老龄化背景下老年医疗保障制度研究

覃朝晖，刘培松，王玉沐，谷 月

(徐州医科大学公共卫生学院，江苏 徐州 221004)

老龄化背景下老年医疗保障制度研究

覃朝晖，刘培松，王玉沐，谷 月

(徐州医科大学公共卫生学院，江苏 徐州 221004)

介绍了国外老年医疗保障制度的四种模式，概述了国内外有关老年医疗保障研究的现状，并在此基础上提出了要充分发挥政府作用，构建基于老年人优先的社会医疗保障制度及医疗服务体系等建议。

医疗保障制度；保障模式；老年人

老年人的医疗保障是大多数国家社会保障的重要组成部分，随着人口老龄化的加剧，老年医疗保障的重要性日益凸显，而老年医疗保障制度所面临的挑战也越来越严峻。因此，对该领域的研究就显得尤为迫切和重要。本研究采用文献分析法，通过“中国万方数据库”以及“西文生物医学期刊文献服务系统”等对近10年“老年医疗保障”的文献进行分析和研究，以期研究结果可为我国老龄化背景下老年医疗保障制度改革提供相关理论依据与实践参考。

1 人口老龄化及老年人的医疗保障

20世纪中叶以来，全球人口逐渐老龄化。目前，全世界60岁及以上人口占全世界总人口12%[1]，中国60岁及以上人口占总人口13%[2]。人口老龄化的快速发展给老年人医疗保障带来巨大挑战。在中国，60岁以上老年人慢性病患病率是全国人口的3.2倍，伤残率是全国人口的3.6倍，而且60岁以上老年人平均有2/3处在带病生存状态。中国老年人口疾病经济负担增长速度明显快于城乡居民收入和GDP的增长速度[3]。老年人群面临巨大的疾病经济风险，因此，加强老年人医疗保障以应对老年人疾病经济风险是亟需解决的问题。

老年人医疗保障的目的是使老年人在行动不便、失能或患病时能够得到及时的医疗服务和费用的筹集与支付。目前，我国已逐步建立和完善了基本医疗保障制度，但老年人群仍然缺乏有效的保障，目前急需建立符合我国国情的老年人医疗保障制度，以促进老年人群健康公平以及社会和谐稳定。

2 国外老年医疗保障制度

根据医疗保障制度经费筹集方式可以把国外医疗保障制度分为国家保障、社会医疗保险、商业医疗保险以及储蓄医疗保险等四种模式。不同模式老年医疗保障制度在应对老龄化、提供医疗保障以及转移疾病风险等方面均具有显著的作用，对完善我国老年医疗保障具有借鉴意义。

2.1 国家保障模式

是指由政府举办医疗保险事业，通过税收筹资，预算拨款方式补偿公立医疗机构，居民可获得免费(或低收费)的医疗预防保健服务，代表性国家包括英国、澳大利亚、加拿大、泰国等。为了合理利用卫生资源，节约卫生费用，澳大利亚建立了独具特色的“老年保健评估制度”，以确定老年人是否能入住护理机构或得到社区护理服务。泰国的老年人群不仅是全民健康保险制度的受益人群，还受益于泰国的医疗救助计划。该计划为60岁及以上的贫困老年人以及贫困的小学和初中学生提供免费医疗服务，费用完全由政府负担。

2.2 社会医疗保险模式

是指由国家通过立法形式强制实施，医疗保险经费主要由用人单位和个人按一定比例缴纳，政府酌情补贴。目前采取这种模式的国家有德国、日本等。为缓解老年人口不断增长的护理需求，德国和日本都通过立法对老年人群实施强制性长期护理保险制度，将长期护理进行分级，按护理等级提供服务与给付费用。长期护理保险制度的实施在一定程度上缓解了德国和日本人口老龄化的的疾病负担，满足了老年人对护理的需求[4]。

2.3 商业医疗保险模式

商业医疗保险模式是按市场原则自由参保，按合同约定缴纳保费，提供医疗服务。目前采用这种模式的代表国家是美国。美国针对市场失灵的领域——老年人、伤残及贫困人口，政府出面组织社会医疗保险，具体包括医疗照顾制度与医疗救助制度。医疗照顾制度的保障对象主要为65岁以上老年人、残疾人以及晚期肾病的病人，分为医院保险(HI)和补充医疗保险(SMI)两部分。前者资金来源于社会保障工资税，后者25%来自申请人的投保金，75%由政府解决[5]。特困医疗救助项目，支付经济收入低及贫困老年人的医疗费用，尤其是资助长期护理费用。

2.4 储蓄医疗保险模式

强制储蓄医疗保险通过立法强制劳方或劳资双方缴费，把个人消费的一部分以个人公积金方式储蓄转化为保健基金，以支付个人及家庭成员的医疗费用，政府给予适当补贴，其代表国家是新加坡。新加坡老年人医疗保障是涵盖在中央公积金制度中，该制度要求每个有收入的公民在年轻时就要为其终生医疗需求储蓄资金，从而避免了医疗保健费用的代际转移，可以预防老龄化带来的医疗费用上升的问题。新加坡的Elder Shield是一项严重残疾保险，对需要长期看护的严重失能人员提供财务保障，特别是为老年失能群体提供长期看护资金。在提供初级卫生保健的联合诊所就诊的公民可以享受政府补贴，病人一般只需支付50%，儿童和老人只需支付25%。

