欧亚七国长期护理保险制度分析

戴 卫 东

(浙江财经大学 公共管理学院，浙江 杭州 310018)



欧亚七国长期护理保险制度分析

戴 卫 东

(浙江财经大学 公共管理学院，浙江 杭州 310018)

摘要：二十世纪随着全球人口老龄化进程的加快，欧亚一些工业化国家为了应对老年人的失能风险先后颁布长期护理保险法案并付诸实施。近半个世纪的实践证明，长期护理保险基本上是成功的，也是世界社会保障领域的一个重要制度创新，受到了其他人口老龄化国家和地区的广泛关注。在对长期护理保险的概念、基本特征和经济社会效益进行深入分析的基础上，对其存在的问题给予了实事求是的评价，指出其在社会保障发展中的地位和作用，对我国人口老龄化及其养老保障制度建设有启示意义。

关键词：人口老龄化；长期护理保险；失能老人；养老保障；养老服务

进入二十世纪，工业化发达的国家相继进入了人口老龄化社会。人到老年，一般都要面临收入风险、疾病风险以及失能风险，前两个风险，作为国家层面的制度安排，工业化国家已经有养老保险和医疗保险来应对，但如何应对由于人口老化而带来的身体机能下降而导致越来越多的老年人生活不能自理的失能社会风险，成为摆在这些国家面前的一个难题。二十世纪六十年代后期以来，欧洲的荷兰、法国①、德国、卢森堡和亚洲的以色列、日本、韩国②等七个国家先后建立了长期护理保险制度，较好地解决了这些国家社会老龄化带来的养老服务保障危机。

一、长期护理保险的基本特征

所谓长期护理保险，即“国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理，在一个比较长的时期内，需要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用进行分担给付”[1]8。虽然欧亚七国长期护理保险制度运行模式不尽相同，但它们之间仍存在以下共同特征。

(一)立法先行

欧亚七国在推行长期护理保险制度之前，都经过了反复、长期的论证才出台了相关系列法律，这使得长期护理保险在运行时有法可依。例如，荷兰在1967年通过了《特殊医疗支出法案》，法国于1975年颁布《老年人健康保险支出的国家标准》，1986年以色列国会通过《社区长期护理保险法》，德国在1994年、卢森堡在1998年分别通过了《长期护理保险法》，日本国会在1999年通过《老年介护保险法》，韩国也于2007年通过《老年长期疗养保险法》。

(二)三方筹资模式

多元筹资渠道是社会保险制度的共同特征之一，以发挥“大数法则”的保险功能。在长期护理保险制度中，各个国家基本上都通过雇主、雇员的缴费以及国家财政补贴(或调剂金)的方式来建立长期护理保险基金，但各国长期护理保险的缴费率有所不同。荷兰在1968年缴费率为0.41%，1998年缴费率为9.6%(由雇主与雇员分担)，2008年缴费率是12.15%(雇主开始不需分担缴费)[2]243。法国支付长期护理费用的国家自治团结基金会(CNSA)基金来自雇主和雇员的健康保险缴费以及税收，雇员缴纳个人工资的6.8%，雇主缴纳雇员工资的12.8%[3]。以色列从2011年4月1日开始，雇主缴费率上升到雇员工资总额的0.09%，雇员缴费率则提高到月工资的0.14%，合计为0.23%，政府缴费率为0.02%以充实护理保险基金[4]。德国规定2008年7月1日后长期护理保险费率提高到1.95%，由雇主与雇员各承担一半[2]37，联邦政府在柏林设立长期护理保险储备金作为调剂使用。在卢森堡工作或退休的每一个人都要缴纳他们全部收入的1.4%作为长期护理保险税，没有最低和最高缴款水平，此外，国家财政预算还拨款14亿欧元，约占长期护理保险费用的45%③。日本长期护理保险的被保险人需缴纳保险费总额50%(65岁以上的第1号保险人每月从退休金中扣除保险费，40～64岁的第2号保险人的保险费由雇主与雇员分担工资的0.9%)，另外公费负担50%(中央政府占25 %，都道府县和市町村各占12.5%)④。韩国2010年缴费率提高为6.55%，均由雇主与雇员各分担50%(自由职业者由个人全部承担)，中央财政负担保险费预算收入额的20%[5]。

(三)建立失能等级评定与保险金给付水平挂钩制度

长期护理保险与医疗保险不同，它需要对申请者的失能状况进行评估，不同等级的失能程度享受不同的护理服务时间以及给予不同标准的保险金。目前以色列、德国和韩国的护理保险依据患者需护理的程度分为3个等级(德国正考虑将3个等级增加到5个等级)。法国依据失能程度的测量标准将老年人长期护理服务需求分为6个级别。日本长期护理服务分为：需要支援2级、需要护理5级，共7级。荷兰一般根据每周接受服务的时间划定8个服务等级。

