PDCA对血液滤过联合血液灌流治疗重症农药中毒的干预效果

金立秀, 李海凤, 宗永忠, 潘玉梅

(江苏省盐城市第三人民医院 重症医学科, 江苏 盐城, 224001)



PDCA对血液滤过联合血液灌流治疗重症农药中毒的干预效果

金立秀, 李海凤, 宗永忠, 潘玉梅

(江苏省盐城市第三人民医院 重症医学科, 江苏 盐城, 224001)

摘要:目的探讨PDCA循环管理在血液滤过(CVVH)联合血液灌流(HP)救治急性农药中毒患者护理中的应用效果。方法将141例患者分为对照组和观察组，对照组采用常规护理，观察组采用PDCA循环管理模式，比较2组患者抢救成功率、非计划性下概率和并发症发生率，分析2组抢救成功患者的平均住院日、治疗总费用和患者满意度。结果2组患者在抢救成功率、非计划性下机率和并发症率方面均有显著差异(P<0.05)；抢救成功患者中，观察组住院时间、机械通气时间和治疗费用显著低于对照组、满意度高于对照组(P<0.05)。结论PDCA管理保障了血滤机正常运行，提高重症农药中毒患者抢救成功率，缩短患者平均住院时间，降低治疗费用，提高患者满意度。

关键词:PDCA; 血液滤过; 血液灌流; 农药中毒

血液滤过(CVVH)联合血液灌流(HP)是近年来临床广泛应用于救治急性农药中毒患者的方法，治疗过程中并发症的预防与观察、报警的及时处理及非计划性下机的干预管理等给护理工作提出更高要求，护理质量会直接影响临床治疗效果。采用PDCA循环模式对使用连续静脉-静脉血液滤过联合血液灌流早期治疗重症农药中毒患者进行护理干预，配合救治，成果显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月—2014年12月接受血液滤过联合血液灌流治疗的急性重症农药中毒患者141例，男57例，女84例；年龄14～81岁，平均(44.8±7.5)岁；急性百草枯中毒65例，有机磷农药中毒76例。以2012年7月—2014年12月患者74例为观察组，以2010年1月—2012年6月患者67例为对照组，2组入选患者年龄、性别、农药中毒类型和APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗措施

患者在入院后给予催吐、洗胃、蒙脱石散吸附导泻后予以利尿、补液、抗感染等治疗，并给予维生素C、维生素E及还原性谷胱甘肽静脉滴注进行抗氧化治疗，使用氢化可的松或甲泼尼龙和环磷酰胺静脉滴注预防肺组织纤维化的发生，当患者的氧分压低于40mmHg或出现急性呼吸窘迫综合征(ARDs) 时予以呼吸末正压给氧。血液灌流1次/d, 每次2 h, 持续静脉-静脉血液滤过在血液灌流治疗同时进行，采用Prismaflex型床旁血液净化器和AN69型(费根尤斯公司生产)进行持续治疗，每24小时更换一次滤器。根据病情调整治疗模式及频率，血流速度维持在180～200 mL/min, 置换液量维持在3 000 mL/h, 以前稀释法输入[1]。

1.3护理方法

1.3.1观察组采用PDCA循环法[2-3]: ① 计划阶段(P)：成立PDCA质控小组，由护士长和3名N3级以上护士组成，负责管理和评估血液滤过联合血液灌流治疗农药中毒的效果；建立血液净化治疗相关管理制度及常见护理风险应急预案和处理流程；加强对质控小组成员和全科护理人员的培训，包括PDCA的理论知识和实施方法、血液净化治疗质控要求、报警处理方法、并发症的观察内容、患者满意度调查方法等; PDCA小组首先对患者的护理需求进行全面评估，找出存在的问题，要求全科护理人员严格遵循血液净化治疗规范流程，针对患者存在问题实施有效护理；质控成员记录治疗过程中出现并发症、非计划性下机等情况并分析原因，组织并督导抢救，调查患者满意度。② 实施阶段(D)：根据制订的计划逐步落实。① 定期培训考核，尤其要强化对新进人员的培训，学习血液净化操作流程、熟练掌握急性农药中毒护理常规、迅速配合处理各种报警及出血、过敏反应、感染等并发症的要点，了解不同患者的抗凝要求、掌握滤器凝血的干预措施。② 要求各组责任护士按照护理计划对患者实施有效护理措施。③ 质控成员督查护理全过程，定期评估护士应急和新技术应对能力，如突然停电如何应对、患者突发心力衰竭、低血压及深静脉穿刺处出血等病情变化时如何处理、血滤机器运行中出现报警的应对、机器2 h 自检不能通过时如何解决等。③ 检查阶段(C)：质控小组在每实施一项内容后要进行相应的检查，针对目标让每位护士在质控过程中能参照标准来解决小循环中的问题，并组织自查；同时，检查护士对血液净化治疗的操作流程、处理各种报警和并发症、防止滤器凝血的干预措施等相关培训内容的掌握程度，汇总护理中的存在问题。⑷处理阶段(A)：质控小组在调查结果的基础上总结经验，针对存在的问题，定期组织反馈和讨论，制定整改计划，及时落实整改措施。每个大循环完成后，将解决的问题纳入规范中，使PDCA循环能持续不断地运转。对于此次活动中未解决的问题或出现的新问题，转入下一个PDCA循环继续解决。

