瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性、条件及其影响因素

张辰晨，刘　玲　综述　夏义欣　审校



瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性、条件及其影响因素

张辰晨1，刘玲2综述夏义欣1审校

1.100039北京，安徽医科大学武警总医院临床学院；2.100039北京，武警总医院妇产科

【关键词】剖宫产术后；瘢痕子宫；阴道试产；子宫破裂；胎儿窘迫

近年来，尽管采取了各种措施，我国剖宫产率仍处于世界“领先”水平[1]。随着全面二胎政策的放开后，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的现象将会越来越多。此类产妇可以试产经阴道分娩，但经阴道分娩又存在子宫破裂及胎儿窘迫等结局。因此，瘢痕子宫再次妊娠患者分娩方式的选择成为产科医师关注的热点。针对这一问题，笔者就瘢痕子宫阴道试产的影响因素及其可能引起的不良妊娠结局进行综述。

1阴道试产的可行性

瘢痕子宫患者再次妊娠将成为产科常见问题，而剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean delivery or trial of labor after cesarean，VBAC/TOLAC)也将成为控制剖宫产率的重要手段。相比二次剖宫产(elective repeat caesarean section，ERCS)VBAC更为经济，产后恢复更快，无手术导致的疼痛不适，感染率低，再次妊娠时顺产的可能性更大，远期并发症少。自1970年以来已有大量的文献证明了VBAC的可能性。根据美国妇产科协会的报道，子宫下段横切口剖宫产术后阴道试产发生子宫破裂的风险仅为0.5%～0.9%[2],但对于子宫下段竖切口的手术子宫破裂的风险相对较高，Landon等[3]在一次样本量为378 168例的研究中表明，子宫下段竖切口剖宫产术发生子宫破裂的风险为2%。文献[4]显示，瘢痕子宫孕妇进行阴道试产的成功率可以达到80%以上，但由于我国目前阴道试产的瘢痕子宫都经过严格筛选且缺乏大样本研究，因此，需要更深入的研究来得出结论。

2阴道试产的条件

(1)产妇及家属充分了解阴道试产的优点及风险并同意试产。(2)仅有一次剖宫产，且为子宫下段剖宫产。但美国妇产科协会(ACOG)也提出有2次子宫下段剖宫产手术史的产妇也可尝试阴道试产[2]。据Macones等[5]的大样本回顾性研究显示，2次剖宫产后阴道试产的成功率(74.6%)与1次剖宫产后VBAC成功率(75.5%)无明显统计学差异，但前者子宫破裂(1.8%)发生率明显高于后者(0.9%)，输血、感染的发生率差异无统计学意义。Fitzpatrick等[6]小规模病例对照研究也显示，2次或以上剖宫产产妇发生子宫破裂的概率更大，其调整OR值3.02，95%CI1.63～5.63。Metz等[7]的验证实验也证实了母胎医学协会(MFMU)针对1次剖宫产史孕妇提出的阴道分娩预测模型同时也适用于2次剖宫产的产妇，而对于有两次剖宫产史的产妇该模型的预测值在75%以上时阴道试产的成功率较高，而预测值低于59%时阴道试产失败的可能性较大。(3)此次分娩距上次剖宫产已2年以上。Bangal等[9]的研究表明2次分娩间隔小于2年，其发生子宫破裂的风险较大[8]，这也间接证明了Shipp提出的2次分娩间隔超过18个月发生子宫破裂的风险(1%)低于18个月内的2次剖宫产发生子宫破裂的风险(2.3%)。吴彩林、董文等[10，11]发现，分娩间隔<3年者发生子宫破裂的风险较高，但仍需扩大样本及细化研究来确定结论。(4)超声检测子宫下段连续性完整，瘢痕厚度为2～4mm。文献[11]报道称子宫瘢痕厚度大于3 mm,且肌壁均匀一致的孕妇试产成功率高。但近年来文献[10，11]指出剖宫产3年以内的孕妇，子宫下段厚度可能不是预测试产中子宫破裂的适应指标。此外，王云霞等[12]发现，分娩间隔超过8年VBAC发生子宫破裂的风险增加，但仍需扩大样本深入研究。(5)前次剖宫指征不复存在，也未出现新的手术指征。(6)医院有满足急诊剖宫产的条件和设备。

