缺血性脑卒中继发血管性痴呆患者与头颅CT所示病变部位的相关性研究

代志远　卢祖能

430060　武汉大学人民医院神经内科[代志远(研究生)　卢祖能(通信作者]



缺血性脑卒中继发血管性痴呆患者与头颅CT所示病变部位的相关性研究

代志远卢祖能

430060武汉大学人民医院神经内科[代志远(研究生)卢祖能(通信作者]

【摘要】目的探讨缺血性脑卒中患者继发血管性痴呆(VaD)与头颅CT所示病变部位的相关性。方法纳入2014年5月1日～2015年5月1日收治的缺血性脑卒中患者为研究对象。收集患者入院后的CT检查表现，采用简易精神状态检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、Addenbrooke改良认知评估量表(ACE-R)评估患者脑卒中后3个月的认知功能；以患者是否继发VaD为因变量，脑组织病变部位为自变量，采用单因素和多因素logistic回归分析研究不同病变部位对于缺血性脑卒中患者继发认知功能障碍的相关性。结果经随访，最终纳入66例缺血性脑卒中患者，其中36例继发VaD，30例认知功能正常，2组基线资料无显著差异性(P>0.05)。单因素logistic回归分析显示，下丘脑、丘脑后部、左额/颞/枕以及多发病灶、脑白质病变、脑萎缩对缺血性脑卒中患者继发认知功能障碍产生影响(P<0.05)；多因素logistic回归分析显示，5项自变量进入回归模型，包括下丘脑、左额、左枕、多发病灶、脑白质病变(P<0.05)。结论下丘脑、左额、枕以及多发病灶和脑白质病变是缺血性脑卒中患者继发VaD的危险因素，临床上应及时予以干预。

【关键词】脑卒中血管性痴呆病变部位影响因素

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment, VCI)是当前临床最为常见的脑血管疾病之一，其概念涵盖血管源性认知损害从轻到重的完整病理进程。VCI包括非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆(vascular dementia, VaD)和混合性痴呆(mixed dementia)，但混合性痴呆实为病因-病理诊断[1]，当前临床以VaD最为常见。VaD起病较为迅速，病情呈波动性、阶梯性进展，人格改变不如阿尔茨海默病那般明显，以记忆障碍最为典型，并且表现为情绪易波动、非全面障碍型记忆损害，伴有明显的局灶性脑组织病变体征。因此，加强对本病的病理生理学认知、提升诊疗水平对于神经内科医生而言具有重要的临床意义。

曲艳吉等[2]通过循证医学手段调查了过去三十年我国VaD的流行病学资料，显示我国55岁以上人群中VaD的年均患病率、发病率、死亡率分别为0.8%、0.27/100人、14.6/100人，VaD严重危害国民健康、给社会带来沉重的负担[3]。大量临床研究证实，VaD可由血管性危险因素(缺血性、出血性)、脑血管病(脑静脉窦血栓、动静脉畸形)等疾病引起。缺血性脑卒中是导致VaD发病的常见因素，且起病更加隐匿、进展缓慢、呈进行性加重，因此在疾病初期常容易被忽视。当前对VaD的诊断已形成了较为统一的标准，并在临床工作中加入具有可操作性的量化指标，但VaD与缺血性脑卒中的组织病变部位是否存在相关性则不得而知[3-4]。因此，本研究旨在排除相关干预因素，探讨脑组织病变部位对于缺血性脑卒中患者继发VaD的相关性，从而为具有高危临床风险的患者早期识别并及时予以临床干预提供理论依据。

1对象与方法

1.1研究对象

1.1.1纳入标准

纳入湖北省丹江口市第一医院于2014年5月1日～2015年5月1日期收治的缺血性脑卒中患者为研究对象。缺血性脑卒中患者的诊断均依据中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组于2010年发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]纳入。

1.1.2排除标准

为避免混入易混因素，排除以下患者：(1)陈旧性脑卒中；(2)同时合并出血性脑卒中的患者；(3)精神病、心理异常或其他因素导致认知功能减退的患者；(4)合并有严重肝肾代谢异常所致精神异常患者；(5)常年酒精嗜好、长期服用影响精神状态药物的患者；(6)语言、视觉、听觉障碍导致不能配合正常检查的患者；(7)文化程度过低，不具备基本认知能力(文盲)的患者。

1.1.3剔除标准

纳入研究及后续随访过程中如出现以下情况，应将该患者剔除出研究队列：(1)住院资料及随访结果不全；(2)随访期间意外经受严重创伤、多发伤、复合伤；(3)随访期间再发脑卒中患者；(4)住院及随访期间病情出现急骤变化(如病情加重致死、突发意识障碍)；(5)入院后因诊疗流程与院方存在纠纷。