3 国内外老年医疗保障研究现状

3.1 国外老年医疗保障研究

①人口老龄化对医疗保障的影响：人口老龄化对医疗保障带来了深刻的影响。老龄化导致老年人慢性疾病患病率日益上升。美国65岁及以上的老年人大约有80%的患有1种以上的慢性疾病，50%患有2种以上的慢性疾病，大约50%的老年人患有高血压，36%的老年人患有关节炎。老龄化促使医疗费用不断增长，预计在2000-2050年，美国的人均医疗费用增长18%，年增长0.3%[6]。老龄化和不断增加的慢性病疾病负担对卫生人力资源的需求也提出巨大挑战。研究发现对不同疾病的专科医师的需求与该慢性病患病率按相同比率变化，如对心脏病专家的需求随着人群心脏病患病率的增加而增加[7]。

②市场与政府在老年医疗保障中的作用：市场在老年人口医疗保障体系中的作用主要体现在效率方面，而政府的作用主要在于公平方面，只有两者有机的结合才能解决好医疗保障问题。基本医疗保险的需求弹性较低，有关研究显示增加社会保障和医疗保险的成本，并不会对拉美裔老年人支付基本需求的能力产生影响[8]。

③老年医疗保障的保障范围：完善老年医疗保障制度还涉及完善筹资机制与保障范围，关系到老年人晚年的幸福，也关系到整个社会的稳定、和谐。将美国基本医疗保险参保对象的年龄标准从65岁提高到67岁对控制卫生服务费用和降低财政债务有积极作用，但这会加剧不同种族或收入人群的健康差异[7]。日本的老年医疗保障存在着筹资代际间的不平等，储备资金的缺失等问题。统筹基金的建立可弥补不同医疗保险组织中老年参保比例不同的差异，把老年长期护理制度从现有的老年医疗保障体系中分离出来可改变当前财政再分配机制的制度缺陷。

④老年人长期护理需求的保障：老年人口数量的快速增长和人口预期寿命的延长导致长期护理服务需求的急剧增长。Golberstein等[9]研究医疗保险的家庭保健支付上限对有功能限制的老年人非专业护理需求的影响，结果发现对低收入老年人而言，更严格的付款限制可弥补家庭保健增加的非专业护理。养老院实施费用总额预付制度可以在不影响服务质量的前提下控制成本[10]。护理诊所为居住在公共住房内的低收入老年人群提供优质、便捷、经济的康复和预防等卫生服务，可以改善老年健康状况，增加老年人获得卫生保健的机会。中级护理可减少住院和促进早期出院，研究发现将病人转移到中级护理并没有影响其在家护理的时间，但是减少了病人对家庭护理和保健服务的需求[11]。

3.2 国内老年医疗保障研究

①关于建立老年医疗保障制度的理论探讨：我国医疗保障在费用支付与提供服务等方面对老年人群没有实质性的倾斜。有学者从理论上提出，针对老年慢性病、大病治疗及长期护理的需求，可建立专门的高龄老人医疗保险制度、长期护理保险制度[12]。建立老年人优先的社会医疗保障制度，并将老年人健康管理纳入医保支付体系对提高老年人健康水平，促进医保稳定发展有极其重要意义[13]。建立老年医疗保障科学、合理的支付范围，既是合理控制医疗费用的关键，又是推进医疗保障制度改革的重点和难点。

②老年医疗服务供给和需求的研究：老年人群与其他人群相比有着更高的卫生服务需求，关于此方面的研究较多。瞿景花对空巢老年人的卫生服务需求进行调查，发现空巢老人的两周患病率为38.54%，慢性病患病率为80.21%，均高于其他人群[14]。老年人的卫生服务需求量较大而利用率低，家庭病床是社区卫生服务的一种形式，可缓解老年人住院床位紧张的问题，而相对较低的收费标准可为其家属减少负担。

③老年医疗费用研究：老年人群的医疗费用支出占所有人群的总医疗费用支出的比例较大，上涨的速度过快，超过了经济增长的速度。研究表明，我国65岁以上老年人口的人均医疗费用是65岁以下人口的2.7～4.8倍，占人口10%的老年人用掉了30%的医药费用。疾病在给老年人身心健康造成危害的同时，还消耗了大量有限社会资源。徐州全市老年人恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管疾病直接医疗费用(包括住院费用和门诊费用)占全市各级医院医疗总收入的10.6%，占徐州地区生产总值的2.7‰[15]。

