实质钳夹技术，即仅钳夹计划切入的肾实质区域。作者已于3例患者中成功运用该技术。Gill等[64]近期描述了一种零缺血PN的技术，其中麻醉师严密监测心血管功能和组织灌流参数。在切除肿瘤时，采用医学方法诱发低血压，在不钳夹肾门血管的条件下完成PN手术。作者报道，该技术已成功运用于12例LPN手术和3例RLPN手术中。

低温技术是缩短MIT的关键技术，可使热缺血转变为冷缺血，能延长肾门阻断时限，为复杂肾脏手术争取更多时间，同时尽可能地保护肾脏功能。临床中常采用的低温技术有逆行插管低温技术、冰屑低温技术、经肾动脉灌注低温技术等，其中保护效果以经肾动脉灌注更优，并在临床中应用取得良好的临床疗效[65]。

5 结论

总结国内外复杂性肾肿瘤治疗的研究进展，①国内外“指南”明确指出：腹腔镜肾部分切除术是治疗T1a期肾肿瘤的金标准；②基于肿瘤学结果和肾功能的改善，对于T1b肾肿瘤，PN已有取代肾根治性切除的趋势；③部分临床数据显示复杂性肾肿瘤PN与RN有相同的肿瘤学控制效果，且有更好的肾功能获益及较低的代谢和心血管相关疾病的发生率；④微创技术，特别是RLPN，为复杂性肾肿瘤PN提供了更多的可能性。但目前国内外既缺乏复杂性肾肿瘤根治性切除术和保留肾单位手术的肿瘤学、生活质量和生存率的系统的长期临床观察结果，又缺少普通腹腔镜技术和机器人辅助腹腔技术治疗复杂性肾肿瘤的肿瘤学、生活质量和生存率的系统临床比较研究。

[1]Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol, 2015,67(5):913-924.

[2]Siegel R, Naishadham D, Jemal A, et al. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin, 2013, 63(1):11-30.

[3]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京:人民卫生出版社,2014:184-185.

[4]Kim SP, Murad MH, Thompson RH, et al. Comparative effectiveness for survival and renal function of partial and radical nephrectomy for localized renal tumors: a systematic review and meta-analysis. J Urol, 2012, 188(1):51-57.

[5]Klein FA, Gash JR, Ward E, et al. Diagnosis and staging of renal cell carcinoma. In: Richie JR, D'Amico AV (eds.), Urologic Oncology. Philadelphia, Elsevier Sanders, 2005:173-194.

[6]Crépel M, Jeldres C, Perrotte P, et al. Nephron-sparing surgery is equally effective to radical nephrectomy for T1BN0M0 renal cell carcinoma: a population-based assessment. Urology, 2010,75(2):271-275.

[7]Simmons MN, Weight CJ, Gill IS. Laparoscopic radical versus partial nephrectomy for tumors >4 cm: intermediate- term oncologic and functional outcomes. Urology, 2009, 73(5):1077-1082.

[8]Medina-Polo J, Romero-Otero J, Rodríguez-Antolín A, et al. Can partial nephrectomy preserve renal function and modify survival in comparison with radical nephrectomy ? Scand J Urol Nephrol, 2011, 45(2):143-150.

[9]Weight CJ, Lieser G, Larson BT, et al. Partial nephrectomy is associated with improved overall survival compared to radical nephrectomy in patients with unanticipated benign renal tumours. Euro Urol, 2010,58(2):293-298.

[10]Weight CJ, Larson BT, Fergany AF, et al. Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized cT1b renal masses. J Urol, 2010,183(4):1317-1323.

[11]Tan HJ, Norton EC, Ye ZJ, et al. Long-term survival following partial versus radical nephrectomy among older patients with early-stage kidney cancer. JAMA, 2012,307(15):345-356.

[12]Singer EA, Bratslavsky G. Management of locally recurrent kidney cancer. Cur Urol Rep, 2010,11(1):15-21.

[13]Bensalah K, Pantuck AJ, Rioux-Leclercq N, et al. Positive surgical margin appears to have negligible impact on survival of renal cell carcinomas treated by nephron-sparing surgery. Eur Urol, 2010, 57(3):466-473.

[14]Bernhard JC, Pantuck AJ, Wallerand H, et al. Predictive factors for ipsilateral recurrence after nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma. Eur Urol, 2010,57(6):1080-1086.

[15]Russo P, Huang W. The medical and oncological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1 renal cortical tumors. Urol Clin North Amer, 2008,35(4):635-643.

[16]Huang WC, Levey AS, Serio AM, et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol, 2006,7(9):735-740.

[17]Huang WC, Elkin EB, Levey AS, et al. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors—is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes ? J Urol, 2009, 181(1):55-62.

[18]Klarenbach S, Moore RB, Chapman DW, et al. Adverse renal outcomes in subjects undergoing nephrectomy for renal tumors: a population-based analysis. Eur Urol, 2011,59(3): 333-339.

