STAF及LADS评分筛查急性缺血性脑卒中患者合并心房颤动的临床研究

袁振华　关景霞　卢祖能

430060　武汉大学人民医院神经内科[袁振华　关景霞　卢祖能(通信作者)]



STAF及LADS评分筛查急性缺血性脑卒中患者合并心房颤动的临床研究

袁振华关景霞卢祖能

430060武汉大学人民医院神经内科[袁振华关景霞卢祖能(通信作者)]

【摘要】目的探讨STAF评分(score for the targeting of atrial fibrillation)及LADS评分(1eft atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, smoking)对急性缺血性脑卒中患者合并心房颤动(AF)的筛查价值。方法纳入2013年12月～2014年12月就诊于本科且临床诊断为急性缺血性脑卒中的患者，记录人口学信息、入院后首次美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)，以及普通和/或长程心电图、心脏彩超、头颈部血管评估等检查结果。分别对所有患者进行STAF及LADS评分，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，以确定STAF和LADS评分诊断AF的最佳截断点，计算出各自的灵敏度与特异度。结果共纳入331例患者，其中男211例，女120例，年龄31～92岁，平均年龄(64±3.5)岁。STAF评分诊断AF的ROC曲线下面积为0.940，以STAF评分≥5分作为最佳截断点，STAF评分的灵敏度与特异度分别为91.89%、87.16%。LADS评分诊断AF的ROC曲线下面积为0.844，以LADS评分≥4分作为最佳截断点，LADS评分的灵敏度与特异度分别为71.62%、87.16%。ROC曲线下面积STAF评分大于LADS评分，二者间有明显差异(P<0.005)。结论STAF评分及LADS评分对急性缺血性脑卒中患者是否合并AF具有较好的预测价值，且STAF较LADS评分准确性更高。

【关键词】STAF评分LADS评分急性缺血性脑卒中心房颤动

在中国缺血性脑卒中发病率高，危害性大，治疗手段却很有限。静脉溶栓在临床的应用曾使得广大神经科医生深受鼓舞。但是，对于因颅内大血管近端闭塞所致的缺血性脑卒中患者，静脉溶栓治疗效果不佳，而此类患者却占据所有前循环缺血性脑卒中患者的三分之一[1]。近来有关血管内治疗的研究弥补了这一不足。但终究难以突破时间窗窄这一瓶颈。因此，针对缺血性脑卒中的近远期二级预防，仍是临床实践中的重要内容。

心房颤动(atrial fibrillation, AF)作为缺血性脑卒中最为重要的独立危险因素之一，其所致的脑卒中风险是窦性心律患者的5倍[2-3]。缺血性脑卒中后AF的筛查十分重要，因为启动口服抗凝治疗可减少66.6%的复发风险[4-5]。而且，抗凝治疗较之抗血小板治疗，能够额外减少40%的复发风险[6]。但是，AF的临床表现形式多样，可分为阵发性、持续性、永久性，尤其是阵发性AF持续时间短，症状不典型，临床上难以捕捉。

对于原因不明确的缺血性脑卒中患者， 是否合并AF的风险评估， 2009年Suissa等[7]提出了STAF(score for the targeting of atrial fibrillation)评分方法； 2010年Malik等[8]提出了LADS(1eft atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, smoking)评分方法。 随后， Horstmann等[9]、 刘小艳等[10]分别对STAF评分进行了临床验证， 但其研究结果存在较大差异； 另外， LADS评分是否适用于中国人群尚未见报道。 本研究旨在初步验证STAF及LADS评分， 对缺血性脑卒中患者合并AF的筛查价值， 并进行二者间准确性的比较。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究为单中心、回顾性研究。收集2013年12月~2014年12月期间，于武汉大学人民医院神经内科住院诊治的急性缺血性脑卒中患者。纳入标准：(1)首次发病；(2)发病在5天以内；(3)符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的诊断标准[11]，且经颅脑CT和/或MRI检查证实存在此次发病的责任病灶。排除标准：(1)既往有脑梗死病史；(2)既往有脑出血病史；(3)心电图、心脏彩超、头颈部血管评估等辅助检查不齐全。

1.2STAF评分和LADS评分

记录患者入院后人口学信息、首次美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分、发病前1年吸烟史以及心脏彩超、普通和/或长程心电图、头颈部CTA(Computed Tomographic Angiography)、经颅多普勒超声(Transcranial Doppler, TCD)、颅脑MRI(Magnetic Resonance Image) 等信息。根据急性脑卒中Org 10172治疗研究(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, TOAST)分型[12]，对入组的所有患者进行缺血性脑卒中病因分类。然后，分别对所有患者进行STAF评分(表1)以及LADS评分(表2)，以患者心电图检查提示AF或既往有AF病史为标准，绘制受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线确定STAF及LADS评分诊断AF的最佳截断点，分析各自诊断价值，并进行二者间准确性的比较。