3.3 国外老年医疗保障制度对完善我国老年医疗保障的启示

①针对人口老龄化的现状，建立或完善以保障老年人卫生服务需求为重点的医疗保障制度。分析国外四种医疗保障模式，老年医疗保障体系主要分为两类：一类是将老年人从所有人群中独立出来，建立针对老年人的医疗保障制度；另一类是将老年人作为所有人群的一部分，通过全民普及的医疗保障体系来覆盖老年群体。同时，针对老年人提供特殊性补偿政策。无论是否建立独立的老年人医疗保障制度，都充分利用现有医疗保障资源，在筹资以及提供医疗服务等方面给予老年人照顾，最大化的满足其卫生服务需求。

②通过多种筹资方式筹集老年医疗保障经费，建立多元化的老年医疗保障系统。通过集体或个人筹资、政府补贴、个人储蓄等多种筹资方式筹集资金，通过商业性的医疗保险、政府立法建立的社会医疗保险、政府主办的医疗照顾或医疗救助为不同收入群体的老年人群提供医疗保障。筹资方式包括私人、集体与政府，既有横向筹资又包含了有效应对代际风险的纵向筹资。以政府主导为主，多种所有制并存的老年医疗保障筹资机制与保障体系，兼顾了医疗的公平与效率。

③针对老年人群护理服务需求较高的特点，将长期护理作为老年医疗保障的重点内容。四种医疗保障模式中均包含长期护理保险，为老年人的长期护理提供了费用支持与医疗服务。长期护理保险为提高老年人独立生活能力、提高生活质量，降低家庭以及社会疾病负担发挥了重要的保障作用。

4 构建我国老年医疗保障制度的建议

4.1 构建基于老年人优先的社会医疗保障制度

相对其他年龄组人口，老年人的医疗需求更高，但经济状况处于劣势，支付能力较低，这些因素使其成为典型的社会弱势群体，最容易受到健康不公平待遇。若老年人群与其他人群享有一样的医疗保障，势必导致部分老年人看病难、看病贵。因此，我国应该在发展基本医疗保障体系的同时，从政策上向老年人群倾斜。构建以老年人为重点的社会医疗保障制度，可减轻老年人的疾病经济负担。构建基于老年优先的社会医疗保障制度不仅是一种单纯的老年健康保障措施，而且对合理利用卫生资源以及促进健康公平和社会公平都具有重大的现实意义。

4.2 充分发挥政府在老年医疗保障中的作用

政府应充分发挥在老年人医疗保障中的作用，构建一个以政府为主导的多方投资和融资体系，确保老年人医疗保障有稳定的资金来源。同时，要增加对公共医疗卫生的投入，全面改善社会医疗条件，提高与老年人相关的公共卫生经费投入比例，切实负责老年基本医疗保障与老年社会医疗救助。

4.3 构建针对老年人的医疗服务体系

构建针对老年人的医疗服务体系能使老年人真正享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，满足老年人日益增长的健康服务需求。

4.3.1 老年专科医院

目前，我国设置的老年专科医院很少，不能满足老年人日益增长的医疗卫生保健服务需求。建议将我国一些一、二级医院建设成为老年病医院，以老年病人为中心，通过多学科团队的合作，对老年病人需求进行评估和治疗，并提出精神心理、社会行为和环境因素综合干预的措施。

4.3.2 医疗护理机构

对于患有严重疾病且需要长期护理的老年人，家属难于护理，一般养老机构满足不了他们的护理需求，“医院养老”成为必需。建立养老院、护理院和康复院等专门的住院服务机构，不仅为老人提供医疗、康复保健、临终关怀等服务，同时也分担家庭的负担，充分体现政府和社会在照护老人方面的职能。

4.3.3 社区保健服务

集医疗、预防、保健、康复和健康教育为一体的社区卫生服务对老年群体有着非常重要的意义，可以缓解老年巨额医疗费用对基本医疗保险基金带来的压力。目前，我国的卫生资源配置不合理，主要分布在医疗领域，过度集中在大中型医院，基层社区缺乏卫生资源。满足老年人的医疗需求，必须以优质、便捷、经济为原则，充分利用现有卫生资源，大力发展社区老年卫生服务，努力把老年人的基本健康问题解决在社区。

4.4 积极开展老年人的健康知识教育

老年人是患病的高危人群，慢性病成为老年人的主要疾病，治疗慢性病的医疗费用成为老年医疗费用的重要部分。因此，开展老年人的健康知识教育显得尤为重要。由于老年人的文化水平不高，接受新知识能力差，为此要积极开展适合老年人理解和接收的健康教育方式。

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(本文编辑：谢碧钰)

Research on elderly medical security system under the background of aging

QIN Zhao-hui，LIU Pei-song，WANG Yu-mu，GU Yue

(SchoolofPublicHealth，XuzhouMedicalUniversity，XuzhouJiangsu221004，China)

This paper introduces 4 kinds of elderly medical security system.It summarizes research situation of elderly medical security in our country and abroad.It puts forward that government should give full play to its function.To build the society medical insurance and service system based on the aged preferred.

medical security system ，security mode，aging population

2016-07-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.010

江苏省教育厅高校哲学社会科学课题(2013SJD840008)

覃朝晖(1977-)，女，江苏徐州人，硕士，副教授，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

R161.7

A

1003-2800(2016)11-0038-04