1.2方法

收集患者入院后的头颅CT影像学表现，并于必要时复查加以进一步明确脑组织的病变部位。登记一般情况、现病史、既往病史，行颈动脉彩超了解粥样硬化斑块情况。所有患者均进行为期3个月的随访，随访终点事件为患者继发/未继发VaD，随访方式为电话通知患者前来本院进行简易精神状态检查表(mini-mental state examination, MMSE)、蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment, MoCA)、Addenbrooke改良认知评估量表(Addenbrooke’ cognitive examination- revised, ACE-R)等检查以评估其认知功能。为尽可能提升VaD的诊断特异性和灵敏度，本研究设定确诊VaD需同时符合上述三种量表中至少两种。

1.2.1相关量表评测标准

MMSE、MoCA、ACE-R量表的监测与统计均由经过严格培训、操作熟练的临床医生进行，所有受试者在指导下依次完成[4]。(1)MMSE量表检测内容包括19项，分为记忆力、定向力、注意力及计算力、回忆和语言能力等5个分量表，回答正确记1分，回答错误或不知道记为0分，总分为0到30分，以得分<22分符合VaD诊断。由于MMSE量表评分因受试者文化程度不同而有所区分，为简化工作量，本研究已事先将低文盲患者排除；(2)MoCA量表检测内容包括注意力与集中力、执行功能、记忆力、计算力和定向力、语言、空间技能和抽象思维等，总分为30分，以得分<24分符合VaD诊断(注：教育背景偏低的患者其分值应酌情降低以矫正文化程度的偏倚)；(3)ACE-R量表由剑桥大学结合大量认知障碍患者临床资料，设计并修订而成。量表能评估 5个方面的认知, 分别是注意力或定向力(18分)、记忆力(26分)、语言流利性(14分)、语言(26分)及视觉空间(16分), 总分100分，以得分<70分符合VaD诊断。

1.2.2CT检查

使用Siemens Somatom Sensation 64层螺旋CT扫描仪完成影像学检查，以确定病灶位置和大小。并于初次行CT检查后72 h内再度复查CT以了解病灶位置及性质，观察病情是否发生动态性变化。

1.2.3统计学处理

2结果

2.1一般情况

经纳入、排除、剔除标准，纳入72例初次发作的缺血性脑卒中患者。经3个月随访，共6例患者失访(1例患者猝死、1例患者赴外院求医、4例患者擅自更换联络电话)，失访率为8.33%，说明本研究偏倚度可控。最终66例患者被纳入下阶段分析研究，依据随访缺血性脑卒中患者中有36例继发VaD，30例认知功能正常。2组患者的一般情况、个人史、既往史、颈动脉粥样斑块等基线资料比较未见显著差异(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2继发认知障碍影响因素的单因素Logistic回归分析

以患者是否继发VaD为因变量，分别以入院时头颅CT提示的病变部位如白质病变、脑萎缩等22个因素为自变量，进行单因素Logistic 回归分析(赋值情况见表2)，以强行进入法全部纳入变量显示，下丘脑、丘脑后部、左侧额/颞/枕叶、多发病灶、脑白质病变和脑萎缩对缺血性脑卒中患者继发VaD产生影响(表3)。

表1　2组患者基线资料的比较

表2　不同影像表现对缺血性脑卒中继发认知

2.3继发认知障碍影响因素的多因素Logistic回归分析

将因变量及上述具有显著差异的自变量代入多因素logistic回归分析模型，以条件法基于条件参数似然比检验值逐步剔除变量建立回归模型显示，下丘脑、左额叶、左枕叶、脑白质病变、多发病灶进入回归模型(表4)。

表3　缺血性脑卒中患者继发认知障碍影响

表4　缺血性脑卒中继发认知障碍影响因素

3讨论

当前我国已经步入人口老龄化社会，并逐步深入，老龄化程度将于2030年达到顶峰。现阶段社会正面临严峻挑战，因此高龄患者最为常见的认知功能障碍急需得到社会各界关注[6]。VaD严重影响生活质量，并给家庭和社会带来额外的经济精神负担[7]。当前对于各类痴呆的治疗方法均未得到显著进展，治疗效果也欠佳，因此对于缺血性脑卒中患者早期积极进行临床干预已然成为预防和延缓VaD病程进展最有效、也是最为经济的治疗策略[8]。虽然近年来陆续研究表明高血压病、糖尿病、颈动脉粥样硬化、低学历、吸烟史等客观存在的因素与VaD的病理进程密切相关[9]，但不同脑组织病变部位对于缺血性脑卒中患者继发VaD是否存在影响则不得而知[3,10]，这也是本研究的意义所在。