3影响阴道试产成功的因素

3.1既往试产经过目前的研究显示，既往有阴道分娩史的产妇试产成功率明显高于没有阴道分娩的产妇[2,8,13,14]。Abildgaard等[13]提示，前次分娩过程中宫口扩张4～8 cm的产妇试产的成功率(64.7%)明显低于宫口扩张9～10 cm的产妇(84%)。Lewkowitz等[14]的回顾性队列研究也证实了这个研究结论，在没有阴道分娩史的孕妇中前次剖宫产时进入第二产程(54%)较处于第一产程行剖宫产的产妇(38%)试产的成功率更高(P=0.03)。从国内相关的报道也能得出有顺产史的产妇试产成功率更高[11]。

3.2是否经过引产据AGCO公布的指南来看，瘢痕子宫再次妊娠的产妇引产可增加子宫破裂的风险，相比于瘢痕子宫自然临产风险(0.40%～0.52%)，瘢痕子宫引产的孕妇发生子宫破裂的风险(0.77%-2.24%)较大，且与引产的方式有关。尽管存在较大的子宫破裂风险，AGCO仍然认为引产可应用于瘢痕子宫孕妇阴道试产[2]。目前，已有大量的试验支持上述观点，Sims等[15]指出，有指征引产(58.3%)与择期引产(60.6，P=0.92)的孕妇阴道试产成功的概率没有差异，而对于有阴道分娩史的孕妇，引产并不会增加子宫破裂的风险。关于瘢痕子宫孕妇应用前列腺素类药物引产的安全性尚存在争议，多数的指南不推荐瘢痕子宫产妇应用米索前列醇引产，但其他前列腺素类药物并未禁用[2,16]。其中值得一提的是，加拿大妇产科协会(SOGC)尽管反对米索前列醇应用于VBAC，却提出在某些合适的情况下可以应用地诺前列酮[16]。据Fitzpatrick等[6]报道，应用地诺前列酮导致子宫破裂的风险明显高于米索前列醇，因此在应用前列腺素药物时应综合考虑产妇的条件。缩宫素也可用于瘢痕子宫孕妇引产，但需严格控制剂量，大剂量的缩宫素可使子宫破裂的风险增加。SOCG还提出Foley管促宫颈成熟相对安全，ACOG则认为目前缺乏足够的依据证明机械促宫颈成熟导致TOLAC子宫破裂风险增加[2,15,16]。因此，对于宫颈条件未成熟的瘢痕子宫患者机械促宫颈成熟不失为一种选择。

3.3前次手术方式及原因等ACOG、RCOG与SOGC一致认为，手术切口为古典式或T形切口是VBAC的禁忌证。而有1次或2次子宫下段剖宫产史的孕妇仍适合VBAC，AGCO指南还提出对于低位纵切口及前次手术方式不详(排除古典式剖宫产的高度可能性)也有试产可能[2,16]。Smith等[17]的大样本研究结果显示未知前次手术方式的孕妇(75.1%)较子宫下段横切口的孕妇(72.3%)试产的成功率无明显下降，而试验中两者发生子宫破裂的差异无统计意义。文献[18]还指出如果子宫下段横切口位置选择在子宫体部或与下段交界处，易引起切缘对合不良，可能会增加子宫破裂发生的风险。Bangal等[19,20]发现，前次剖宫产原因为产程停滞、相对头盆不称试产成功率(60%～70%)低于前次剖宫产原因为胎儿窘迫、胎位异常、子痫、胎膜早破(80%～90%)的产妇[8]。相关研究还发现，前次急诊剖宫产的孕妇子宫下段较薄，试产时更易发生难产、子宫破裂、出血等并发症。

