我国基本医疗保险制度发展的价值取向：差异化还是均等化？<br/>——兼与周爱国老师商榷

我国基本医疗保险制度发展的价值取向：差异化还是均等化？
——兼与周爱国老师商榷

2016-03-14翟方明安徽大学法学院安徽合肥230601广东医科大学人文与管理学院广东东莞523808

湖北社会科学 2016年4期

翟方明（1．安徽大学法学院，安徽合肥 230601；2．广东医科大学人文与管理学院，广东东莞 523808）

我国基本医疗保险制度发展的价值取向：差异化还是均等化？
——兼与周爱国老师商榷

翟方明1，2
（1．安徽大学法学院，安徽合肥 230601；2．广东医科大学人文与管理学院，广东东莞 523808）

摘要：我国自20世纪90年代中期推行城镇职工医疗保险制度改革以来，逐渐形成了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险“三险并立”的制度格局。虽然现行三项医疗保险取得了巨大的制度成效，但三者之间以及同一险种在不同地区之间存在极大差异，不仅造成权利不平等的公平性质疑，也导致制度运行效率存在严重缺失。我国基本医疗保险未来的发展方向，是逐步实现制度整合，最终形成统一的社会医疗保险体系。由于基本医疗保障权，在当今时代已经成为公民的一项基本权利，不仅应该人人享有，也应该人人公平地享有。在未来的价值取向上，我国医疗保险制度应该在坚持普惠、适度的基础上，朝着实现权利均等化的目标迈进。

关键词：基本医疗保险；制度整合；价值取向；权利均等化

2016年1月12日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称“整合意见”），目标对现有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。意见要求各省（区、市）于2016年6月底前完成整合的规划和部署，并制定明确的时间表和路线图，各统筹地区要于2016 年12月底前出台整合的具体实施方案。但由于该意见仅仅是一个政策框架，整合之后制度的具体内容，主要是由各统筹地区在因地制宜基础上自行确定。而我国虽然已经于2010年颁行社会保险法，但现行的三项基本医疗保险制度，仍然主要是依据各统筹地区制定的地方性规范予以保障运行，导致制度相互之间的差异性极大。可以预见，本次两项制度的整合，将是我国三项医保制度实现整体融合、迈向统一的全民医疗保险制度的第一步。因此，厘清医疗保险制度的一些基本理论问题，为地方乃至全国性的制度设计提供方向性指引，具有迫切而重要的现实意义。

一、问题的直接缘起

源于偶然，笔者留意到《湖北社会科学》2014年第12期刊载的《差异化原则与中国特色社会主义福利制度》一文（以下简称“‘差异化原则’一文”）。该文的主要观点有三：一是我国的福利制度必须坚持“普惠型”发展方向；二是我国福利制度最根本的特点是要强调福利水平的“适度性”；三是我国在构建适度普惠型福利制度过程中，必须遵循“差异化”原则。前两个观点结合起来，即认为我国应该构建“适度普惠型”社会福利制度，对此，笔者深以为然，并且也已经成为多名学者的共识。①近几年提出类似观点的学者很多，可以参见王思斌．我国适度普惠型社会福利制度的建构［J］．北京大学学报（哲学社会科学版），2009（3）：58-65．；彭华民．中国组合式普惠型社会福利制度的构建［J］．学术月刊，2011（10）：16-22．；蓝云曦，谭晓辉．适度普惠型社会福利制度对我国社会和谐发展的促进作用［J］．四川大学学报（哲学社会科学版），2011（1）：116-119．；戴建兵，曹艳春．论我国适度普惠型社会福利制度的构建与发展［J］．华东师范大学学报（哲学社会科学版），2012（1）：26-31．；李迎生．中国普惠型社会福利制度的模式选择［J］．中国人民大学学报，2014（5）：52-61．但对于后一个观点，原文作者认为“差异化原则是适度普惠型福利的本质要求”，进而提出我国在进行公民福利待遇项目和待遇水平设计时，“要能够体现出城乡差异、区域差异和行业差异的客观现实，使社会福利待遇项目具有选择性，社会福利水平具有梯度性”。［1］（p22）笔者认为，存在进一步商讨的余地。

