循证护理在大剂量甲强龙冲击治疗系统性红斑狼疮的应用

梅培培, 周兰兰

(南京医科大学第一附属医院 风湿免疫科, 江苏 南京, 210029)



循证护理在大剂量甲强龙冲击治疗系统性红斑狼疮的应用

梅培培, 周兰兰

(南京医科大学第一附属医院 风湿免疫科, 江苏 南京, 210029)

摘要:目的探讨循证护理方法在系统性红斑狼疮患者中的应用效果。方法成立循证小组，利用信息网络搜索相关文献，并结合临床，选择最佳的护理依据，制订最符合患者需求的护理方案，对2012年10月—2014年10月接受大剂量甲强龙冲击的系统性红斑狼疮患者(实验组)实施循证护理，并与2011年9月—2012年9月实施常规护理的患者比较感染率、胃肠道反应率、电解质变化及睡眠时间。结果采用循证护理后，实验组各项观察指标均显著优于对照组(P<0.05)。结论采用循证护理方法规范地对大剂量甲强龙冲击治疗的系统性红斑狼疮患者进行护理，能降低冲击治疗后感染、胃肠道反应及出血、电解质紊乱、睡眠型态紊乱等的发生率。

关键词:冲击疗法; 糖皮质激素; 红斑狼疮; 循证护理

系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫性结缔组织病，由于体内有大量自身抗体和免疫复合物生成而造成组织损伤，临床表现为各个系统和脏器的功能损害[1]。SLE处于病情活动期时，本科室常采用大剂量甲强龙冲击治疗控制患者病情，常规使用甲强龙500 mg静脉滴注1～2 h, 连续使用3 d。但甲强龙冲击会引起电解质紊乱、血糖异常、出血甚至诱发或加重感染，最后可导致死亡[2-3]。针对此临床问题，本科室应用循证护理方法分析大剂量甲强龙冲击治疗过程中可能发生的相关问题，查阅相关文献，寻求最佳的护理措施，使患者病情尽早恢复，以达到缩短住院时间的目的，取得了良好的临床护理效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年9月—2014年10月在本科室接受大剂量甲强龙冲击治疗的系统性红斑狼疮患者58例，将2011年9月—2012年9月患者分为对照组, 2012年10月—2014年10月患者分为实验组。实验组共40例，其中男4例，女36例，平均年龄32岁；对照组共18例，其中男2例，女16例，平均年龄34岁。2组患者的年龄、性别分布差异无统计学意义(P>0.05), 具备可比性。

1.2方法

1.3循证护理

1.3.1成立循证护理小组，提出临床护理问题：循证护理小组由科室护士长以及工作5年以上的护师组成，成员均接受过循证护理知识的培训。小组针对本组患者情况，通过临床经验和查找文献资料、咨询医生，在实施基础护理的基础上，提出几个重点需要解决的护理问题: ① 感染的预防; ② 维持血糖及电解质; ③ 预防胃肠道反应及出血; ④ 精神异常及睡眠型态的紊乱; ⑤ 心血管系统疾病的预防。

1.3.2循证支持：应用计算机网络、教科书、书刊等，系统寻找国内外关于大剂量甲强龙冲击系统性红斑狼疮护理、大剂量甲强龙冲击治疗的护理措施，检索相关文献，查阅相关资料，寻找护理依据，以寻找来源于研究领域的实证。以“甲强龙冲击”“大剂量甲强龙”“甲强龙冲击系统性红斑狼疮”“系统性红斑狼疮”和“护理”为关键词检索到相关文章30多篇。结合临床经验及患者的需求，制定并实施最佳护理方案。

2护理

2.1预防感染

2.1.1循证支持：查阅文献获知，系统性红斑狼疮患者长期使用糖皮质激素，且疾病导致自身抵抗力差，大剂量甲强龙的冲击会抑制骨髓造血功能和白细胞的生成，诱发或加重感染，常见感染部位为皮肤、口腔黏膜、泌尿道及呼吸道[4], 因此感染的预防很关键[5]。

2.1.2干预措施：创造良好的病房环境，如开窗通风，保持空气良好，温湿度适宜；保持床单元清洁、整齐、干燥；严格探陪制度，降低外源性感染的概率。加强口腔护理，使用活性银离子漱口液漱口，嘱患者三餐前后含漱3～5 min; 绝对卧床及床上活动的患者需采用稀释碘附液行会阴护理，出汗多者做好擦身及更换病员服，及早预防感染的发生。医务人员严格无菌原则，接触患者前后做好六步洗手，已有感染灶的患者，应按时按剂量准确使用抗生素。在常规用药的基础上，同时静脉输入免疫球蛋白20 g, 连续使用5 d。此外需严密观察患者的体温及感染症状的变化，做好预防感染的健康宣教，治疗期间减少走动和外出。

2.2维持血糖及电解质

2.2.1循证支持：查文献[6]获知，大剂量甲强龙冲击治疗会引发及加重糖尿病，出现一过性的血糖升高，此外，糖皮质激素会促进钠离子的再吸收及钾离子、钙离子的流失，从而出现低钙、低钾[7-8], 因此，治疗期间需密切血糖的调控及电解质的监测。

2.2.2干预措施：首先密切观察患者有无糖尿病“三多一少”症状，监测并记录患者的7段血糖及生化电解质水平，准确记录出入量。其次指导患者选择糖尿病饮食，并注意钾离子的摄入，合理控制饮水量。最后做好药物护理，指导及时准确服用降糖药、补钾药及补钙剂，尽量维持水电解质及血糖的平衡。