受此启发，本研究选择目前常用的筛查认知功能障碍的量表MMSE、MoCA、ACE-R量表进行不用预后转归的筛选以辨别因变量，从而进行logistic回归分析。这三种量表操作难易程度适中，目前被普遍应用于认知功能的临床评估，更有利于临床医生发现轻度认知障碍患者。通过以上方法，本研究发现位于下丘脑、左半球额叶、左半球枕叶的缺血性病变及伴有脑白质病变、多发病灶是初次发作的缺血性脑卒中患者继发VaD的危险因素。由于本研究属于横断面研究，本文可能与既往研究存在一定的分歧。此外，诊断标准选择的不同，对研究结果也可能产生偏倚；再者，研究对象的族群和地域因素也会对结果产生一定影响。有鉴于上述不足之处，今后将对相关研究因素的分析还应该进一步深入，使结果更加具有推广性。

综上所述，缺血性脑卒中患者病变部位为下丘脑、左半球额叶、左半球枕叶或伴有脑萎缩、多发病灶时极易继发VaD，对于该类脑卒中患者，临床医生应加以警惕，及时进行MMSE、MoCA、ACE-R等量表筛查，从而做到尽早发现、尽早干预，有效延缓该患者的病情进展，从而提高其生活质量，减轻患者家庭的经济、精神负担。

参考文献

[1]李焰生.血管性认知功能损害的专家共识[J].中华内科杂志,2007,46(12):1052-1055.

[2]曲艳吉,卓琳,王华丽,等.1980-2011年中国社区55岁及以上人群中血管性痴呆流行病学的Meta分析[J].中国卒中杂志,2013,7(7):533-543.

[3]Gustavsson AM,Stomrud E,Abul-Kasim K,et al.Cerebral microbleeds and white matter hyperintensities in cognitively healthy elderly: a Cross-Sectional cohort study evaluating the effect of arterial stiffness[J].Cerebrovasc Dis Extra,2015,5(2):41-51.

[4]李东风,冯强,刘翠萍.几种常用痴呆量表比较分析[J].临床医药实践,2011,20(6):450-451.

[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华医学信息导报,2010,25(14):16-19.

[6]Burdick KE,Ketter TA,Goldberg JF.Assessing cognitive function in bipolar disorder: challenges and recommendations for clinical trial design[J].Journal of Clinical Psychiatry,2015,76(3):E342-E350.

[7]李新,王纪佐.血管性认知功能减退和痴呆共识[J].中华神经科杂志,2012,45(2):115.

[8]Lee CN,Ko D,Suh YW,et al.Cognitive functions and stereopsis in patients with Parkinson's disease and Alzheimer's disease using 3-dimensional television: a case controlled trial[J].PLoS One,2015,10(3):e0123229.

[9]刘晶,金香兰,郑宏,等.缺血性脑卒中患者认知功能障碍的影响因素研究[J].中国全科医学,2015,12(12):1361-1365.

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.01.010

Research on association of vascular dementia with lesion site by neuroimaging in patients with ischemic strokeDaiZhiyuan,LuZuneng.DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】ObjectiveTo investigate the association of vascular dementia (VaD) with lesion site shown by neuroimaging in patients with ischemic stroke.MethodsThe consecutive patients with ischemic stroke during May 1, 2014 and May 1, 2015, were enrolled. Neuroimaging findings were registered after patient admission, and cognitive functions of 3 months after stroke were evaluated using mini-mental state examination (MMSE), Montreal cognitive assessment (MoCA) and Addenbrooke' cognitive examination- revised (ACE-R). Taking VaD as dependent variable, and lesion site on neuroimaging as independent variables, the effect of different lesion sites on secondary cognitive dysfunction in stroke patients was studied using univariate and multivariate logistic regression analysis.ResultsThere were a total of 36 patients with secondary VaD and 30 patients with normal cognitive function with follow-up, with no significant differences of baseline data between the two groups (P>0.05). Univariate logistic regression analysis showed that lesion sites on hypothalamus, metathalamus, left frontal, temporal and occipital lobe, multiple foci, white matter lesion and cerebral atrophy had effect on cognitive dysfunction secondary to ischemic stroke (P<0.05); multivariate logistic regression analysis showed that 5 independent variables entered into regression model, including lesion sites on hypothalamus, left frontal, occipital lobe and multiple foci and white matter lesion (P<0.05).ConclusionLesion sites on hypothalamus, left frontal, occipital lobe and multiple foci and white matter lesion are the risk factors of secondary VaD in patients with ischemic stroke, in which timely treatment should be given in clinical practice.

【Key words】Ischemic strokeVascular dementiaLesion siteInfluencing factor

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2016)01-0042-04

(2015-07-07收稿2015-08-11修回)