植入式静脉输液港在肿瘤患者中的应用

2016-03-16张玉婵

护理实践与研究 2016年3期

肖　琪　张玉婵　曹　炎

植入式静脉输液港在肿瘤患者中的应用

肖琪张玉婵曹炎

摘要目的：探讨植入式静脉输液港在肿瘤患者中的应用效果。方法：收集2013年5月～2014年10月于本院治疗的肿瘤患者218例为研究对象，随机分为试验组102例和对照组116例，试验组使用植入性静脉输液港,对照组使用外周经静脉穿刺中心静脉置管。比较两组患者的并发症情况、置管时间及生活活动能力(ADL)情况。结果：试验组患者并发症发生少于对验组(P<0.05)；试验组患者留置时间长于对照组(P<0.05)；两组患者置管前、置管6个月和置管12个月APL评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义(P<0.05)。结论：植入式静脉输液港在肿瘤患者中留置时间长、并发症少且对患者活动能力影响较小。

关键词植入式静脉输液港；并发症；肿瘤

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.040

Application of implanted venous port in cancer patients

XIAO Qi,ZHANG Yu-chan,CAO Yan(Heyuan Maternal and Child Health-care Hospital,Heyuan517000)

AbstractObjective:To explore the effect of implanted venous port in cancer patients.Methods:The 218 cases of cancer patients admitted to our hospital during May 2013 to October 2014 were collected as study objects,and they were randomly divided into the experimental group of 102 cases and the control group of 116 cases，the experimental group was treated with implanted venous port，while the control group was treated with peripherally inserted central catheter.Complication situations,indwelling time of tube and activity of daily living (ADL) of the two groups were compared. Results:Complications of patients in experimental group are less than that of the control group (P<0.05);indwelling time of tube for patients in experimental group was longer than that of the control group (P<0.05);score comparison among patients in the two group before placed tubes,six months after placed tubes and twelve months after placed tubes,between-groups,different time-points,interaction of between-groups and different time-points were statistically significant (P<0.05).Conclusion:Implanted venous port in cancer patients is of a longer indwelling time,fewer complications and less influence on patients′ activity.

Key wordsImplantable venous infusion port;Complication;Tumor

恶性肿瘤患者常常由于需要频繁大量输液及注射化疗药物，因此血管弹性容易变差，且由于化疗药物的血管毒性大，很容易引起静脉炎[1]，严重威胁患者的生活质量及生命安全。植入式静脉输液港(VPA)指的是将静脉输液装置长期留置在体内，通过使用无损伤针穿刺植入皮下静脉输液港来建立静脉输液通道，进行输注药物、补液、营养支持及输血等[2]。我院在超声引导下经颈内静脉途径装置静脉输液港，应用效果较好，现将结果报道如下。

作者单位：517000河源市广东省河源市妇幼保健院外科

肖琪：女，大专，主管护师

1临床资料

选取2013年5月～2014年10月我院进行治疗的肿瘤患者218例为研究对象，纳入标准：(1)从确诊至治疗均于本院进行，临床资料、诊断结果完整。(2)经病理生化检查确诊为肿瘤患者。(3)需进行化疗药物治疗者。(4)年龄18～80岁之间。(5)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)对化疗药物有禁忌者。(2)合并严重心、脑、肾疾病患者。(3)合并其他内分泌疾病患者。(4)出现严重的骨髓功能或肝肾功能异常患者。(5)存在恶病质或极度消瘦者。(6)有精神病史或存在精神异常神志不清者。(7)妊娠期或浦乳期患者。(8)有凝血功能异常者。(9)随访中失访患者，包括意外死亡、更换电话、转院治疗等。(10)自愿退出观察者。(11)随访期间发生其他严重疾病影响本次研究的患者。218例患者中男124例，女94例。年龄27～71岁，平均(42.82±11.37)岁。文化程度：初中及以下51例，高中或中专90例，大专及以上77例。疾病类型：食管癌37例，乳腺癌29例，肺癌34例，贲门、胃癌33例，直、结肠癌17例，妇科肿瘤19例，肝、胆管癌30例，其他19例。随机将患者分为试验组102例和对照组116例。两组患者在性别、年龄、文化程度及疾病类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1对照组置管方法[3-4]实施外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)进行输液，于置管前对患者进行PICC置管健康教育，告知患者及其家属PICC置管的目的、意义、方法、经费及置管中的注意事项、配合方法及置管后可能出现的并发症等，在取得患者的同意后，签署知情同意书。选用三向瓣膜式导管，由经专业PICC置管培训的护理人员进行操作。在置管前选择合适的穿刺血管，并测量置管长度及臂围。指导患者取平卧位，术肢外展90°，严格遵循无菌原则建立无菌区域，按照使用顺序将所需操作用物摆放在无菌区域内，在超声引导下，选择肘上4～10 cm之间，使用超声机引导按照以上程序进行：穿刺针见回血后-将导丝送入-局麻-扩皮-送血管鞘-送导丝送至测量刻度，然后将导丝拔出，修剪导丝并将连接器及输液接头安装好。生理盐水冲洗导管，用稀释的肝素液进行封管，向上“U”型夹将导管固定，加压包扎，拍摄X线以确定导管末端的位置。