如果原文作者此处遵循的是我国学术界的主流观点，将“社会福利”视为一个上位概念，在其下涵盖了社会保险、社会救助与安置优抚等制度，进而认为不同社会福利的具体项目之间，应该存在权益或待遇等方面的差异，则上述结论尚且能够勉强成立。但此时对于该种情形，似乎又没有必要花费大量篇幅去进行讨论与论证，因为不同社会福利项目的价值目标与制度定位不同，相互之间存在差异性本来就属于应有之义。但如果作者的本意，是主张在某一具体的社会福利制度之中，应该体现差异化原则的话（从原文作者的相关表述来看，表达的应是此种情形，后文将予以进一步引证），那么笔者对于这种结论实在不敢苟同。故此，写成此篇拙文，一方面和周老师进行商榷，另一方面也就教于各位学术同仁，以便共同厘清社会福利制度的相关基本理论问题，进而为我国基本医疗保险制度未来的发展方向提供正确的理论指引。②正如后文所述，虽然我国学术界一直存在“大社会福利观”与“大社会保障观”的概念分歧，但“差异化原则”一文显然依循的是大社会福利的观点，在其语境之下，基本医疗保险制度属于一项具体的社会福利项目。

二、相关概念的廓清：商榷讨论的基础

由于“差异化原则”一文的篇名，即开宗明义地定位于探讨“中国特色社会主义福利制度”，而“社会福利”作为一个西方的舶来词汇，在不同的学术话语体系中所指代的具体意涵并不完全相同。故有必要对其相关概念进行简单的梳理，以作为进一步商榷与讨论的基础。

（一）社会福利。

社会福利对应的英文词汇为“social welfare”，其中“福利”一词由well（好）与fare（生活）两部分组成，意即幸福的人生或美好的生活。从历史发展上看，社会福利是一个动态的概念，在不同时期与不同国家都可能具有不同的含义。广义上，它泛指“一种社会幸福、满足与繁荣状态”，而不仅仅是人们通常所理解的那样，“是指慈善家和慈善机构所搞的慈善活动，或者政府所提供的官方援助”。［2］（p14-15）美国学者Robert L．Barker在其编著的《社会工作词典》（第四版）中，将社会福利界定为一种国家项目与服务制度，或是指一个社会共同体的集体幸福和正常存在状态。［3］（p454）我国学者田北海曾做出一项的不完全统计，国内先后已经有50多位学者对社会福利的概念进行过界定，在此基础上，田先生将这些观点归纳为四种类型，即：剩余性狭义社会福利观、制度性狭义社会福利观、发展性狭义社会福利观与广义社会福利观。［4］（p278-279）由此可见这一概念的复杂性与模糊性。而其中的原因，可能是由于我国学术界对于社会福利制度的研究，在起步阶段深受西方的影响，但西方不同国家的社会福利制度所包含的具体范围与内容各不相同，有的甚至大相径庭。再加之不同学者在进行相关研究时的视角选择存在差异，从而导致对于社会福利内涵及外延的理解并不完全一致。

总体观之，社会福利一词目前为止至少包括以下多重意涵：它既可以指一种慈善或助人的活动，也可以指一种制度意义上的社会集体行动方案，还可以指一门专门的学科或研究领域，甚至是指一种民众生存或生活的状态。当然，社会福利虽然具有多个层面的意涵，但一般而言，人们更多是从社会制度的层面来理解。正如我国台湾学者李易骏所指出的那样，“对多数国民的生活经验与影响而言，从社会制度体系的角度来理解、认识社会福利，有其优先性”。在此基础上，他进一步认为，作为现代社会中的一种社会制度，社会福利的意涵可以解析为：它是一种修补社会结构体系的制度，并与既有的政治、经济以及文化制度相互共同作用与影响的，可以由正式或非正式的制度组成。［5］（p7-9）对此观点，笔者认为较为客观和理性，故予以借鉴。如果没有特别说明，下文所称的社会福利也是从制度层面上所作出的理解。

（二）社会保障。

学术界一般认为，“社会保障”一词起源于1935年美国颁布的《社会保障法》（Social Security Act，故又被译为“社会安全法”）。1941年美英两国签署《大西洋宪章》（The Atlantic Charter）、1944年国际劳工组织第26届大会通过的《关于国际劳工组织的目标和宗旨的宣言》（Declaration Concerning the Aims and Purposes of the International Labour Organization，又称费城宣言，Declaration of Philadelphia）均使用了这一名称。1952年第35届国际劳工大会通过了《社会保障（最低标准）公约》（Social Security （Minimum Standards）Convention），并规定了社会保障的基本准则，从而使这一概念迅速在世界范围内被普遍使用。与社会福利的概念类似，社会保障同样涵盖了社会、经济、法律和文化等多个维度，因而在不同国家所指的具体意涵也存在差别。