表1　STAF评分[4]

注：*血管病因“否”的定义：TOAST分型中无近段血管狭窄≥50%的证据，无临床-影像学腔隙性梗死(小血管病变)的证据，无症状性血管夹层的证据

1.3统计学处理

采用SPSS 20.0软件。采用ROC曲线确定STAF及LADS评分诊断AF的最佳截断点，并计算此时的灵敏度与特异度。同时应用Z检验对两种评分进行ROC曲线下面积的比较(准确性比较)。

表2　LADS评分[5]

注：LADS评分是对953例缺血性脑卒中和TIA患者分析后，提出以左心房直径、年龄、卒中/TIA、吸烟为参数筛查AF的评分

2结果

2.1一般情况

共纳入331例患者(表3)，男性211例，女性120例，年龄31～92岁，平均64±3.5岁。完成常规心电图检查331例(100%)，长程心电图(Holter)198例(59.8%)，颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查325例(98.2%)，TCD检查315例(95.2%)，头颈部CTA检查105例(31.7%)，经胸超声心动图331例(100%)，经食道超声心动图10例(3.0%)。

表3　患者临床基本情况(n=31)

2.2TOAST病因分型

大动脉粥样硬化性114例(34.45%)，心源性栓塞71例(21.45%)，小血管闭塞型73例(21.45%)，其他明确病因所致脑梗死19例(5.74%)，原因不确定的脑梗死54例(16.31%)。

2.3STAF及LADS评分

2.3.1预测房颤见表4～5

2.3.2ROC分析

STAF评分诊断AF的ROC曲线下面积为0.940，其最佳截断点为4.5，即STAF≥4.5分者为

表4　STAF分级评分预测AF的例数

注：STAF评分≥ 5的缺血性脑卒中患者共101例，其中68例有AF，33例无AF；STAF评分< 5的缺血性脑卒中患者共230例，其中6例有AF，224例无AF

表5　LADS分级评分预测AF的例数

注：LADS评分≥ 4的缺血性脑卒中患者共86例，其中53例有AF，33例无AF；LADS评分< 4的缺血性脑卒中患者共245例，其中21例有AF，224例无AF

AF患者；LADS评分诊断AF的ROC曲线下面积为0.844，其最佳截断点为3.5，即LADS≥3.5分者为AF患者(图1)。

图1 STAF评分及LADS评分诊断AF的ROC曲线

STAF评分、LADS评分各截断点的灵敏度及特异度见表6。

表6　STAF及LADS评分各截断点的灵敏度及特异度

2.4STAF评分与LADS评分准确性的比较

STAF评分ROC曲线下面积(0.940)大于LADS评分ROC曲线下面积(0.844)，经Z检验，具有明显差异(P<0.005)。

3讨论

缺血性脑卒中是常见病、多发病，其防治是神经内科临床实践中的重点。2010年INTERSTROKE研究显示，10大危险因素解释了90%的缺血性脑卒中，若能够控制好这些危险因素，缺血性脑卒中的发病率将会显著降低[13]。然而缺血性脑卒中的危险因素繁多，病因复杂，如何做到有针对性的预防是我们工作中的难点。

国外TOAST分型中，心源性栓塞占据20%[14-15]，而中国国家卒中登记(Chinese National Stroke Registry)研究的结果显示[16]，在中国住院的缺血性脑卒中患者仅有不到7%被诊断为心源性脑卒中。如此大的差异不能仅仅归于人种的差异，这其中与阵发性AF的漏诊以及对其关注不足密切相关。本研究结果显示,心源性栓塞71例(21.5%)，与国外研究结果基本一致。这可能得益于近年来对心源性栓塞认识程度的提升。

近年来，隐源性脑卒中已成为国内外研究的热点。多项研究提示，阵发性AF可能与隐源性脑卒中密切相关。Gladstone等[17]将572例隐源性脑卒中患者随机分为2组，实验组患者进行为期90天的无创心电监测，对照组常规进行24小时长程心电监测，结果显示实验组新发现持续30 s以上的AF患者占据16.2%，明显高于对照组的3.2%。Daniel等[18]对156例隐源性脑卒中患者进行长期移动远程心电监测，其中阵发性AF的发现率随着监测时间的延长而明显提升：48 h(3.9%)、7 d(9.2%)、14 d(15.1%)、21 d(19.5%)。 Luciano等[19]对多项研究进行系统性综述发现，缺血性脑卒中患者的AF发现率分别为7.7%(第1期)、5.1% (第2期)、10.7%(第3期)、16.9%(第4期)，且总体发现率为23.7%。2014年美国AHA/ASA发布的缺血性脑卒中及TIA二级预防指南[20]建议：对于发生过急性缺血性脑卒中或TIA，没有其他明显病因的患者，为明确是否存在房颤，在发病6个月之内进行长时间(大约30 d)心电监测是合理的。然而，对所有原因不明的缺血性脑卒中患者均进行长期的心电监测在临床实践中难以实施且收效甚微。

