超微通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的疗效及安全性评估(附26例报告)

朱建 李小鑫 鞠建 解吕中

1南通市中医院泌尿外科 226001 江苏南通



论 著

超微通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的疗效及安全性评估(附26例报告)

朱建1李小鑫1鞠建1解吕中1

1南通市中医院泌尿外科 226001 江苏南通

目的：探讨超微通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的疗效及安全性。方法：回顾性分析2015年7～12月期间采用超微通道经皮肾镜碎石术治疗26例上尿路结石患者的临床资料。结果：26例患者均顺利完成手术，无一例发生大出血、感染等重大并发症。平均手术时间(28.6±9.3)min，术前血红蛋白平均(128.3±15.6)g/L，术后血红蛋白平均(119.7±11.6)g/L，术后尿管留置1 d，术后平均住院(3.5±1.3)d。结论：超微通道经皮肾镜碎石术具有创伤小、出血风险小、术后无需留置肾造瘘管、恢复快、住院时间短等优点，值得广大基层医院推广。

超微通道经皮肾镜碎石术；上尿路结石；疗效；安全性

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位，我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，每年新发病例约为(150～200)/10万，其中约四分之一的患者需要住院治疗[1]。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)已成为直径>2 cm肾结石的首选方法，根据通道大小可分为标准通道经皮肾镜碎石术(SPCNL)和微通道经皮肾镜碎石术(MPCNL)。对于直径2 cm以下的上尿路结石的首选方法目前仍存在较大争议。2015年7～12月，我们采用超微通道经皮肾镜碎石术(Super-mini percutaneous nephrolithotomy, SMPCNL)对26例上尿路结石患者进行治疗，现对手术疗效及安全性进行评价， 报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共26例患者，其中男19例，女7例，年龄45～73岁。左肾结石13例，右肾结石11例，左右输尿管上段结石各1例，结石直径1.5～2.0 cm，均为单发结石。

1.2 手术方法

完善术前血常规、尿常规、KUB、IVP及CT等相关检查，评估患者结石位置、结石负荷及尿路感染情况，有结石感染者术前行抗感染治疗。所有患者均采用全身麻醉，截石位留置输尿管导管后采用俯卧位，垫高腰腹部。沿输尿管导管注入生理盐水制造人工肾积水，B超定位下在12肋下、肩胛下角线与腋后线范围内根据结石位置选择穿刺点，拔出针芯后见尿液流出证明穿刺成功，置入导丝后利用F8、F10及F12扩皮鞘依次扩张皮下通道，留置外鞘后置入F5.6超细肾镜。仔细检查各肾盏，找到结石后利用365 μm钬激光光纤击碎结石，利用外鞘副通道将碎石吸出，B超证实无明显结石残留后据情况留置双J管一根，拔除外鞘，不留置肾造瘘管，缝合穿刺点。

2 结果

26例患者均顺利完成手术，无一例发生大出血、感染等重大并发症。2例输尿管上段结石患者均先采用输尿管镜碎石术，术中发现结石滑入肾盏后改为SMPCNL手术。平均手术时间(28.6±9.3)min，术中由于冲水等原因无法准确记录出血量，故采用血红蛋白量变化评估出血情况，术前血红蛋白平均(128.3±15.6)g/L，术后血红蛋白评价(119.7±11.6)g/L，术后尿管留置1 d，术后平均住院(3.5±1.3)d。术后4周行膀胱镜下拔除双J管。术后行B超或KUB检查均未发现明显结石残留。

3 讨论

目前上尿路结石的外科处理方法主要有体外冲击波碎石、输尿管镜钬激光碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜切开取石及开放切开取石。随着医学科技的进步，PCNL手术已逐步成为上尿路结石的主要治疗手段，根据通道大小可分为SPCNL及MPCNL，一般F24～30为SPCNL，F20以下为MPCNL。传统的SPCNL由于穿刺通道达F24以上，导致其出血、肾皮质撕裂等发生率较高，而MPCNL由于穿刺通道相对较细，因而其并发症也相对较低，国内邱学德等[2]学者对675例接受MPCNL手术的患者进行回顾性分析，发现其术后主要并发症发生率为：出血17例(2.5%)、穿刺通道丢失11例(1.6%)、肾盂穿孔4例(0.4%)、肠道损伤1例(0.1%)、肾盂输尿管连接处狭窄2例(0.2%)、感染8例(1.2%)、脑血管意外1例(0.1%)。MPCNL由于较SPCNL创伤更小，目前已被广大泌尿外科医师所采用。

出血是PCNL手术最常面临的一大难题，也是阻碍PCNL手术在广大基层医院开展的重要因素，术中出血常见原因有：假性动脉瘤、动静脉瘘、肾皮质撕裂、肾血管损伤等。多数出血经局部压迫等保守治疗可治愈，少数出血严重者需终止手术行肾动脉栓塞治疗，甚至有极端者行栓塞治疗无效而需行肾切除方能解决出血问题。充分的术前准备、谨慎的术中操作是减少出血的关键。术前检查患者凝血功能，有凝血功能异常者需行相应治疗待凝血功能正常后方能行PCNL手术，术前使用阿司匹林等抗凝药物者需术前停用抗凝药2周左右并复查凝血功能，指标正常后方能手术。术中在B超等辅助设备下行精准穿刺能有效降低出血风险，避免盲目穿刺，穿刺点一般选择在12肋下、肩胛下角线与腋后线区域内，这一区域穿刺出血较少。穿刺过程中可采用旋转式前进，逐步扩大皮下通道，宁浅勿深，术中摆镜幅度不可过大，以免撕裂肾皮质引起大出血，术中若出血导致视野不清可选择终止手术行二期碎石治疗，切忌强行碎石导致严重出血等后果。一般来讲，术前充分的准备及术中谨小慎微的操作可有效避免大出血的发生，我们近期26例采用SMPCNL碎石，患者无一例发生大出血，这与术前的充分准备、术中的仔细操作及通道直径的缩小密不可分。