英国学者贝弗里奇在其著名的《贝弗里奇报告》中，将社会保障视为一个抵御因谋生能力中断或丧失而造成的风险，或因生育、婚嫁、死亡而产生的特殊支出的社会保险方案，并结合国民救济和自愿保险等辅助措施，其目标是确保民众在任何情况下都不会陷入贫困。［6］（p6）德国学者艾哈德认为，社会保障即是社会公正和社会安全，是为因生病、残疾、年老等原因而丧失劳动能力或遭受意外而不能参与市场竞争者及其家人提供的基本生活保障，其目的是通过保障使之重新获得参与竞争的机会。［7］（p181）国内学者郑功成认为，社会保障是“国家面向全体国民，依法实施的具有福利性的各项保障措施的统称，是用经济手段解决社会问题进而实现特定目标的重大政治安排，是维护社会公平、促进人民福祉和实现国民共享发展成果的基本制度保障”。［8］（p1）

可见，理论上关于社会保障的概念，也存在不同的解读。由于社会保障制度本身的多层次性和差异性，不同学者分别从自身的研究视角出发，有的侧重于国民收入再分配机制，有的侧重于公共福利提供与社会安全保护，有的侧重于基本人权和生存权保障等，因此不同的界定本身并无正确与错误之分，而只有周延与否之别。对此，国际劳工局社会保障司在编著的《社会保障导论（Introduction to Social Security）》（日内瓦，1989年版）一书中，对社会保障一词作出了如下概括：这一词汇在一些国家的解释比在另一些国家的含义要广，不过，它基本上可以解释为社会通过一系列的公共措施向其成员提供的用以抵御疾病、生育、工伤、失业、伤残、年老和死亡而丧失收入或收入锐减引起的经济和社会灾难的保护、医疗保险的提供以及有子女家庭补贴的提供。［9］（p164）笔者认为这一概念界定相对客观和周延，也基本符合我国社会保障的制度实践。

（三）社会福利与社会保障之间的关系。

从笔者搜集的文献来看，国内学术上对于两者之间的关系，自20世纪90年代开始，就一直存在着激烈的争论。一种观点认为，社会福利是社会保障体系的一个组成部分，属于社会保障的下位概念。①持此观点的国内学者有陈良瑾、刘书鹤等。参见陈良瑾主编．中国社会工作百科全书［M］．北京：中国社会出版社，1994：419．刘书鹤．“社会保障”涵盖“社会福利”［J］．经济与管理，2003（8）：62．另一种观点恰好相反，如尚晓援教授认为，在西方国家，社会福利的含义相比社会保障要宽泛和含糊得多，广义的社会福利制度包括了以增进收入安全为目的“社会保障”。［10］（p114）刘继同教授也认为，从国际惯例来看，无论是作为概念还是社会制度，“社会福利内涵外延远比社会保障更为丰富多彩和博大精深。无论从何种角度看，社会保障都是个小概念，社会福利则是个大概念”。［11］（p65）

在两者之间的关系上，之所以出现如此大的分歧，一方面可能由于各国的制度实践存在模式或内容方面的差异，另一方面也是因为不同学者在进行相关研究时，各自采用了广义或狭义的视角去理解，从而造成当前“大社会保障”与“大社会福利”的观点分歧。但无论是社会福利还是社会保障，都会因特定国家的历史发展、社会环境变化以及国家之间的相互影响而存在差异或发生变动。学术上的研究也会受到本国制度、文化传统与描述视角等因素的影响，以至于造成概念界定与比较上的困难。因此，从特定国别的角度去理解相关概念的意涵以及所包含的内容，不失为一种可行的路径。

与我国学术理论上存在巨大分歧不同，在制度实践层面，我国基本依循“大社会保障”的理念，将社会福利涵盖在社会保障之中。如国务院新闻办公室在2004年发布的《中国的社会保障状况和政策》（白皮书）中，明确指出：中国的社会保障体系包括社会保险、社会福利、优抚安置、社会救助和住房保障等。［12］制度实践之所以如此，可能是由于从狭义上理解社会福利，并将其“提供的主要责任划分给了各级民政部门，侧重弱势群体，强调救济原则”。［13］（p115）而社会保险等制度，则由人社部及其他部门主管，所以社会福利成为整个社会保障体系的一个子集。