(四)重视居家护理和社区护理

在各国长期护理服务提供体系中都很重视居家护理与社区护理，在“去机构化”呼声中，这两种服务方式渐渐成为全球绝大多数国家都在倡导的养老服务的主流模式，其既适应了老年人离不开熟悉环境的心理需求，也便利了老年人的护理场所，还避免了住院和护理机构的高昂费用问题。2008年卢森堡65岁以上被保险人中大约有7%在家中接受长期护理服务，接受机构护理的约占5%[6]。2009年韩国有1.1%的65岁以上老年人口在机构接受护理服务，有2.1%接受居家护理服务[5]。截至2010年，荷兰共有超过60万人依法享受了各类护理服务，其中约26万人选择在护理机构接受服务，约34万人选择在家中接受服务[7]。2010年德国65岁以上老年人有3.8%接受机构护理服务，而享受居家护理服务的老年人占7.6%[8]。2011年日本65岁及以上老年人中有2.8%接受机构护理服务，而接受居家护理服务的比例是9.8%[9]。

(五)民营机构逐渐成为长期护理服务供给体系的主流

荷兰长期护理服务的提供者包括政府代理机构、非营利组织和营利性机构等。尽管政府一直在努力强化营利性机构的作用，但大部分的护理服务还是由非营利组织提供[10]。1988年以色列长期护理服务的70%是自愿非营利组织提供，18%是由营利组织提供，其余的由非营利组织提供，目前提供护理服务的非营利组织下降到37%，而营利组织提升到63%[11]。2000年德国正式护理服务体系中非营利机构占47%，营利机构占51%，而公共部门仅占2%[10]。日本长期护理服务供给体系由民间企业、护理服务协会和非营利机构组成[12]122。

(六)配套体系比较完善

长期护理保险的配套体系是指护理等级鉴定机构、服务供给遴选机构、护理员培训机构以及质量监管机构等四个方面：①欧亚七国长期护理等级鉴定机构成员大多是医生、护士、社会工作者和物理治疗师等组成。如韩国等级评定委员由15名成员组成，其中7名成员由市长、郡守、区厅长推荐，并且要求必须要有1名以上的医生，每个市、郡、区单位都设立等级评定委员会[13]。法国由专业的医疗社会机构(医生、护士和社会工作者)对申请者进行评估，然后给出相应的服务等级和津贴标准[3]。卢森堡失能等级评估机构的健康专业人员大多是心理医生、护士、物理治疗师、职业治疗师、社会工作者等，负责测试申请人的活动能力[14]。②服务遴选机构的职责是对服务机构的经营资质认定，如制定服务机构的准入条件，对申请机构的资产、规模、注册、卫生、安全、管理人员及护理员的专业技能、资格认证等方面进行审核。③护理员培训机构是对不同等级的护理员、有无资格认证的护理员制定不同的培训方案，定期或不定期开展培训学习，颁发培训证书，如德国、日本和韩国。④质量监管机构包括行政垂直管理(定期检查和回访，如以色列[11])、行业监督(行业协会，如德国[15])以及系统外监督(第三方评估机构，如日本[16])。

二、长期护理保险制度的经济社会效益

长期护理保险不仅是一个经济社会政策，而且在一些国家是政党政治博弈的产物[1]124-125，尽管如此，长期护理保险制度在欧亚七国的实施还是在经济方面和社会方面带来了良好效益。

(一) 老年人的生命质量得到了提高

老年人生命质量的提高可从老年人寿命的延长中体现出来，虽然老年人人均寿命的延长不仅归功于长期护理保险制度这一因素，还受到经济发展、医疗卫生水平提高等多种因素影响，但七国老年人预期寿命延长的现象从侧面反映了长期护理保险制度实施的积极意义。2010年，荷兰、法国、以色列、德国、卢森堡、日本以及韩国80岁以上老年人占总人口比例分别是4%、6%、3%、5%、4%、6.5%、2%⑤。而在20世纪70～90年代，这些国家人均寿命基本上在74～78岁之间⑥。法国实施由医疗保险支付老年人长期护理费用，其原因之一就是老年人因缺乏照料而自杀，据统计法国65岁以上的老年人平均每年有3千多人自杀，占法国自杀总人数的1/3，平均每天有9名老年人亲手结束自己的生命[17]。

(二) 民众的满意度有较大的提升

民众满意度的提升表现在不仅接受长期护理服务的老年人满意，而且受照料老人的家庭成员也表示满意。德国在实施长期护理保险制度十几年后，分别于2008年、2009年以及2012年做了三次包括居家护理、机构护理以及服务利用者的三方满意度调查，2012年的调查报告显示，公众对长期护理服务的满意度从2007年67%上升到2011年76%[18]，如果没有引入长期护理保险制度，所带来的相关问题可能会更大[19]54。日本厚生省也就日本民众对护理保险制度评价做了调查，评价为“非常好”的比例为15.1%，认为“还可以”的人数占46%，其中减轻家里人护理负担的效果最为理想，满意度高达39%[20]。

