经乳晕腔镜手术在甲状腺良性肿瘤中的应用

王朝晖, 全昌银

(三峡大学人民医院 普外科, 湖北 宜昌, 443000)



经乳晕腔镜手术在甲状腺良性肿瘤中的应用

王朝晖, 全昌银

(三峡大学人民医院 普外科, 湖北 宜昌, 443000)

摘要:目的探讨经乳晕入路腔镜手术在甲状腺肿瘤患者中的临床疗效及安全性。方法选择92例甲状腺良性肿瘤患者行经乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗为腔镜组，另选取同期80例行开放甲状腺切除术的患者进为开放组。对比2组的手术时间、切口长度、术后住院时间、术后引流量、疼痛持续时间以及美容效果。结果2组患者的切口长度、术后住院时间、术后引流量之间均有统计学差异(P<0.05, P<0.01); 但2组手术时间、术中出血量、疼痛持续时间以及术后并发症发生率无显著差异(P>0.05)。数字分级法评价美容效果，腔镜组(8.5±1.5)分，显著优于开放组的(7.1±2.1)分 (P<0.05)。结论与开放甲状腺手术相比，经乳晕入路腔镜手术是一种安全可靠的手术方式，具有切口长度小、住院时间短、术后恢复快，并发症无明显增加、且美容效果好等优点。

关键词:甲状腺良性肿瘤; 甲状腺切除术; 腔镜; 美容效果

甲状腺是重要的内分泌器官，甲状腺疾病是临床常见病和多发病，其病种多为良性。甲状腺良性肿瘤好发于20～40岁青壮年，女性发病率多于男性[1]，应尽早进行手术切除[2]。传统治疗方法是经颈前切口入路手术切除，效果确切，但是手术切口较大，术后会遗留6～10 cm疤痕影响术后美观，因此患者满意度不高[3-4]。而腔镜下甲状腺切除术因其确切的治疗方式和良好的美容效果，在临床上逐渐被患者所接受。本研究对比了经乳晕入路腔镜甲状腺切除术和开放甲状腺切除术临床疗效和安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月-2014年12月三峡大学人民医院收治的92例行经乳晕入路腔镜甲状腺切除术(腔镜组)和同期80例行开放甲状腺切除术(开放组)的患者。纳入标准：① 病理证实均为良性病变; ② 均为首次行甲状腺手术; ③ 术前甲状腺功能正常; ④ 肿块≤4.5 cm; ⑤ 无甲状腺癌病家族史和放射治疗史。排除标准: ① 术中、术后病理为恶性病变或术中为良性术后病理证实为恶性; ② 中转开放手术。腔镜组男9例，女83例；年龄20～63岁，平均(45.3±10.8)岁。开放组男10例，女70例；年龄18～61岁，平均(44.5±10.3)岁。2组患者年龄、性别、肿块大小和数量、病理类型等比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

2组均气管内插管全身麻醉。 开放组行开放甲状腺手术：患者取仰卧位，颈肩略垫高，显露颈部，常规消毒铺巾。沿皮纹行领式切口6～8 cm, 逐层进入，达外科被膜，切开假被膜，使用电刀游离两层被膜。充分暴露甲状腺腺体组织，超声刀行甲状腺部分切除或次全切除术。腔镜组行经乳晕入路腔镜甲状腺切除术。患者采取仰卧位，头高脚低两腿分开。术者站在患者两腿之间，助手站在患者两侧。在胸骨前两乳晕连线中点做2 cm横切口，切口达深筋膜浅层(A孔)，然后再在左右乳晕内上缘各做一个0.5 cm 的切口(B孔、C孔)。分别经三孔用特制针在拟做Tocar隧道皮下注射0.2%的肾上腺素盐水溶液，用分离棒潜行分离胸前皮下间隙，放置10 mm Trocar和30°镜头(观察孔)，注入CO2气体，维持压力为6～8 mmHg。于左右乳晕内上缘分别做5 mm弧形切口，置入5 mm Trocar，放入超声刀和分离钳，分离筋膜浅层建立操作空间。用超声刀切开颈白线，显露甲状腺体。行腺瘤切除术时，确定肿物位置后，超声刀直接切除肿物及周围部分腺体。行甲状腺大部分切除术时，超声刀离断甲状腺峡部，切断Berry氏韧带，游离甲状腺下极，用分离钳拉开甲状腺下极脂肪，超声刀凝固切断下极血管，注意保护喉返神经区域。经操作孔留置引流管1条，排出CO2, 外接高负压吸引瓶，皮内缝合切口，加压包扎。

1.3观察指标

记录和观察2组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、术后住院时间、术后引流量、术后并发症发生情况以及美容效果。美容效果以患者对疤痕外观的满意度评分评判：采用数字分级法, 0～10分代表患者的满意度, 0分表示非常不满意, 10分表示非常满意。得分越高说明术后美容效果越好。

1.4统计学方法

2结果

2.12组患者术中情况比较

2组患者均顺利完成手术。所有病例术中冰冻病例切片均被证实为良性。腔镜组的术中出血量少于开放组，而手术时间稍长于开放组，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。但切口长度明显小于开放组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　2组患者术中情况比较比±s)