术后感染是PCNL手术的另一常见并发症，与标准通道相比，微通道虽然降低了出血的风险，但其手术时间相对延长，故感染的风险也相对增大[3]，在手术过程中，通道的建立及碎石操作均可引起细菌及毒素进入血循环而引起感染。国内学者涂忠等[4]回顾性分析209例接受MPCNL手术患者资料，发现5例患者术后出现感染性休克，其中女性和糖尿病患者是发生感染性休克的危险因素。术前常规行尿常规检查，必要时行尿培养，如有感染存在，需行抗感染治疗后方能手术，术中尽量缩短手术时间，保持通道畅通，避免灌注压力过大，术中留置输尿管导管或穿刺通道建立过程中发现脓尿，则建议终止手术，留置肾造瘘管，先行抗感染治疗，切忌强行碎石，以免感染性休克的发生。术后一旦怀疑或确定感染性休克的发生，需严格按照脓毒症进行抗感染治疗，避免多器官功能障碍综合征的发生。本资料26例接受SMPCNL手术患者，结石直径均不超过2 cm，平均手术时间(28.6±9.3)min，无一例患者发生术后感染。因此，术前患者的筛选、术中手术时间的掌控非常重要，建议结石直径不超过2 cm，以免手术时间延长增加感染风险。

结石清除率是评价一个手术方式有效性的重要指标，国外学者Akman等[5]研究认为输尿管软镜碎石术结石清除率为92.8%，经皮肾镜碎石术结石清除率为96.4%。国内学者张建军等[6]研究发现输尿管软镜碎石术对直径2 cm以下的肾结石清除率为82.1%，而经皮肾镜则为97%。由此可见，PCNL手术在结石清除率上优于输尿管软镜。邓程恩等[7]通过回顾性研究认为MPCNL手术时间及术中出血量均显著低于SPCNL，但SPCNL对于多发结石及鹿角形结石的清除率要明显高于MPCNL，可见MPCNL手术由于受到操作鞘内径的限制不适于多发结石及大结石的处理。我们目前所开展的SMPCNL手术在病例选择上具有严格的限制，目前优先选择结石直径小于2 cm，且最好为单发结石，这样在结石清除率上能获得满意的效果。

SMPCNL是目前国内刚刚兴起的技术革新，具有创伤小，出血风险小，术后无需留置肾造瘘管，恢复快，住院时间短等优点。但也具有一定的缺点，由于其操作鞘内径极细，不适于复杂结石及大结石的处理，目前建议选择直径2 cm以下的单发上尿路结石行SMPCNL手术。我们相信，随着医疗技术的进一步发展，SMPCNL的应用将进一步得到推广。

[1]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版). 北京:人民卫生出版社,2014:129.

[2]邱学德,李泽惠,李志鹏,等.微通道经皮肾镜取石手术并发症的治疗体会.现代泌尿外科杂志,2009,14(2):91-93.

[3]Zhong W, Zeng G, Wu W, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with multiple mini tracts in a single session in treating staghorn calculi. Urol Res, 2011,39(2):117-122.

[4]涂忠,刘昊,潘铁军.微通道经皮肾镜碎石术后感染性休克的危险因素分析.武汉大学学报(医学版),2013,34(4):581-584.

[5]Akman T, Binbay M, Ugurlu M, et al. Outcomes of retrograde intrarenal surgery compared with percutaneous nephrolithotomy in elderly patients with moderate-size kidney stones: a matched-pair analysis. J Endourol, 2012,26(6):625-629.

[6]张建军,金讯波,王滕滕.直径小于2cm肾结石的治疗:输尿管软镜或微通道经皮肾镜?泌尿外科杂志(电子版),2013,5(4):15-18.

[7]邓程恩,陈勇,潘文博,等.标准通道与微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效对比.海南医学院学报,2013,19(2):119-223.

Efficacy and safety of super mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract calculi:a report of 26 cases

Zhu Jian1Li Xiaoxin1Ju Jian1Xie Lyuzhong1

(1Department of Urology, Nantong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu 226001, China)

Xie lyuzhong, xielvzhong@126.com

Objective: To evaluate the efficacy and safety of super mini percutaneous nephrolithotomy (SMPCNL) in the treatment of upper urinary tract calculi treatment. Methods: The clinical data of 26 patients with upper urinary tract calculi treated by SMPCNL in our hospital from July 2015 to December were analyzed retrospectively. Results: SMPCNL was performed successfully on 26 patients. No heavy bleeding and bacterial infection occurred in any patient. The average operation time was (28.6±9.3) min, the average hemoglobin level before operation was (128.3±15.6) g/L, and decreased to (119.7±11.6) g/L after the operation. The urinary catheter was removed one day after the operation, and the mean postoperative hospital stay was (3.5±1.3) days. Conclusions: The clinical value of SMPCNL in the treatment of upper urinary tract calculi is significant, with advantages as small wound, less blood loss, no nephrostomy tube placement, rapid recovery and shorter hospital stay. It is recommended to practice in primary level hospitals.

super mini percutaneous nephrolithotomy; upper urinary tract calculi; efficacy; safety

解吕中，xielvzhong@126.com

2016-02-17

R691.4

A

2095-5146(2016)05-300-03