(三) 缓解“社会性住院”现象

老年人由于慢性病等导致身体机能下降，处于失能或半失能状态，如果没有为其提供制度化的医疗保健服务和生活照料服务网络，那么他们去医院“占床”接受昂贵的医疗服务是一种迫不得已的选择。日本推行长期护理保险制度的一个重要原因就是为了解决老年人群在医院等医疗机构接受日常保健服务所花费的巨额医疗保险费用负担。日本国民医疗费在1985～1994年，从16万亿日元增长到25.8万亿日元，增长了61.3%，平均每年增长6.1%⑦。采用长期护理保险制度可降低慢性病和失能老人去医院“占床”、“赖床”的概率。

(四) 彰显社会公平

当老年长期护理服务成为一种生活必需品的时候，无论是家庭成员还是专业的服务人员来承担这些服务，都要以较高的人力资源成本作为代价，为防止老年人及其家庭为此而陷入经济困境，欧亚各国长期护理保险制度在实施过程中对贫困者和收入低于一定标准的国民都实行了保险费减免政策。如荷兰的合作付费制度规定如果受益者(或夫妇)月收入水平低于规定的下限，其付费的一部分就会被免除[10]。日本对于年收入不满18万日元的第1号被保险人，实行5个等级的缴费减免政策[12]28。韩国也规定，低收入者的个人负担部分减半，国民最低生活保障受助老人不用自付，无偿享受护理保险[13]。德国护理保险法律规定，失业保险金、失业救济金、迁入救济、生活费津贴和老年临时津贴领取者由联邦劳动厅支付全部保险费[14]68。法国规定失能者雇人长期护理服务时，每年最多可以减免10000欧元所得税，而对于年龄达到70岁以上的失能者，在机构接受长期护理服务时，不仅可以免除健康保险纳税，而且还可以每年减免最高额为2500欧元的所得税，对于照料家庭成员的人，也有特定税收减免政策[3]。

(五) 创造就业岗位

推动老年服务产业发展的同时可以创造新的就业岗位，2000～2009年荷兰参与卫生劳动力市场的护理人员超过24万，2009年护工占总护理人员的比例为73%⑧。2009年德国专业护理服务人员达80多万，此外还有40多万家庭成员参与照料服务[19]76。法国的护理机构中有14万全日制护士以及护工，其中92%是妇女[21]。65岁及以上人口的护理床位数量/千人也是衡量长期护理产业规模的一个重要指标，2007年德国和卢森堡护理床位数/千人分别为48、49，2008年荷兰、以色列、日本和法国护理床位数/千人分别是69.5、42、26.3、52，2009年韩国护理床位数/千人为14⑨。

三、长期护理保险制度存在的问题

虽然欧亚七国实施长期护理保险制度带来了经济与社会的良好效益，但是分析制度运行的整个过程可以发现其中存在着一些问题。

(一)地区之间的负担差距过大

日本在长期护理保险实施过程中，地区之间成本(缴费)-收益(给付)存在着严重的不公平现象，具体表现在：一是地区间护理保险缴纳费用的差异，2003年4月～2005年4月的第二期护理保险事业运营期间，北海道鹤居村的保险费用是千叶县下总町的3.4倍，而冲绳县高出茨城县1.8倍。二是地区间护理保险给付费的差异，2003年日本九州等地区平均保险给付费用较高，而日本关东等地区的平均保险给付费用较低，从市町村来看，最高的冲绳县与那国町比最低的千叶县下总町高4.6倍之多[20]。法国家庭保健服务的津贴在各市镇之间亦是明显的不平等，不同市镇之间相差数倍[3]。

(二)个人及企业负担较重

从欧亚七国长期护理保险三方筹资模式可以看出，个人缴费率较高的国家依次是荷兰、法国、卢森堡以及德国，企业缴费负担较重的是法国、德国和日本。日本的企业也因此受到较大影响，日本企业的实际运营状况同护理保险事业开展时期的利益相比，超出预计获利的企业占10%，达到预期获利的企业占32%，比预期收益要低的企业占58%⑩，可见企业实际利润与利润预期相比，二者相差较大。

(三)支付方式的两难选择

理论上，提供长期护理保险制度的目的是为了解决失能老年人的服务缺失问题，但在实践中由于不是每个地区都能提供服务，现金补贴又不得不成为另一种支付方式。以色列护理保险法规定，如果有护理需求的老年人享受不到护理服务，可以以津贴的形式代替，但调查中有80%更愿意接受服务，而不要津贴[22]。韩国等其他国家也同样面对这样的困境。

