腰大池持续外引流术与腰椎穿刺释放脑脊液治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床对比研究
2016-03-15周正山,高伟,谭宪军等
腰大池持续外引流术与腰椎穿刺释放脑脊液治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床对比研究
周正山1, 高伟2, 谭宪军1, 桑昭熙1, 袁野1, 贾军生1
(1. 山东省茌平县人民医院 神经外科; 山东 茌平, 252000;
2. 山东省茌平县第二人民医院 外科, 山东 茌平, 252000)
关键词:创伤性蛛网膜下腔出血; 腰大池持续外引流; 腰椎穿刺; 脑脊液; 预后
创伤性蛛网膜下腔出血是颅脑损伤的常见类型，由颅脑外伤后脑皮质细小血管破裂，血液流入蛛网膜下腔导致，该疾病可引起脑血管痉挛，脑组织缺血缺氧[1-2]。因此，及时清除蛛网膜下腔积血对减少并发症，改善预后具有重要意义。腰大池持续引流术是利用腰椎穿刺技术在腰大池内置入细管，实现脑脊液引流，在神经外科领域具有较大的应用价值[3-4]。本研究对比了腰大池持续引流与腰椎穿刺(腰穿)释放脑脊液治疗创伤性蛛网膜下腔出血的疗效与安全性，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月-2015年1月收治的颅脑外伤后发生蛛网膜下腔出血的患者92例，纳入标准: ① 有明确的颅脑外伤史; ② 经CT、MRI等影像学检查确诊为蛛网膜下腔出血[4]; ③ 伤后12 h内入院; ④ 8 h后CT复查示颅内血肿无增大，中线移位<5 mm; ⑤ 6分<格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分<15分。排除开放性颅脑损伤、自发性蛛网膜下腔出血及有腰穿禁忌证的患者。随机分为腰大池引流组和腰穿组，各46例，其中腰大池引流组男26例，女20例；年龄17～68岁，平均(46.52±3.17)岁；GCS评分(9.54±1.07)分；腰穿组男29例，女17例；16～70岁，平均(45.98±3.34)岁；GCS评分(9.26±1.28)分。2组性别、年龄及GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1.2方法
2组均给予止血、防止脑血管痉挛、抗感染、抑酸、营养神经等常规治疗，根据颅内压情况酌情给予小剂量脱水剂降低颅内压。
腰穿组在常规治疗基础上行腰穿，1次/d, 缓慢释放血性脑脊液10～25 mL, 每次穿刺均记录压力数据，待压力>300 mmH2O时终止操作。腰大池引流组在穿刺前对颅内压增高患者给予20%甘露醇, 1 h内快速滴注完。患者取侧卧位，选L3～4间隙为穿刺点，根据患者年龄及体型调整引流管置入深度，连接三通管和无菌引流袋，三通管连接颅内压监护仪。固定引流管后，调节引流速度，每日引流量<200 mL。持续引流12 d拔管，若引流12 d后脑脊液中红细胞及蛋白含量等指标仍未达标，也应终止引流，避免发生颅内感染。
1.3观察指标
观察2组临床症状持续时间、脑脊液压力恢复正常时间、脑脊液廓清时间及每日引流量的差异，并记录并发症。2组均随访3个月以上，比较3个月时痴呆严重程度及预后情况。
1.4评价标准
痴呆严重程度采用临床痴呆量表(CDR)进行评价，包括记忆力、定向力、社会事务、个人料理、判断力+解决问题能力及家庭+爱好6个项目，每个项目分为正常(0分)、可疑(0.5分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)5个等级。预后采用格拉斯哥预后量表(GOS)进行评价，分为良好、轻度残疾、重度残疾、植物状态和死亡5个等级，其中良好和轻度残疾分判为预后良好，其余3个等级判为预后不良。
2结果
2.12组病情恢复情况比较
腰大池引流组症状持续时间、脑脊液压力恢复正常时间及脑脊液廓清时间均短于腰穿组，每日引流量大于腰穿组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
表1 2组病情恢复情况比较±s)
与腰穿组比较, **P<0.01。
2.22组并发症比较
腰大池引流组发生脑积水1例(2.17%), 脑血管痉挛3例(6.52%), 脑梗死2例(4.35%); 腰穿组发生脑积水8例(17.39%), 脑血管痉挛10例(21.74%), 脑梗死8例(17.39%)。腰大池引流组各并发症发生率均低于腰穿组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.32组随访情况比较
随访3个月后，腰大池引流组CDR评分为(0.53±0.17)分，腰穿组CDR评分为(0.94±0.28)分，差异有统计学意义(P<0.05)。腰大池引流组GOS评分良好20例，轻度残疾22例，重度残疾3例，植物状态1例，死亡0例，预后良好率91.30%(42/46)。腰穿组GOS评分良好17例，轻度残疾18例，重度残疾7例，植物状态2例，死亡2例，预后良好率76.09%(35/46)。腰大池引流组预后良好率高于腰穿组(P<0.05)。
3讨论
随着CT等检查手段的广泛应用，创伤性蛛网膜下腔出血在颅脑损伤患者中的发生率呈现升高趋势[6-7], 具有病情发展迅速、出血量大、致残及致死率高等特点。血性脑脊液的机械刺激会导致患者剧烈头痛，随着血管活性物质的大量释放，脑组织缺血缺氧，脑脊液循环不畅，极易并发脑积水、脑血管痉挛及脑梗死等并发症[8-10], 并可能导致患者认知功能受损[11]。因此，及时清除积血对控制病情，防治并发症至关重要。
创伤性蛛网膜下腔出血的治疗，既往多在常规药物治疗的基础上施行反复腰穿释放血性脑脊液，但这一方法存在较多弊端，如每次释放的脑脊液量难以精确控制；反复操作，患者痛苦很大，且容易造成颅内感染。本研究结果表明，腰大池引流组每日引流量明显大于腰穿组，病情恢复速度快于腰穿组，随访3个月的预后情况也优于腰穿组。
参考文献
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基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523927)
收稿日期:2015-10-09
中图分类号:R 743.35
文献标志码:A
文章编号:1672-2353(2016)01-096-02
DOI:10.7619/jcmp.201601032
