武警甘肃总队医院门诊特殊病管理现状的调查与分析

钱飞++牛茜

摘要：随着社会的发展和人们生活水平的提高，与之相伴的是饮食结构、生活方式的改变以及人口老龄化的到来，导致了慢性病的患病率增高，其中门诊特殊病是慢性病中花费较高的一类疾病，一旦患病，给国家和患者都带来较大的经济负担。而门特病的门诊治疗作为基本医疗保险的一项重要惠民政策，方便了这类病人就医，保障了其医疗需求，但是用于门特病的统筹基金支出越来越多，这已引起了各级医保管理部门的重视。文章通过对武警甘肃总队医院门特病现状以及目前取得的成效和存在的问题进行分析，探讨如何减轻统筹基金的压力问题以及改善医保科室工作人员的工作效率进而更好的为前来就医的患者服务。

关键词：基本医疗保险；门特病；调查

一、门特病医保管理的概况

门诊特殊病（以下简称“门特病”）是指基本医疗保险指定的一些需要长期门诊治疗，费用较高而又不需要住院治疗的慢性疾病或治疗项目。我国城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。统筹基金主要支付住院费用，个人账户主要支付门诊费用。由于个人账户资金有限，部分参保患者门诊的个人负担过重。为减轻这部分参保患者的个人负担，各地将部分费用较高的门诊疾病或疾病的相关治疗项目纳入到统筹基金的支付范围，由统筹基金支付一定比例的医疗费。这项惠民政策切实减轻了这类参保人群的门诊相关诊疗费用的负担。截至2014年，武警甘肃总队医院申请职工门诊特殊病的患者达7.1万；2014年1月份到4月份，申请本院作为医保定点医院的门诊特病人数达到449人。

二、武警甘肃总队医院门诊特殊病的管理现状

门特病的登记采取医院诊断，医保经办机构核准登记的工作流程，结算采取先个人垫付，再由单位 （个人）到医疗保险经办机构报销的工作流程，完成这两个过程一般需一个月的时间。门特病目前的支付方式是按项目付费。费用支付一般参照住院管理，起付标准以上，封顶线内符合要求的治疗费用，由医保统筹基金按比例支付。基本医疗保险门特病病种的统筹基金起付标准、自付比例、封顶线与住院一致。在结算项目上必须符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施支付的有关规定。

三、武警甘肃总队医院4个月门诊特殊病医保数据分析

综合以上明细表，短短4个月，统筹基金确实减轻了参保患者门特病医疗费用的经济负担。但统筹基金承担的比例上升了约32个百分点，这给基金带来了很大的压力。

四、存在的问题及建议

（一）对于统筹基金过快增长的压力，提出以下3点建议

1、医疗保险局对办理门特病患者的资格和报销程序应严格审批，杜绝不符合规定的参保患者被纳入其中从而享受门特病的待遇，来减轻统筹基金的压力。门特病的结算涉及面广，那一方的疏忽都可能给患者或者国家造成经济损失，为此需要认真细致核查门特病的相关事项，严格执行医保门特病政策；对参保人员递交的相关材料，医保经办机构要严格按照诊断依据认真审核，将符合规定的患者纳入门特病的范围，严防弄虚作假骗取医保基金的行为。

2、取消参保患者不能从定点药店购买药品的限制，从而缓解统筹基金的支出压力。

武警甘肃总队医院门特病患者不能持医院处方到定点药店购买药品，难以享受药店低价药品的好处，这也增加了统筹基金的支出压力。因此应当消除医疗机构阻碍患者到药店买药的不合理做法，以降低患者的经济负担，减少统筹基金的支出。

3、长远来看，充分发挥预防保健，减少门特病患者的发病率。门特病属于慢性病，需要长期用药和治疗，这不仅给患者本人和家庭造成伤害，从人力资本的角度讲，还给社会带来了很大的损失，这些危害都难以用货币衡量。因此，建议：对百姓的饮食、身体锻炼、疾病防控等健康管理应足够的重视，建立起预防、医疗和保健三位一体的观念。

（二）武警甘肃总队医院医保办公室人员工作效率不够高

2013年以来，由于工作需要等原因，院方设立了独立的医疗保险办公室，但是科员是之前收费室的工作人员，对医疗保险方面的专业知识相对匮乏，很多时候不能给前来咨询的患者解释清楚医保方面的问题，患者对此很不满意，工作效率也相对低。因此在医疗保险办公室这个重要的岗位上，需要招聘一些熟悉医保政策，能及时反馈信息，和医院的医生能更好的进行医保政策方面交流的从业人员。

五、总结

武警甘肃总队医院在门特病的管理上近年来整体运行良好，可适当动态地调整门特病的病种范围和提高门特病的待遇，不断简化办理门特病的流程和报销结算，为就医患者提供极大的方便同时，试图实施定岗医师积分管理制度来更好的监管医生。对武警甘肃总队医院门特病管理现状的调查发现，需要注意的是，统筹基金支出增加过快，务必应该引起医保相关机构的重视，另外，武警甘肃总队医院医保科的工作效率有待提高。（作者单位：云南财经大学）

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