2.2试验组置管方法[5-6]试验组实施VPA术前对患者及其家属进行VPA健康宣教，告知患者VPA手术的意义、方法、经费及置管中的注意事项、配合方法及置管后可能出现的并发症等，在取得患者的同意后，签署知情同意书。采用VPA机器穿刺套件，由外科医师在手术室进行，指导患者取仰卧位，头向后仰并转向对侧，必要时垫高肩部，在超声指导下对颈内静脉进行定位，确定穿刺点并于体表作好标记。常规消毒、麻醉，在超声引导下缓慢进针并对进针位置及深度进行动态监测。回抽有暗红色血液则说明穿刺成功，将导丝缓慢送入，超声确认导丝在颈内静脉，使用1%利多卡因进行局部麻醉，在据锁骨约一横指处切开皮肤及皮下脂肪，在切口下方制备带有部分脂肪组织约3 cm×3 cm的皮下囊袋。用纱布填塞止血以助输液港植入。于穿刺点外侧沿皮纹切开约1 cm，将皮下筋膜完全切开，沿着导丝将扩张器置入静脉，然后拔出扩张器内芯及导丝。缓慢将导管送入深静脉，其深度以不会引起患者心慌不适为宜。用注射器回抽见暗红色血液后用生理盐水进针冲管，用稀释的肝素液进行封管。在胸壁囊袋及颈外侧用皮下隧道针做一皮下通道，将外露的深静脉导管沿着皮下隧道穿出皮肤与输液港相连，将导管与输液港用导管锁进行固定，采用无损伤针穿刺输液港，见回血采用肝素盐水封管，用丝线对进步及囊袋切口进行缝合，用无菌纱布分别覆盖颈部及胸部切口。术后拍摄X线确定输液港及导管位置。

2.3观察指标

2.3.1并发症情况(1)导管阻塞。输液速度减慢(<40滴/min)或完全停止，回抽阻力较大或无法回抽到血液，冲管阻力大或无法冲管[7]。(2)导管渗漏。在输液过程中药物渗出到血管外周围组织，可导致周围组织红肿、疼痛。(3)导管尖端异位。置管后复查X线检查观察导管尖端是否处于上腔静脉与右心房的交界处[8]。(4)导管相关性血流感染。穿刺部位出现压痛、红肿或脓性分泌物，拔管时对导管尖端进行培养发现与血培养有相同的细菌感染[9]。(5)静脉炎。静脉局部疼痛、红肿、水肿或局部条索状，甚至出现硬结的炎性改变。

2.3.2留置时间分别记录两组患者的留管时间。

2.3.3生活活动能力表(ADL)于患者置管前及置管期间采用ADL对患者的活动能力及生活质量进行评价，该量表包括6项躯体生活自理量表及8项工具性日常生活能力量，共14项，分数为16～64分，分数<16分证明患者日常生活能力完全正常，≥16分则说明患者出现程度不等的功能下降。

2.4统计学处理应用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料比较采用t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

3结果

3.1两组患者并发症发生情况比较(表1)

表1　两组患者并发症发生情况比较(例)

注：试验组发生并发症3例，其中堵塞1例，尖端异位1例，静脉炎1例；对照组发生并发症37例，其中堵塞9例，渗漏6例，尖端异位8例，相关性血流感染6例，静脉炎8例

3.2两组患者置管时间比较(表2)

±s)

3.3两组患者置管前、置管6，12个月ADL比较(表3)

组别例数置管前置管6个月置管12个月试验组1026.25±1.495.32±1.295.26±1.88对照组1166.24±1.5110.34±1.6222.38±2.14

注：两组患者置管前、置管6，12个月APL评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

4讨论

静脉化疗药物注射是综合治疗恶性肿瘤的重要手段之一，为了控制癌细胞的扩散及发展，需要反复多次大剂量静脉冲击化疗[10]。而化疗药物刺激性大、浓度高，常会导致静脉炎及药物外渗性组织损伤，严重时还可造成周围皮肤坏死，严重威胁了患者的安全，可造成患者对化疗手段的恐惧、依从性下降从而拒绝接受治疗[11]。

为了减少患者反复穿刺的痛苦及传统钢针对皮肤的损伤，国内现主要应用PICC及VPA对临床上需要长期进行静脉输液、肿瘤化疗、反复采血、输血及肠内营养患者进行置管，两者均可将化疗药物直接输送至中心静脉，为肿瘤患者开辟了理想的静脉通道，提高了护理效率，减少了患者痛苦[12]。

PICC常选择外周静脉且在超声下进行，很直观，容易穿刺，而VPA选择的是颈静脉穿刺置管，虽然有超声定位，但离颈动脉距离近，易误伤颈动脉，因此操作难度较大，对于操作者的经验及手法要求更高[13]。比较两组患者的并发症情况发现试验组患者的并发症情况低于对照组(P<0.05)，PICC在穿刺及置管中，穿刺鞘和导管对经脉内膜及静脉瓣的摩擦刺激较大，易引发炎症反应[6]，且由于PICC导管的路径长且上臂的受压机会多，因此外露部分易被污染、牵扯，一旦患者出现咳嗽会使得血液反向流动，因此形成血栓，引起阻塞[14]。PICC在使用一段时间后由于自身疾病、导管维护剂纤维蛋白鞘等因素易造成导管渗漏[15]。

PICC在非治疗期间还需定时回医院更换敷贴及冲管，同时患者肘部有导管外露，只能擦浴或使用防水膜进行包裹，对患者的日常生活造成不便，对患者的活动能力也影响较大，因此很多患者对导管无法耐受，唯恐拉出或移位，因此常出现主动提出拔除导管的要求[9]。在本次研究中，试验组患者置管时间长于对照组(P<0.05)，且ADL评分，置管前、置管6个月和置管12个月组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义(P<0.05)，说明VPA不会影响患者的日常生活及自我形象，患者能够接受，护理维护简单，因此通常留管时间较长[11]。

综合来说，VPA置管难度较PICC大，但并发症发生率较低，且留管时间长，对患者的活动能力影响较小，在临床上值得推广。

参考文献

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