2009年Suissa等单中心、回顾性分析了456例缺血性脑卒中患者的相关资料，提出了评估急性缺血性脑卒中患者合并AF风险的新方法(STAF评分)，以STAF评分≥5诊断AF，其特异度及灵敏度分别为89%及88%[8]。2010年Shaneela Malik等单中心、回顾分析了953例缺血性脑卒中患者的相关资料，提出了另外一种有别于STAF评分的新方法(LADS评分)，以LADS评分≥4诊断AF,其灵敏度及特异度分别为85%及53%[9]。STAF及LADS评分的提出者们认为，STAF≥5分、LADS≥4分的缺血性脑卒中患者应该高度怀疑合并AF，可供广大临床工作者选用。

本研究通过绘制ROC曲线发现，STAF及LADS评分各自的最佳截断点分别为4.5和3.5，由于实际评分只能是整数，故STAF及LADS评分的最佳截断点分别取5和4。本研究所得出的最佳截断点与评分提出者的研究结果一致。以最佳截断点所得出的两评分的灵敏度与特异度分别为91.89%、87.16%；71.62%、87.16%。前者结果与国外研究基本一致，后者与国外研究差异较大。关于两评分之间准确性的比较，STAF评分较LADS准确性更好，即STAF评分对缺血性脑卒中是否合并AF诊断价值更高。单纯从二者的统计学分析结果来看，STAF评分在预测AF方面准确性更高,更有优势。但全面评估二者，发现二者各有优缺点，在临床实践中应给予同等重视。仔细研读两种评分的各个项目并就具体患者亲自实践，发现二者操作的难易程度有很大差别。LADS评分项目相对简单，仅需通过询问病史及心脏超声检查即可获得，而STAF评分需要通过临床查体(NIHSS评分)、繁多的辅助检查以及专业的脑血管病知识才可获得。由此可见，STAF评分相比于LADS评分对神经内科医生有着更高的专业要求，LADS评分相比于STAF评分操作简易、稳定性高，适于全国各级医院推广使用。

本研究是单中心、回顾性研究，同时简陋的研究条件、宽泛的入选人群在一定程度上影响了结果的准确性及可靠性。主要表现在，样本量较少，且并非所有患者均行头颈部CTA及24 h长程心电图检查；回顾性研究，缺乏对患者的进一步跟踪随访。本研究将继续努力，拟行多中心、前瞻性研究，以期对STAF评分及LADS评分作进一步评价，以便能够得到更为准确的结果。通过认真分析两评分的研究过程发现，作者们采用几乎相同的统计学方法提出了两个差别较大的评分项目，故期待中国的研究者们通过国人的数据库提出准确性更高、更适于中国人群的新方法。

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(2015-10-21收稿2015-11-23修回)

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.01.006

STAF and LADS score for screening atrial fibrillation in patients with acute ischemic stroke: a clinical researchYuanZhenhua,GuanJingxia,LuZuneng.DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】ObjectiveTo study the value of STAF (score for the targeting of atrial fibrillation) and LADS (1eft atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, smoking) for screening atrial fibrillation (AF) in patients with acute ischemic stroke in China.Methods331 consecutive patients with acute ischemic stroke referred to our department between Dec, 2013 and Dec, 2014 were enrolled, and the demographic information, the first-time National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score after permission and the results of the vascular assessment of head and neck were collected. Every patient was evaluated by STAF score and LADS score respectively. Then according to the results, the receiver operator characteristic (ROC) curve to ascertain the optimal cutoff to screen AF was drew. At last, the sensitivity and specificity of STAF score and LADS score was calculated respectively, and the comparison of diagnostic accuracy between them was made.ResultsA total of 331 patients were collected, there were 211 males and 120 females, the age ranged from 31 years to 92 years, averaged (64±3.5) years. The area under the ROC curve of STAF score to screen AF was 0.940. The sensitivity and specificity of the STAF score were 91.89% and 87.16% respectively when the optimal cutoff was 5. The area under the ROC curve of LADS score to screen AF was 0.844.The sensitivity and specificity of the STAF score were 71.62% and 87.16% respectively when the optimal cutoff was 4. The area under the ROC curve of STAF is larger than LADS and they had significant difference (P<0.005).ConclusionSTAF score and LADS score are both suitable for Chinese population, they had a good screening value for atrial fibrillation in patients with acute ischemic stroke. Meanwhile, STAF score is better than LADS score in accuracy.

【Key words】STAF scoreLADS scoreAcute ischemic strokeAtrial fibrillation

【中图分类号】R749.1

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2016)01-0021-05

基金项目：湖北省卫计委重点项目(WJ2015MA007)；武汉市科技局2015年应用基础研究计划项目(2015060101010047)；国家自然科学基金资助项目(项目批准号为81301010)