笔者认为，许多理论上的概念，在内涵上都是发展变化的，而外延上却又常有广义与狭义之分。既然我国在国家制度层面对此已经形成了某种用语习惯，似乎没有必要再强行予以扭转。一方面，无论是社会福利还是社会保障，作为一种概念，都是人们对于客观存在的社会制度或现象所作出的理论概括，属于主观认识问题，无法避免存在见仁见智的想象。另一方面，“想用‘社会福利’取代‘社会保障’概念的主张，并不具有带动我国相关社会制度和政策有实质性改变的意义”。［14］（p26）因此，与其通过罗列一些西方国家的制度安排，或者是在特定语境下形成的概念体系，进而视其为所谓的国际惯例，并要求我国也必须与之相符，不如仔细研究到底应该如何构建或进一步完善我国的相关具体制度。

三、我国基本医疗保险制度发展的价值取向

虽然社会保险制度只是整个社会保障体系的一个组成部分，但因为它遵循的是“自助与互助”的保险理念，所需的资金主要由被保险人与用人单位所缴纳的保险费予以承担，虽然政府部门也提供一定的财政补贴，但并非主要的资金来源。如此安排，既能有效地分散年老、疾病等社会风险，也可以大大减轻国家财政的负担，避免“福利国家困境”，因此已经成为世界各国社会保障制度的主体内容，我国也不例外，已经将社会保险列为社会保障体系的核心组成部分。①国务院新闻办公室于2004年发布的《中国的社会保障状况和政策》（白皮书）中，明确指出：社会保险是（我国）社会保障体系的核心部分，包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险。http:// news．xinhuanet．com/newscenter/2004-09/07/content_1952048．htm.同时，在我国现有的五项社会保险中，养老与医疗保险的涉及面最宽，近乎全民皆保险，因而也最为重要。缘于篇幅所限，下文拟以我国的医疗保险制度为例，探讨其未来发展所应予遵循的价值取向。

（一）我国基本医疗保险制度的发展方向。

我国自20世纪90年代中期开始进行医疗保险制度改革以来，已经逐步形成了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险三项基本医疗保险制度。根据统计资料显示，这三项医疗保险的覆盖率自2011年开始就稳定维持在95%以上，可谓“广覆盖、保基本”的最初制度目标基本实现。［15］（p57）但它们是以城乡二元分界以及不同职业划分为依据，并且基本都以县市一级为单位进行统筹，从而使得这一制度处于纵横割裂的“碎片化”状态。可以说，目前远未形成统一、稳定的全国性制度。对此，党的十八大报告与十八届三中全会的决定中，都明确提出要对城乡基本医疗保险制度进行整合，似乎已经指明了制度未来发展的方向。而上述国务院发布的整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，可谓明确而正式地开启了制度之间的整合之路。但如何具体实现整合，仍有待各地进一步地摸索，在此过程中，一些基本理论与原则性问题亟须厘清。而到底应该依循差异化还是实行均等化的原则，即属于其中的基本议题之一。

（二）差异化原则违背基本医疗保险制度的本质。

前述“差异化原则”一文的作者认为，“适度普惠型社会福利制度就是要把权利的平等性和待遇的差异性有机地结合起来”，主张我国“在强调社会福利制度普遍性原则的同时”，“每个公民所能够享受到的现实的、具体的社会福利项目和水平应该是有所差异的”，并且这种差异化原则，“要能够反映出我国社会福利客观存在的城乡差异、区域差异和行业差异”。［1］（p22-26）不可否认，我国确实存在作者所言的“经济社会发展水平客观存在的城乡差异、区域差异和行业差异”的社会现实，但这种客观存在的现实差异，不足以构成不同人群所享有权利差异性的理由，更不应该成为人们当前医疗保险权利存在事实上差异的固化剂。因为基本医疗保险的制度目标，本来就是满足人们的基本医疗需求，进而达到保障公民健康权的目的。而公民的健康权，在现代社会已经构成一项基本的、独立的人权，不仅为多个国际条约所确认，而且许多国家在各自的宪法中也对其做出了相应的规定。可以说，享有基本的医疗保障，在当今时代，已经属于公民的基本权利范畴，不仅应该人人享有，也应该人人公平地享有，根本不应该存在所谓的权利高低之分。

