国内外医疗纠纷处理及医疗风险分担策略的比较研究

广冬梅，郑小华

(1.成都农业科技职业学院，四川 成都 611130；2.四川省人民医院卫生政策与信息技术研究所，四川 成都 610072)

•本期关注：医疗纠纷•

国内外医疗纠纷处理及医疗风险分担策略的比较研究

广冬梅1，郑小华2

(1.成都农业科技职业学院，四川 成都 611130；2.四川省人民医院卫生政策与信息技术研究所，四川 成都 610072)

通过对我国医疗纠纷发生情况、医疗纠纷处理途径、医疗风险分担策略与国外进行对比研究，认为医疗纠纷频发是世界各国面临的共同问题，但不同的是：在国外，由医疗纠纷演化为社会性冲突事件鲜有报道；我国医疗纠纷处理方式与国外相比有三大差异、存在三大法制缺陷。因此，完善医疗纠纷处理途径及建立医疗纠纷社会分担机制尤为重要。

医疗纠纷；医疗风险；处理途径；分担策略；医疗保险

随着我国经济、社会的快速发展，人民群众对疾病的诊治预期日益提升，这与有限的医疗卫生资源形成了冲突，加之医疗卫生行业高技术性、高风险性[1]、信息不对称的行业特点，国民维权意识的不断提高以及媒体对医疗过失行为的过度渲染，医患关系日趋恶化[2-3]。医疗纠纷作为一种突出的社会矛盾，已经成为困扰我国医疗卫生事业发展的顽疾[4]。文章通过比较国内外医疗纠纷处理及医疗风险分担策略，为我国医疗纠纷处理提供参考。

1 国内外医疗纠纷总体情况

国家卫计委统计数据显示，目前全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，部分医疗机构医疗纠纷年增长幅度超过100%[5]。值得关注的是，在医疗纠纷增长的同时，由纠纷演化成社会性事件的频率也在增长。患者及其家属围攻医院，威胁、辱骂、殴打医务人员等现象时有发生，不仅影响了正常的医疗秩序，而且严重影响了社会的和谐稳定。

医疗纠纷不仅在我国频发，也是世界各国所面临的共同问题。在美国，每年约有1/7的医生被投诉，投诉后获得赔偿的概率是0.66，平均赔付金额是205,000美元。在德国，每年的医疗事故总数达到10万起，其中2.5万起甚至会导致病人死亡[6]，平均1/5医生面临一次医疗事故。在日本，每年大约有11,000～12,000件医疗纠纷发生，平均每名医生每年发生医疗纠纷0.4件。与我国不同的是，这些国家由医疗纠纷演化为社会性冲突事件鲜有报道。

2 国内外医疗纠纷处理途径

西方发达国家医疗纠纷处理的总体策略是在采用协商、行政调解、诉讼3种方式的基础上辅以法制化的补偿机制。医疗纠纷的处理比较典型的有以下几种：一是美国从上世纪70年代起开始尝试的替代性纠纷解决机制(Alternative Dispute Resolution，ADR)[7]，把调解(包括庭前审核、调解、仲裁等一系列替代性方式)作为解决医疗纠纷的主要手段。目前，美国一半以上的州通过立法要求医疗纠纷必须通过ADR方式解决[8]，约有80%以上的医疗纠纷是通过ADR解决的。二是英国自1994年启动的医疗纠纷处理司法制度改革，以推行非诉讼解决机制为主要方向。通过诉前进行协商、调解、仲裁，有效分流法院受理案件，将医疗纠纷处理程序前置，当ADR方式不成功时，才能进入司法程序，极大提高了案件的处理速度[9]。三是日本以日本医学协会(Japan Medical Association，JMA)调解医疗纠纷，应用的也非常广泛，是一种类似仲裁的庭外调解机制[10]。

我国医疗纠纷处理主要参照《民法通则》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》进行处理，主要路径与西方国家大体一致，包括协商、行政调解和诉讼。