1.3.2对照组：遵循急性农药中毒的护理常规。

1.4观察指标

比较2组患者抢救成功率、非计划性下机发生率和并发症发生率。分析2组抢救成功患者的平均住院日、治疗总费用和患者满意度。抢救成功的标准：治疗后患者主要临床症状基本消失，胸部CT 检查未见斑点状阴影、肺水肿及肺间质改变，血氧饱和度恢复正常，血生化、心肌酶谱、血尿常规等指标无异常[4]。非计划性下机：是指因为各种原因，没有顺利完成治疗时间而提前下机，两者联合治疗累计时间不足48 h。患者满意度：在患者出院后1个月内，由第三方通过电话和问卷调查两种方式完成。

2结果

2.12组干预效果比较

与对照组比较，观察组抢救成功率提高，非计性下机例数和并发症率降低(P<0.05), 见表1。

表1　2组干预效果比较 [n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.22组抢救成功病例干预效果比较

抢救成功患者中，观察组住院时间、机械通气时间和治疗费用明显低于对照组(P<0.05), 见表2。

±s)

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

血液灌流通过吸附作用能快速清除血液中未被吸收的毒物，同时部分灌流吸附物质可以有效地吸附炎症因子，及早清除毒物和抑制炎症的级联反应，减轻毒物对肺等重要脏器的损伤，抑制肺纤维化及多脏器功能衰竭(MODs)，是重症中毒患者首选的血液净化方法[5-6]; 静脉-静脉血液滤过不仅能够清除血液中的毒物，而且能够很好地纠正中毒引发的水电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，帮助恢复内环境稳定，同时也能有效纠正肺水肿的症状[7]。因此，二者联合使用能够提高治疗效果，从而降低死亡率[8]。

低血压、过敏反应、导管相关血流感染等是血液净化治疗过程中常见并发症[9], 有文献[10]报道大多数血液净化中心导管相关血流感染发生率为0.2%～0.5%; 另外，由于管路内较多的空气、动脉压力高、滤器凝血等因素会导致非计划性下机[11]。这些问题直接影响血液净化治疗的进程和效果，因此，并发症的观察与处理及预防非计划性下机是护理管理的重点: ① 低血压：保持头低足高位，及时调整血流量(减慢血液灌流机血流速度至150 mL/min)[12]，给予补液(从静脉端快速输入生理盐水250～500 mL), 必要时遵医嘱使用升压药，保持收缩压在90 mmHg以上，恢复正常血液灌流操作。② 过敏反应：在治疗过程中应注意观察患者有无寒战、发热、胸闷及呼吸困难，如出现，提示吸附剂生物相容性差或致热源反应，可静脉注射地塞米松5～10 mg[13]。③ 导管相关血流感染：严格执行无菌操作，及时更换深静脉穿刺处敷料，保持局部清洁干燥；配制置换液时，严格消毒接口，现配现用；做好病室环境消毒工作，限制探陪，防止交叉感染；在血液净化结束后，常规消毒置管，肝素液封管，无菌纱布包扎固定[14-15]; 遵医嘱予抗感染治疗。④ 非计划性下机：采取肝素充分预冲管路，掌握正确的封管技术、血流不畅的护理方法；合理选择抗凝方法，一般从静脉端或插管内注射肝素20 U/kg的首剂量，达到全身肝素化，治疗过程中每小时追加500 U; 对躁动患者适当约束双手或置管一侧的肢体，尽量保持置管一侧肢体伸直并外展30°, 防止插管扭曲和受压；使用无菌生理盐水冲洗管路和滤器，操作时严密观察等措施；防止发生管路内较多的空气、较高的动脉压力、滤器凝血等现象[16-18]。本研究观察组74例患者中，发生低血压4例、过敏反应3例、导管相关血流感染4例、非计划性下机4例，经积极采取相应护理措施, 12例患者能继续完成血液净化疗程，3例患者终止血液净化治疗。

本研究中应用PDCA管理模式，对接受血液滤过联合血液灌流治疗的重症农药中毒患者，采取针对性的护理干预措施，不断总结、评价及改进，取得了明显的效果，提高了重症农药中毒患者的抢救成功率，缩短了患者平均住院时间，降低了患者住院治疗费用，患者满意度得到了进一步的提升[19-20]。

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Effect of PDCA on severe pesticide poisoning treated by continuous vena-venous hemofiltration and blood perfusion

JIN Lixiu, LI Haifeng, ZONG Yongzhong, PAN Yumei

(ICU,YanchengThirdPeople′sHospitalofJiangsuProvince,Yancheng,Jiangsu, 224001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the application effect of PDCA on severe pesticide poisoning treated by continuous vena-venous hemofiltration (CVVH) and blood perfusion (HP). MethodsA total of 141 patients were divided into control group and observation group, the control group used conventional nursing, and observation group used PDCA cycle management. The rescue success rate, unplanned extubation rate, and incidence of complication of two groups were compared, and average hospitalization time, total treating expense, and satisfaction of the successfully rescued cases in two groups were analyzed. ResultsThere were significant differences in rescue success rate, unplanned extubation rate, and complication rate of the two groups(P<0.05). In successfully rescued patients, the length of stay, time of ventilation, treatment expense in the observation group were significantly lower than the control group, and satisfaction in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05). ConclusionPDCA management ensures normal operation of blood filter, improves the rescue success rate of severe pesticide poisoning, shortens the average length of hospital stay, reduces cost of treatment, and improves the patients′satisfaction.

KEYWORDS:PDCA; blood filtration; blood perfusion; pesticide poisoning

通信作者:李海凤, Email: jsyclhf1973@163. com

收稿日期:2015-06-30

中图分类号:R 472.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)02-044-03

DOI:10.7619/jcmp.201602014