与开放组比较, **P<0.01。

2.22组患者术后情况比较

腔镜组术后住院时间比开放组短，差异具有统计学意义(P<0.01)。2组的疼痛持续时间比较无统计学差异(P>0.05)。但腔镜组术后引流多于开放组(P<0.01)。见表2。

表2　2组患者术后情况比较±s)

与开放组比较, **P<0.01。

2.32组患者并发症发生率及美容效果比较

腔镜组术后皮下积液发生6例，喉返神经损伤2例，并发症发生率为8.7%(8/92), 开放组术后切口感染3例，喉返神经损伤7例，并发症发生率为12.5%(10/80), 2组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。开放组术后满意度得分为(7.1±2.1)分，腔镜组满意度为(8.5±1.5)分，2组比较差异具有统计学意义(P<0.01), 说明腔镜组的美容效果显著优于开放组。

3讨论

开放甲状腺手术的安全性、有效性以及费用低已得到认可，但需经颈部切口进行操作，而且切口较大，术后易留下疤痕影响美观，会给患者带来心理负担[5]。因此，大多女性患者难以接受。近年来，随着内镜技术的日臻完善以及手术器械的不断改进，腔镜手术已逐渐在甲状腺肿瘤中应用起来[6]。目前普遍认为，经乳晕腔镜甲状腺手术切口小，术后疼痛时间缩短，并且在一定程度上缩短了住院时间，恢复快，术后不留疤痕，美容效果好[7-11]。因此，备受医生和患者青睐。

经乳晕腔镜甲状腺手术是一种专业性较强的腔镜手术，对术者的医学解剖知识、内镜下操作技术、技巧以及经验均有很高的要求[12]。本研究作者深有体会：首先，良好的手术操作空间的建立是确保手术顺利进行的必要前提；其次是要熟练使用超声刀，皮下分离要确保分离层次正确，术中应注意保护喉返神经，防止损伤甲状旁腺和神经。另外，术前详细检查对确保手术成功亦至关重要，术前对甲状腺肿块进行高频彩超检查，既可掌握结节的数量、大小和位置，又可以明确结节周围的血管走向、内径以及血流变化情况，从而避免盲目手术。腔镜下甲状腺切除术手术入路包括胸骨上窝入路、乳晕入路、腋窝入路和锁骨下入路4种[13-15]。胸骨上窝入路和锁骨下路会在颈部留下疤痕，腋窝入路手术疤痕虽可被上臂掩盖，但处理对侧甲状腺和甲状旁腺比较困难。而经乳晕入路是目前为止比较理想的手术路径，虽然游离颈前区皮瓣范围相对较大，但可以同时处理双侧甲状腺肿瘤，手术相对容易。由于颈部无手术切口，胸部手术疤痕较隐蔽，因而美容效果是最好的。

因此，本研究对对92例甲状腺患者行经乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗，并与同期80例行开放甲状腺切除术的患者进行对比，有患者均顺利完成手术，腔镜甲状腺手术时间比开放甲状腺手术稍长，这可能与主治医生对手术的操作熟练度有关，随着术者技术娴熟度的增加，手术时间会越来越短。腔镜组术后引流量多于开放组(P<0.01)，原因在于经乳腔镜甲状腺切除手术需要的人造空间会产生较多的渗出和较大的创面，从而导致引流液较多，这一点与李鹏等[16]研究结果一致。但经乳晕腔镜手术的切口长度明显小于开放手术(P<0.01), 术后住院时间比开放组短(P<0.01), 说明该手术创伤小、恢复快、安全性高、效果肯定。此外，腔镜组术后满意度为(8.5±1.5)分，显著高于开放组(7.1±2.1)分(P<0.01), 表明腔镜组的美容效果显著优于开放组。

综上所述，经乳晕入路腔镜手术是一种安全可靠的手术方式，具有切口长度小、住院时间短、术后恢复快、并发症无明显增加且美容效果好等优点，值得临床推广使用。

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Application of endoscopic sugery via breast areola in patients with benign thyroid tumor

WANG Zhaohui, QUAN Changyin

(DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang,Hubei, 443000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical effects and safety of endoscopic sugery via breast areola in patients with benign thyroid tumor. MethodsA total of 92 patients with benign thyroid tumor underwent endoscopic thyroidectomy (ESTC) via breast areola were recruited as endoscopic group, another 80 patients with open thyroidectomy were set as open group. The operation duration, incision length, length of stay after operation, amount of post-operation drainage, pain duration and cosmetology effect were compared between two groups. ResultsEndoscopic group had better outcomes in incision length, length of stay after operation and amount of post-operation drainage when compared with the open group (P<0.05). The score of cosmetology effect assessed by numeric rating scale was(7.1±2.1) in open group and (8.5±1.5) in endoscopic group(P<0.05). ConclusionEndoscopic sugery via breast areola, with less incision and faster postoperative recovery, is an effective and safe method for patients with benign thyroid tumor.

KEYWORDS:benign thyroid tumor; thyroidectomy; endoscopy; cosmetology effect

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11522656)

收稿日期:2015-07-16

中图分类号:R 736.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)01-062-03

DOI:10.7619/jcmp.201601019