3.4孕周及新生儿体重研究显示36周以后随着孕周越长，瘢痕子宫阴道试产成功率降低[21]。有研究认为，孕周与VBAC成功率间并无相关性。Abdelazim等[22]发现，瘢痕子宫试产成功组孕周[(37.5±0.04)周]小于试产失败组[(38.5±0.03)周]，而Ashwal的大样本研究却显示阴道试产成功组与试产失败组间的孕周无明显统计学差异[23]。关于孕周与子宫破裂发生率之间的关系目前尚无一致观点，且根据ACOG的指南孕周并不能作为决定瘢痕子宫孕妇是否能够经阴道试产的依据。目前相关研究认为，新生儿体重>4000 g，阴道试产成功率下降，大量的研究结果也证实巨大儿阴道试产成功率较低，因此，根据宫高、腹围及产前超声估计胎儿体重>4000 g时，应慎重考虑瘢痕子宫孕妇是否进行阴道试产。

3.5宫颈条件几乎所有的相关研究都认为良好官颈条件是阴道试产成功的一个重要因素。Bangal等[8]研究认为，入院时宫颈扩张>3 cm的孕妇试产成功的概率更高。Durnwald等[24]发现，瘢痕子宫孕妇宫颈扩张>1 cm,宫颈消退50%以上，先露大于-1时阴道试产的成功率较高。Madaan等[25]发现，VBAC成功的孕妇宫颈Bishop评分更高，且认为较高的Bishop评分是判断TOLAC是否成功的重要指标。

3.6无痛分娩这对VBAC的孕妇是很好的选择，ACGO指南提出分娩镇痛可鼓励更多的瘢痕子宫孕妇选择阴道试产，而且并不会掩盖子宫破裂的迹象及症状。RCOG也认为，因为无痛分娩而产生并发症可能性很低[16]。陈秀斌等[26]认为，对瘢痕子宫阴道试产的孕妇应用无痛分娩相对安全，且在试产失败也可经硬膜外直接给药满足手术需要。

3.7试产时间文献[22]显示分娩时间与VBAC成功率成正相关。Abdelazim等[22]发现，试产时间超过≥7 hVBAC失败的风险更高。VidyadharB Bangal等[8]，Grantz等[27]也证实产程短，宫颈扩张快试产的孕妇成功率更高。

3.8孕妇年龄、体重指数除去产科因素对瘢痕子宫阴道分娩的影响，在多数研究中年龄、体重对瘢痕子宫再次妊娠分娩的影响也有所提及，所得的结果也不尽相同。法国妇产科医师协会(CNGOF)临床指南提出TOLAC失败率随孕妇年龄增高，但并未提出不适合试产的孕妇年龄，而孕妇肥胖(BMI>40)更易导致试产失败，但子宫破裂的风险并无明显增加，但BMI>50的孕妇，二次剖宫产是更好的选择[28]。但是Ashwal等[23]的多中心大样本调查所得的结果却提示，试产成功组较试产失败组的孕妇年并无明显差异。Knight等[20]、 Srinivas等[29]的大样本调查均提示瘢痕子宫孕妇的年龄>35岁阴道试产失败的可能性增加，且随着年龄的增长，妊娠期糖尿病、慢性高血压、巨大儿发生的概率增加，而孕妇选择试产的可能性下降。Landon等[30]的大样本多中心研究结果显示肥胖的孕妇(BMI>30)较不肥胖的孕妇试产成功率低(OR0.55；95%CI0.51～0.60：P<0.001)。与此类似， Abdelazim等[22]则证明了BMI>25的孕妇TOLAC失败的风险较大。

3.9医师的影响有文献认为，产科医师的态度是影响VBAC率的重要因素，瘢痕子宫孕妇在试产过程中容易产生紧张、焦虑等不良情绪，良好的病情交代、风险告知及心理疏导可更好的获得孕妇的配合，从而提高阴道分娩率[31]。