[19]Serni S, Vittori G, Frizzi J, et al. Simple enucleation for the treatment of highly complex renal tumors: Perioperative, functional and oncological results. EJSO, 2015,41(7):934-940.

[20]Wang H, Sun LA, Wang YW, et al. Mini-flank supra-12th rib incision for open partial nephrectomy for renal tumor with renal nephrometry score ≥10. An innovation of traditional open surgery. Medicine, 2015,94(13):1-6.[21]Lucas SM, Mellon MJ, Erntsberger L, et al. A comparison of robotic, laparoscopic and open partial nephrectomy. J Soc Laparoendo Surg, 2012,16(4):581-587.

[22]Campbell SC, Novick AC, Streem SB, et al. Complications of nephron sparing surgery for renal tumors. J Urol, 1994,151(5):1177-1180.

[23]张雪培, 任选义. 复杂性肾脏肿瘤开放手术保留肾单位的技术探讨. 现代泌尿外科杂志, 2015, 3(3):141-143.

[24]Turna B, Aron M, Gill IS. Expanding indications for laparoscopic partial nephrectomy. Urology, 2008,72(3):481-487.

[25]El-Ghazaly TH, Mason RJ, Rendon RA. Oncological outcomes of partial nephrectomy for tumours larger than 4 cm: A systematic review. Can Urol Assoc J, 2014,8(1-2):61-66.

[26]Bratslavsky G, Linehan WM. Long-term management of bilateral, multifocal, recurrent renal carcinoma. Nat Rev Urol, 2010, 7(5):267-275.

[27]Steinberg AP, Kilciler M, Abreu SC, et al. Laparoscopic nephron-sparing surgery for two or more ipsilateral renal tumors. Urology, 2004, 64(2):255-258.

[28]Gill IS, Colombo JR, Frank I, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors. J Urol, 2005,174(3):850-853.

[29]蒲小勇,徐战平,刘久敏,等.两种入路腹腔镜下肾部分切除术治疗R.E.N.A.L.评分≥7 的肾肿瘤的比较研究. J South Med Univ, 2014, 34(12):1818-1821.

[30]张东旭,滕竞飞,李勋钢,等.后腹腔镜下肾部分切除术在R.E.N.A.L.评分为中度复杂性肾癌中的应用.临床泌尿外科杂志,2012,27(10):737-740.

[31]Gill IS, Colombo JR, Moinzadeh A, et al. Laparoscopic partial nephrectomy in solitary kidney. J Urol, 2006,175(2): 454-458.

[32]Ramani AP, Desai MM, Steinberg AP, et al. Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases. J Urol, 2005,173(1):42-47.

[33]张旭,高江平,符伟军,等.机器人辅助腹腔镜在泌尿外科手术中的临床应用(附500例报告).微创泌尿外科杂志,2014,3(1):4-7.

[34]Gupta GN, Boris R, Chung P, et al. Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for tumors greater than 4 cm and high nephrometry score: feasibility, renal functional, and oncological outcomes with minimum 1 year follow-up. Urol Oncol, 2013,31(1):51-56.

[35]Shiroki R, Fukami N, Fukaya K, et al. Robot-assisted partial nephrectomy: Superiority over laparoscopic partial nephrectomy. Int J Urol, 2016,23(2):122-131.

[36] Jang HJ, Song W, Suh YS, et al. Comparison of perioperative outcomes of robotic versus laparoscopic partial nephrectomy for complex renal tumors (RENAL nephrometry score of 7 or higher). Korean J Urol, 2014,55(12):808-813.

[37]Ficarra V, Rossanese M, Gnech M, et al. Outcomes and limitations of laparoscopic and robotic partial nephrectomy. Curr Opin Urol, 2014,24(5):441-447.

[38]Long JA, Yakoubi R, Lee B, et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy for complex tumors: comparison of perioperative outcomes. Eur Urol, 2012, 61(6):1257-1262.

[39]Choi JE, You JH, Kim DK, et al. Comparison of perioperative outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol, 2015,67(5):891-901.

[40]Volpe A, Garrou D, Amparore D, et al. Perioperative and renal functional outcomes of elective robot-assisted partial nephrectomy (RAPN) for renal tumours with high surgical complexity. BJU Int, 2014,114(6):903-909.

[41]Eyraud R, Long JA, Snow-Lisy D, et al. Robot-assisted partial nephrectomy for hilar tumors: perioperative outcomes. Urology, 2013,81(6):1246-1251.

[42]Hillyer SP, Bhayani SB, Allaf ME, et al. Robotic partial nephrectomy for solitary kidney: a multi-institutional analysis. Urology, 2013,81(1):93-97.

[43]Abreu AL, Berger AK, Aron M, et al. Minimally invasive partial nephrectomy for single versus multiple renal tumors. J Urol, 2013,189(2):462-467.

[44]Autorino R, Khalifeh A, Laydner H, et al. Robot-assisted partial nephrectomy (RAPN) for completely endophytic renal masses: a single institution experience. BJU Int, 2014,113(5):762-768.