2 国内外医疗风险分担策略

国外医疗风险的分担策略，总结归纳主要有以下4种：一是以美国为代表的自保型商业医疗责任保险，由医疗机构、医师协会或医务人员自己向商业保险公司购买，保险公司承担医疗事故赔偿责任[11]；二是以英国为代表的互助型医疗责任保险，由英国医师维权联合会、医师保护协会和国民医疗服务诉讼委员会3家机构负责提供医疗责任保险，以会员缴纳会费作为资金来源[11-12]，而且英国医生执业守则中明确规定医生必须加入互助责任保险机构或者购买商业责任保险；三是以德国为代表的社会责任保险模式，医生责任保险和医疗事故类似于机动车的第三者责任险[13]；四是日本独特的行业组织投保型商业医疗责任保险，日本医学会(Japan Medical Association，JMA)作为投保人，JMA会员医师及其雇员、助理医师为被保险人，保险人为5家商业保险公司，利用会费支付保费和管理费用[10，14，15]。

我国现行医疗风险分担模式从供需方的角度可以划分为以下2种：一是由医方筹资的医疗责任保险。我国从2000年以商业保险机构举办的模式开始推出医疗责任保险[10]。之后国家出台了一系列促进医疗责任保险发展的政策文件，其中卫生部、国家中医药管理局和中国保监会三大部委联合下发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》(国卫医发〔2014〕42号)中明确要求医疗机构购买医疗责任保险，一旦发生医疗损害责任事件，由保险公司代为赔付。截止2015年底，三级公立医院全部参加了医疗责任保险，90%以上二级公立医院也参加医疗责任保险。尽管我国政府出台了一系列促进医疗责任保险发展的政策，云南、上海、北京、江苏、黑龙江、吉林等地区相继尝试了医疗责任保险机制，但是由于尚未把医疗责任保险纳入法定保险范畴，同时这些保险支付尚未与责任裁定机制有机结合起来，致使医疗机构参保积极性不高，医疗责任保险兴办困难、覆盖面有限。二是由患方筹资的医疗意外保险。我国现行医疗意外保险也主要由商业保险机构举办，开展了母婴安康保险、手术平安保险、精神病人住院意外伤害保险、人工流产安全保险、住院保险等[12]。但由于在医疗意外保险产品开发、承保及后续的理赔服务中商业保险公司与医疗机构之间缺乏有效的协作模式，以及商业保险公司缺乏医学专业知识人才的瓶颈，在一定程度上限制了医疗意外保险的发展。

4 国内外医疗纠纷处理及医疗风险分担策略的差异

一是医疗纠纷的处理在协商、调解和诉讼这三个环节中，协商成为我国解决医疗纠纷的主渠道，协商解决占约83.31%，行政解决占6.20%，诉讼解决占10.48%[6]。而西方国家则是以调解作为主渠道，以美国为例，80%以上的医疗纠纷通过第三方调解解决。

二是医疗纠纷的处理在调解制度建立上，我国以行政调解为主，未能建立起被医患双方共同认同的公允第三方的调解机制，而西方国家大多通过学会、协会等非政府组织实施调解。

三是医疗纠纷赔付机制存在差异，目前我国医疗纠纷赔偿基本采用协议赔偿方式，尽管一些地区尝试了医疗责任保险机制，但由于尚未纳入法定保险范畴，同时这些保险支付尚未与责任裁定机制有机结合起来，致使医疗责任保险兴办困难、覆盖面有限。西方国家大多把医疗责任保险作为法定保险加以推广，有些国家还把医疗责任保险投保与医生的执业资格结合起来(如英国)，并把医疗纠纷仲裁与医疗责任保险赔付有机的结合起来，形成从调解到仲裁，从仲裁到赔付的完整流程。