对于差异性原则，原文作者甚至搬出现代正义理论大师、美国学者罗尔斯，引述了其有关社会正义的两大原则，特别是关于差别原则的相关论断，认为“罗尔斯期望达到一种事实上的平等，而这种平等实际上需要以一种不平等为前提，即对先天不利者和有利者使用并非平等的而是不平等的尺度，因为对事实上不同等的个人使用同等的尺度必然会造成差距”。在此基础之上，作者进一步认为，我国“在社会福利制度的顶层设计上”，对于具体的“公民福利待遇项目和待遇水平”，应该“体现出城乡差异、区域差异和行业差异的客观现实”。［1］（p25）笔者认为恰恰相反，虽然罗尔斯阐述的差别原则，确实是主张制度设计时对不同群体进行区别对待，但他强调的是，正义“应该有利于社会之最不利成员的最大利益”，进而主张在不同的制度选择上，“应该通过观察在每种体制下最不利者的状况改善了多少来比较各种合作体制”，最后从中选择对不利者最有利的体制。［16］（p70、214）显然，如果以此为标准进行衡量，我国现行的基本医疗保险制度安排，因人们的职业、地域等因素的不同而享有各异的权利，并且总体上是越发达地区、越高收入群体的待遇越高，并不符合正义的差别原则。

（三）未来制度的目标应是实现权利均等化。

虽然我国医疗保险制度当前的现实状况，是按照人群与职业属性划分为不同的制度，并且停留在县市一级的统筹层次，制度相互之间以及同一制度在不同地区之间都存在相当的差异。究其原因，一方面是源于20世纪90年代中期开始，我国医疗保险制度在新一轮的改革与发展过程中，是依循分阶段、按人群、依地域进行试点推行的结果。另一方面，也是在我国社会经济发展严重不平衡的现实条件约束下，所作出的无赖之举。但并不能因此认为现行的制度就是合理的，甚至以此为理由，进一步维护或固化此种制度差异。事实上，当前我国医疗保险在制度之间、地区之间存在的巨大差异性，引发了一系列问题，如经办机构重复建设、人员重复参保与人口流动接续困难等，以至于只能在原有制度基础上，不断通过“打补丁”的方式予以将就维持运行。

正因为如此，近些年来，实现医疗保险制度整合不仅在理论上呼声很高，一些地方在实践中也在不断探索整合的途径与方法。而国家顶层的政策导向也很明确，即是要建立更加公平、更可持续的社会保障制度。例如，2015年10月29日，党的十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》指出：要建立更加公平更可持续的社会保障制度。应该说，这是在对党的十八大和十八届二中、三中、四中全会有关精神的继承、丰富和发展基础上所做出的决定。而本次国务院在发布的整合意见中，更是明确提出：遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡（医疗保险）保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。可见，这既是一种政策性导向，也是一项方向性的要求，目的就是要最终实现城乡居民在享有基本医疗保险权利方面的平等性。

四、结语

无论是作为学术概念还是社会制度，社会福利的意涵都较为宽泛和模糊，在不同国家或地区并不存在统一、固定的制式。我国在制度的实践层面，基本形成了以社会保障为上位概念的制度体系，其下包括社会保险、社会救助、社会福利以及优抚安置等具体内容。社会保险作为我国社会保障制度的核心组成部分，目前存在城乡二元分割、地域差异化巨大的“碎片化”困扰。而实现相关制度整合，提升制度内在的公平性与可持续性，将是我国社会保险制度在未来一个时期内的主要任务和迫切要求。当前，不同群体在享有基本医疗保险待遇方面存在差异的现况，并不合理，更不应该以城乡、地域以及行业发展不平衡为借口，进一步去维护或固化现存的差异，否则有违基本医疗保险制度的本质。当然，考虑到我国的社会状况与现行制度存在巨大差异的现实，实现医疗保险权利均等化并非一日之功，但却是应予坚持的发展方向。

诚如“差异化一文”的作者所言，“适度福利就是满足公民的基本需要，而不是全部需要”。但作者在主张福利适度性的基础上，却认为福利制度安排只有适用“差异化原则”，并体现出福利享有的“梯度性”，才能“激发人们就业和劳动的积极性”。［1］（p25）显然，如果连人们之间基本需要的满足都要呈现出差异，不仅有违基本权利的平等保护原则，也背离了社会保险制度所包含的社会再分配的目的，更遑论激发人们劳动的积极性。而作者在原文中以养老保险为例，认为可以通过设定菜单的方式，“在全国统一基础养老金的基础上，公民根据自己的收入状况，选择不同的缴费和待遇层次补充养老金。这样就实现了普遍性和差异性的统一”。［1］（p25）笔者认为这样的制度设计并非不可取，只是这样的附加方式已经脱离了基本养老保险制度的范畴，而不再属于在同一具体制度框架内探讨待遇或权利的平等性问题了。

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