(四)服务质量有待进一步提高

德国长期护理保险法案第113b条规定，建立质量保证仲裁机构，其主要任务是处理保险方与服务提供者之间的费用纠纷，却没有关于护理服务质量纠纷问题的仲裁规定[2]62-63。韩国担当服务体系组织与提供的护理管理职能没有被公认，所以服务连接体系的介入无法展开，也没有做到专业化水平[23]。以色列有些护理服务机构常常违反法律，降低法律赋予护工的一些社会利益，结果护工们工作积极性不高，没有动力去提高工作效率[24]。

四、长期护理保险制度的历史地位

考察欧亚七国长期护理保险制度的发展，在世界社会保障的历史进程中与其他社会保险制度相比，其历史地位具有以下特质。

首先，长期护理保险制度是社会保障领域应对服务保障与精神保障风险的一种制度创新。人类的社会保障史从17世纪初的“济贫”到19世纪80年代的社会保险阶段再到20世纪30～40年代的美国《社会保障法》以及英国福利国家建设阶段，一步一步地从无到有、从单项到综合地发展成现代社会保障体系。而长期护理保险制度则弥补了经济保障功能的不足，迈向了运用社会保险来解决服务保障与精神保障的新阶段。

其次，长期护理保险现收现付的基金运作模式避免了积累制与部分积累制的风险。一方面，现收现付制克服了积累制和部分积累制基金的代内分配特点，真正发挥了代际之间基金互济的功能；另一方面，在一定程度上破解了现收现付制不能应对人口老龄化的观点。虽然在人口老龄化程度不断加重的一些国家出现了财政支出增长较快的趋势，但越过了这个阶段公共财政支付能力还处在可控范围之内。

第三，回归家庭和社区的倡导奠定了世界银行养老保障“五支柱体系”的基础。欧亚七国几乎都是无一例外地在推行长期护理保险之际，提出“居家护理优先”的理念，主张运用社区资源加强失能预防与康复的措施。正是结合各国的实践，世界银行由1994年提出养老保障“三支柱体系”[25]，2005年扩展为“五支柱体系”[26]，其中就包括家庭成员和代际之间的互助保障这一支柱。

最后，在法律上承认家庭成员在家庭内部的劳动具有社会价值，国家给予经济补偿。这打破了东方儒家传统“孝”文化的理念，家庭成员之间的照料服务是无偿劳动也是亲情行为的一种表现。例如，德国护理保险法规定，从事家庭成员护理致使每周工作时间少于30小时的护理人，护理保险除了为他们提供护理津贴外，还为他们缴纳法定养老保险费，2008 年护理保险法改革更加强了对家属护理的支持措施。日本介护保险也对因照料父母而休业1～3月的人，补助家属护理津贴。

注释：

①严格地说，法国没有实施真正意义上的长期护理社会保险。目前，法国老年人在家庭和疗养院接受护理服务的费用主要是通过医疗社会保险来支付的。从立法角度看，法国至今还没有出台关于长期护理社会保险的法律法规。

②在日本，长期护理保险被称之为“介护保险”。在韩国，长期护理保险被称之为“老年人长期疗养保险”。

③参见欧洲委员会：《卢森堡社会保障系统》(http://ec.europa.eu/employment_social/missoc/2004/012004/lu_en.pdf)。

④参见日本国立社会保障人口问题研究所：《日本社会保障制度简介》(内部资料)(2007年，第24页)。

⑤参见OECD Labor Force and Demographic Database(2013) (http://www.oecd.org/els/health-systems/PolicyBrief-Good-Life-in-Old-Age.pdf)。

⑥参见The World Bank.Life expectancy at birth.(http://data.worldbank.org/indicator)。

⑦参见日本厚生劳动省：《2007年日本厚生劳动白皮书》(http://www.mhlw.go.jp/)。

⑧参见世界卫生组织：《2010年世界卫生统计》(http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2010/zh/)。

⑨参见OECD(2011)：Help wanted? Providing and paying for long-term care(http://www.oecd.org/els/health-systems/help-wanted.htm)。

⑩参见日本厚生劳动省：《平成20年介护事业经营实态结果之概要》(http://www.mhlw.go.jp/)。

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[责任编辑周莉]

中图分类号：F840.67

文献标志码：A

文章编号：1009-3699(2016)01-0012-05

作者简介：戴卫东，浙江财经大学公共管理学院教授，博士，主要从事社会保障研究.

基金项目：国家社会科学基金项目(编号：14BSH126)；教育部人文社会科学研究规划基金项目(编号：13YJA840001).

收稿日期：2015-11-17