5 我国医疗纠纷处理存在的问题

通过比较上述国内外医疗纠纷处理现状，可见我国医疗纠纷处理存在三大法制缺陷：一是以协商为主要形式的医疗纠纷处理使得医疗纠纷规避了法律的监管，医患之间的自由博弈容易导致纠纷升级进而演化成社会性事件；二是以卫生行政部门为主体的仲裁机构难以获得患方的信任，致使这一法律主体形同虚设，未能发挥应有的作用；三是经济赔付缺乏风险分担机制和法定化的标准，使得医患双方的权益得不到保障，由此加剧了医患关系的对立。

6 对我国的启示

6.1 建立独立、有公信力的第三方医疗纠纷处理的调解机制

调解是协商的一种延伸，由于第三方的参与，有时也被称之为“便利性协商”。在调解中，要取得当事人的信任，第三方的中立地位至关重要[6]，只有保证第三方地位的中立性，才可以公平公正的评判医疗纠纷中医方有无责任、责任大小及赔偿金额等，患者也更容易接受第三方评定的结果，可以减少不必要的诉讼。这将有效缩短医疗纠纷解决时间和避免当事人因提起诉讼而产生的高昂费用，保护医患双方的利益，也有利于促进整体医患关系的和谐。医疗纠纷人民调解委员会是一个非常好的医疗纠纷第三方调解机构，它是一个独立于卫生行政部门、医疗机构、保险机构的机构，由具有较强专业知识和较高调解技能、热心调解事业的医学专家、法官、检察官、警官，以及律师、公证员、法律工作者组成，能充分发挥医疗纠纷调解的公正性、客观性、专业性，可以取得老百姓的充分信任。

6.2 建立统一的医疗责任保险模式和内容

在新医改之际，政府部门可以制定《医疗责任保险条例》，以立法形式确立医疗责任保险，并规定医疗机构及医务人员购买医疗责任保险之后才能执业。其次，政府部门应健全医疗纠纷法律制度，为医疗责任保险的发展创造良好的环境，鉴于短期内对《医疗事故处理条例》进行修改或者制订专门的医疗民事侵权的特别法是不可能的，当下可由最高人民法院出台关于医疗事故处理法律适用的司法解释，明确医疗纠纷的法律适用问题，从而解决目前处理医疗风险相关的法律法规混乱或冲突的现状[16]。

6.3 实施强制医疗责任保险

医疗责任保险组织模式主要分为商业保险、互助保险和社会保险3种，实施模式分为强制和自愿2种。我国医疗责任保险目前采用的是商业保险的组织模式和自愿投保的实施模式[17]。目前，国内有学者认为我国应向英国、瑞典等国学习，建立互助型医疗责任保险制度。这样可以弥补我国保险市场不成熟的缺陷，节约有限的卫生资源、降低医疗风险的管理成本、强化防损能力。然而，互助型医疗责任保险优势的充分发挥受到行业组织的法律地位、职能范围、经济实力等多方面的制约。我国的行业组织在法律地位和职能范围上与国外相比有着明显的制约性，就参加行业组织的人员比例、通过会员缴纳会费及自行创收所组成的经济实力来看，与发达国家有着明显的差距，而且互助型医疗责任保险要求通晓医学、法律、保险的复合型人才，这在我国目前的行业组织乃至整个社会都十分缺乏[10]。可见，我国还不具备开展互助型医疗责任保险的法律条件和经济条件，应该优先发展商业医疗责任保险的模式。其次，由于目前我国医疗责任保险参保率不高，即使在部分西方国家医疗责任保险已开展很长时间，但仍面临着如何缓解巨额赔偿压力的问题。因此，为了保证投保规模和大数法则效益，防止逆向选择，平衡保险机构、被保险人、投保人、受益人各方的利益关系，必须实施强制医疗责任保险，从而提高医疗机构参保率，扩大医疗责任保险的覆盖率，保障医疗责任保险的良性发展。