[45]叶华茂,王蓉,吴震杰,等.机器人辅助腹腔镜肾部分切除术治疗PADUA评分≥10分的肾脏肿瘤.第二军医大学学报,2014,35(7):800-803.

[46]Wang YB, Ma X, Huang QB, et al. Comparison of robot-assisted and laparoscopic partial nephrectomy for complex renal tumours with a RENAL nephrometry score ≥7: peri-operative and oncological outcomes. BJU Int, 2016,117(1):126-130.

[47]Benway BM, Bhayani SB, Rogers CG, et al. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative outcomes. J Urol, 2009,182(3):866-872.

[48]Ukimura O, Gill IS. Image-fusion, augmented reality, and predictive surgical navigation. Urol Clin North Am, 2009,36(2):115-123.

[49]Hyams ES, Perlmutter M, Stifelman MD. A prospective evaluation of the utility of laparoscopic Doppler technology during minimally invasive partial nephrectomy. Urology, 2011,77(3):617-620.

[50]Ukimura O. Image-guided surgery in minimally invasive urology. Cur Opin Urol, 2010, 20(2):136-140.

[51]尚吉文,张旭,马鑫,等.倒刺缝合在腹腔镜下肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤中的应用.中华泌尿外科杂志,2013,34(12):929-932.

[52]马鑫,李宏召,张旭,等.后腹腔镜肾部分切除术中免打结分层缝合法修补肾脏组织缺损的临床应用研究. 临床泌尿外科杂志,2012,27(2):81-83.

[53]瓦斯里江·瓦哈甫,李宏召,张旭,等.后腹腔镜肾部分切除术两种不同缝合方式的安全性和预后比较. 微创泌尿外科杂志,2012,1(1):59-63.

[54]Orvieto MA, Chien G, Laven B, et al. Eliminating knot tying during warm ischemia time for laparoscopic partial nephrectomy. J Urol, 2004,172(6 Pt 1):2292-2295.

[55]Pruthi RS, Chun J, Richman M. The use of a fibrin tissue sealant during laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int, 2004,93(6):813-817.

[56]Gill IS, Ramani AP, Spaliviero M, et al. Improved homeostasis during laparoscopic partial nephrectomy using gelatin matrix thrombin sealant. Urology, 2005,65(3):463-466.

[57]Hidas G, Kastin A, Mullerad M, et al. Sutureless nephron-sparing surgery: use of albumin glutaraldehyde tissue adhesive (BioGlue). Urology, 2006,67(4):697-700.

[58]Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol, 2010,58(3):340-345.

[59]俞鸿凯,马鑫,李宏召,等.一种新的肾门前后唇巨大肾门肿瘤的肾部分切除术外科技术及其局部解剖学原理(附18例报告). 微创泌尿外科杂志, 2015, 4(3):163-166.

[60]Benway BM, Wang AJ, Cabello JM, et al. Robotic partial nephrectomy with sliding-clip renorrhaphy: technique and outcomes. Eur Urol, 2009,55(3):592-599.

[61]Gill IS, Kamoi K, Aron M, et al. 800 Laparoscopic partial nephrectomies: a single surgeon series. J Urol, 2010,183(1):34-41.

[62]San Francisco IF, Sweeney MC, Wagner AA. Robot-assisted partial nephrectomy: early unclamping technique. J Endourol, 2011,25(2):305-308.

[63]Viprakasit DP, Altamar HO, Miller NL, et al. Selective renal parenchymal clamping in robotic partial nephrectomy: initial experience. Urology, 2010,76(3):750-753.

[64]Gill IS, Eisenberg MS, Aron M, et al. 'Zero ischemia' partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique. Eur Urol, 2011,59(1):128-34.

[65]刘新,马鑫,张旭.低温技术在腹腔镜肾部分切除术中的应用.微创泌尿外科杂志,2014,3(2):125-128.

Treatment of complex renal tumors with partial nephrectomy: current status and progress

Wang qiang1, 2Zhang Xu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Urology, Organ Transplant Institute of 309th Hospital of PLA)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

The incidence of renal cell carcinoma is gradually increased in China, and it has become a kind of tumors with the 10th cancer incidence in men at 2008. Complex renal tumors are defined as a kind of localized tumors with such clinical and biological characteristics as RENAL score ≥7, anatomic or functional solitary kidney, and without local or remote metastasis. Partial nephrectomy (PN) for the complex renal tumors is great challenges for the urology surgery. Recently, some important progresses have been made on the operational therapy of complex renal tumors, along with the developments on the surgery techniques, equipments, and ancillaries. RN surgeries such as open PN, laparoscopic PN, and robot-assisted PN, have gradually replaced radical nephrectomy, and have effectively improved the quality of life and overall survival of patients. In this paper, progress on the methods, safety, and effectiveness in the PN treatment of complex renal tumors was reviewed.

complex renal tumor; partial nephrectomy

国家高技术研究发展计划(863计划)(2014AA020607)

张旭，xzhang@foxmail.com

2016-05-04

R737.11

A

2095-5146(2016)05-314-07