2.3预防胃肠道反应及出血

2.3.1循证支持：长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂及疾病本身会造成系统性红斑狼疮患者的胃肠道功能减弱及血液系统损害，常见的为血小板减少[9-11], 且有实验[12]证明，大剂量甲强龙冲击治疗会引发或加重胃肠道反应及出血。

2.3.2干预措施：密切观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道反应以及有无血尿、血便、出血点等出血症状。对于三系减少的患者需强调预防跌倒的重要性，告知绝对卧床的必要性，医务人员还应提高穿刺术的成功率，尽可能减少患者出血的可能性。饮食上指导进食清淡、易消化的软食或半流质，平时避免用力大便、剧烈咳嗽等使腹内压骤增的动作，并重视患者的自觉症状。可预防性使用护胃、保肝药，并根据患者凝血功能及时使用凝血药。

2.4精神异常及睡眠型态的紊乱

2.4.1循证支持：糖皮质激素会提高中枢神经系统的兴奋性，大剂量冲击治疗期间患者会出现兴奋、烦躁、欣快感及失眠等症状[13]。余静等[14]实践证明患者冲击治疗后出现轻度兴奋失眠，对症治疗后缓解，而且会导致患者食欲及食量增加，严重时会诱发癫痫的发生[15]。

2.4.2干预措施：加强与患者的沟通，建立彼此的信任感，鼓励患者说出心中所想，随时掌握患者的情绪变化，观察患者的面色有无潮红，指导患者活动及饮食，预防性使用镇静安眠药，减轻患者的躁动及兴奋感。密切观察患者的病情变化，做好家属的健康宣教，发生意外时立即呼救，防止癫痫的发生，床边备好抢救器材做好抢救的准备，记录患者每天睡眠时间。

2.5心血管系统疾病的预防

2.5.1循证支持：文献[16-18]报道，甲强龙冲击治疗较严重的不良反应为心血管系统的不良反应，常表现为胸闷、心慌、心悸、心前区不适感、面部潮红、心率增快或减慢、血压升高或降低，甚至会猝死。糖皮质激素的应用会导致水钠潴留，从而引发或加重高血压。综上，心血管系统疾病的预防很重要。

2.5.2干预措施：严密观察患者的生命体征，予24 h心电监护，监测血压、呼吸、脉搏、心率的变化，重视主诉，观察患者有无头痛、头晕、乏力、心悸、胸闷等早期症状，预防性间断低流量吸氧。治疗期间需静脉用药时严格控制输液速度，特别静脉输入大剂量甲强龙时，调节滴速至40滴/min，原有高血压患者按时准确服用降压药并记录患者脉压情况。

3结果

3.1冲击治疗诱发感染及胃肠反应情况

应用甲强龙冲击疗法后，实验组40例患者中有6例发生不同程度的感染(占15.0%)、9例发生不同程度的胃肠反应(占22.5%)，对照组18例患者中有6例出现不同程度的感染(占33.3%)、有8例出现不同程度的胃肠反应(占44.4%)。结果显示，实验组感染和胃肠反应的发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3.22组生命体征、睡眠时间及电解质比较

实验组脉压、血钾、血糖及睡眠时间显著优于对照组(P<0.05), 但是2组患者血钙差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

±s)

与对照组比较，*P<0.05。

4讨论

循证护理观念的核心思想是应用最先进、最好的研究依据为患者提供最适合的护理措施[19], 循证护理实践要求护理人员在实施护理措施时将科研与临床经验、患者需求结合。甲强龙一般被作为冲击治疗的首选药，短疗程的冲击治疗能有效抑制亢进的体液免疫，减轻免疫性损伤，但是其不良反应在临床上较常见。综合相关资料，甲基强的松龙大剂量冲击疗法治疗SLE的适应证为狼疮性肾病、狼疮性脑病、持续性高热、心包积液、心肌损害伴心衰以及长期剂量治疗无效的病例。本研究依据循证护理模式，对大剂量甲强龙冲击治疗的常规护理进行了一系列的优化，在提高患者生活质量及生存质量上取得了明确的效果。循证护理措施明显减轻了不良反应，如感染、电解质紊乱、血糖异常、消化道出血、精神异常等。在大剂量甲基强的松龙冲击治疗的过程中，护理人员需对患者及家属进行心理护理及健康教育[20], 及时发现早期不良反应并做好对症处理，良好的护理工作可以最大程度减少并发症的发生，提高生活质量。SLE至今病因尚未明确，大剂量甲强龙冲击是目前用于病情活动效果较好的治疗措施，临床护理人员可通过网络、期刊等资料为患者提供最佳的护理措施，以达到提高患者生存质量的目的。

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Application of evidence-based nursing in systematic lupus erythematosus patients treated with large dose methylprednisolone

MEI Peipei, ZHOU Lanlan

(TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the application efficacy of evidence-based nursing in systematic lupus erythematosus patients．MethodsThe evidence-based group was established to choose the best nursing measures according to patients′ demand. Patients with systematic lupus erythematosus in experimental group who received a large dose of methylprednisolone from October 2012 to October 2014 implemented evidence-based nursing, and patients from September 2011 to September 2012 in control group received conventional nursing．The rate of infection, gastrointestinal reaction, electrolyte changes and sleep duration of two groups were compared．ResultsAfter evidence-based nursing, the indicators in the observation group were significantly better than that in the control group(P<0.05). Conclusion Evidence-based nursing can reduce infection, gastrointestinal reaction and bleeding, electrolyte disorders, and sleep disorders of patients with systematic lupus erythematosus.

KEYWORDS:shock therapy; glucocorticoid; systematic lupus erythematosus; evidence based nursing

通信作者:周兰兰, E-mail: zllfsmyk@163. com

收稿日期:2015-09-07

中图分类号:R 473.3

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)02-018-03

DOI:10.7619/jcmp.201602006