6.4 丰富医疗责任保险产品多样性

根据医院等级、科室风险大小、各岗位医务人员发生风险的概率等提供个性化的保险产品，以给予不同群体更大范围的保障。其次，将医疗意外、医疗差错、并发症等纳入医疗责任保险责任范围，这既符合保险保障功能的根本目的，而且也符合《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《侵权法》中关于只要医方存在过失或者过错，对患方造成了损害，且医方的过失或过错与患方的损害有因果关系，患方就可以要求医方给予损失赔偿的规定。扩大医疗责任保险保障范围，不仅可以提高医疗机构的投保积极性，而且可以充分发挥医疗责任保险的功能。

[1] 医疗风险基金能为医疗风险埋单吗?[J].中国卫生人才，2012，(3)：56-59.

[2] 申曙光，肖尚福.对我国实行强制医疗责任保险的思考[J].上海保险，2006，(2)：21-23.

[3] 刘 方，洪 宓，郑雪倩，等.强制实施医疗责任保险的必要性和可行性[J].中国医院，2007，11(9)：9-11.

[4] 李雪慧.中国法治蓝皮书[M].北京：中国检察出版社，2012.

[5] 李海军，王番宁.国外医疗机构医疗纠纷防范与解决机制对我国的启示[J].经营与管理，2012，(3)：118-119.

[6] 王将军.我国医疗纠纷第三方调解机制研究[D].北京：北京协和医学院，2011.

[7] 崔佳佳.国内外医疗责任保险概述[J].按摩与康复医学，2011，2(10)：48.

[8] 王 琼，黎志敏，黄 宵.推动我国医疗责任保险制度发展的建议[J].医学与法学，2012，4(4)：17-19.

[9] 王 阳.从美国经验看我国医疗责任保险制度改革[D].山东：山东大学，2009.

[10] 田睿娟.医疗责任保险制度研究[D].湖南：中南大学，2007.

[11] 张 鸣，李 南.美国医疗纠纷处理与立法经验对我们的启示[J].中华医院管理杂志，2009，25(4)：243-246.

[12] AAA，ABA，AMA.Commission on Health Care Dispute Resolution Final Report[R].1998.

[13] 张新平.我国现行的医疗风险分担模式分析[J].卫生软科学，1999，13(5)：13-16.

[14] 王柯厶，万立华.日本医疗纠纷防范处理措施研究[J].医学与哲学，2009，30(12)：46-48.

[15] 杨 帆，刘 茜，杨天潼，等.日本的医疗责任保险制度及对我国的启示[J].医学与社会，2008，21(10)：53-54.

[16] 陈绍辉.我国医疗责任保险运行中存在的问题及对策[J].中国法制卫生，2005，(3)：31-34.

[17] 刘 思，胡 霞，余 正.对我国医疗责任保险制度的分析及政策借鉴[J].中国医院，2014，18(2)：14-16.

(本文编辑：张永光)

Comparative study on the strategy of medical dispute resolution and medical risk sharing in domestic and foreign countries

GUANG Dong-mei1，ZHEN Xiao-hua2

(1.ChenduAgricultureScienceProfessionalCollege，ChenduSichuan611130，China；2.HealthPolicyandInformationTechnologyInstituteofSichuanPeople’sHospital，ChenduSichuan610072，China)

Comparative study on the strategy of medical dispute occurrence，resolution and medical risk sharing in domestic and foreign countries.It thinks that frequent medical dispute is a common problem which all countries are facing.Bur there are different such as that there is few news report about medical disputes become sociality conflict events.Secondly，compared to the resolution of medical disputes in our country and abroad，there are three big differences，and three major legal defects.Therefore，it is very important that perfect medical dispute resolution way and establish medical disputes social sharing mechanism.

medical disputes，medical risk，resolution way，sharing strategies，medical insurance

2016-08-10

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.001

广冬梅(1989-)，女，四川乐山人，硕士，助教，主要从事公共事业管理方面的研究。

郑小华(1956-)，男，四川成都人，硕士，教授，主要从事卫生事业管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)11-0003-03