4展望

近年来，为控制剖宫产率的升高，关于瘢痕子宫孕妇再次分娩方式的研究已经得到极大的发展，从“一次剖宫产，永远剖宫产”到如今ACOG、RCOG、SOGC等指南为瘢痕子宫孕妇尝试阴道提供指导；从最初的禁用或慎用缩宫素引产，到如今的针对有指征的孕妇适量运用缩官素引产，以及在临床开展无痛分娩等均为瘢痕子宫孕妇提供了选择。据ACOG公布的指南显示，前次子宫下段横切口的孕妇阴道试产发生子宫破裂的风险仅为0.5%～0.9%。但随着高龄产妇及高危妊娠的增加，产科医师在指导瘢痕子宫产妇试产过程中应极为慎重，综合考虑孕妇自身条件，严格把握指征，一旦试产中出现了子宫破裂的征象，如胎心监护显示胎心率异常、子宫收缩过强、阴道流血及腹部剧痛等，需要及时行剖宫产手术。研究发现，从异常情况到手术处理时间为10～30 min可降低围产儿永久性损伤及胎儿死亡[18]。目前，国外已有根据孕妇的自身条件计算其试产风险的阴道分娩预测模型，但是否适用于我国孕妇尚缺乏相关研究。期待在不久的将来开展更多的大样本、多地区的研究，提出适合我国孕妇VBAC指南及VBAC风险预测模型,以便对国内瘢痕子宫经阴道试产孕妇的风险进行更好地估算及预测。尽管，瘢痕子宫已并非剖宫产的绝对指征，但瘢痕子宫再次妊娠仍存在较高的风险，医务人员必须加强对瘢痕子宫产妇的孕期管理及分娩产程的观察及监护，而对于普及VBAC知识，控制我国的剖宫产水平仍需要大量的产科工作者付出努力，以降低多次手术引起的并发症。

【参考文献】

[1]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gulmezoglu A M,etal. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J]. Lancet, 2010, 375(9713): 490-499.

[2]American College of O, Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery[J]. Obstet Gynecol, 2010, 116(2 Pt 1): 450-463.

[3]Landon M B, Hauth J C, Leveno K J,etal. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery[J]. N Engl J Med, 2004, 351(25): 2581-2589.

[4]申恒春. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式探讨[J]. 实用妇产科杂志, 2013,29 (3): 234-236.

[5]Macones G A, Cahill A, Pare E,etal. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [J].Am J Obstet Gynecol, 2005, 192(4): 1223-1228.

[6]Fitzpatrick K E, Kurinczuk J J, Alfirevic Z,etal. Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK: a national case-control study[J]. PLoS Med, 2012, 9(3): e1001184.

[7]Metz T D, Allshouse A A, Faucett A M,etal. Validation of a vaginal birth after cesarean delivery prediction model in women with two prior cesarean deliveries[J]. Obstet Gynecol, 2015, 125(4): 948-952.

[8]Bangal V B, Giri P A, Shinde K K,etal. Vaginal birth after cesarean section[J]. N Am J Med Sci, 2013, 5(2): 140-144.

[9]Shipp T D, Zelop C M, Repke J T,etal. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture[J]. Obstet Gynecol, 2001, 97(2): 175-177.

[10]吴彩林,陈新, 邱伟修,等. 瘢痕子宫试产结局与分娩间隔及子宫下段厚度的关系[J]. 实用妇产科杂志, 2013,29(11):826-829.

[11]董文, 卢桂强, 刘津河. VBAC试产结局与相关因素的关系[J]. 河北医药, 2015,37(16):2450-2452.

[12]王云霞, 余艳红, 钟梅, 等. 剖宫产后再次妊娠时机的安全性探讨[J]. 现代妇产科进展,2013,22(12):975-979.

[13]Abildgaard H, Ingerslev M D, Nickelsen C,etal. Cervical dilation at the time of cesarean section for dystocia -- effect on subsequent trial of labor[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013, 92(2): 193-197.

[14]Lewkowitz A K, Nakagawa S, Thiet M P,etal. Effect of stage of initial labor dystocia on vaginal birth after cesarean success[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 213(6):861-865.

[15]Sims E J, Newman R B, Hulsey T C. Vaginal birth after cesarean: to induce or not to induce[J]. Am J Obstet Gynecol, 2001, 184(6): 1122-1124.

[16]Hill J B, Ammons A, Chauhan S P. Vaginal birth after cesarean delivery: comparison of ACOG practice bulletin with other national guidelines[J]. Clin Obstet Gynecol, 2012, 55(4): 969-977.

[17]Smith D, Stringer E, Vladutiu C J,etal. Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 213(1):e81-e85.

[18]刘强,刘华倩,孙雪冰,等.子宫破裂的高危因素及诊疗现状[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(22):10315-10320.

[19]Gupta P, Jahan I, Jograjiya G R. Is vaginal delivery safe after previous lower segment caesarean section in developing country? [J]. Niger Med J, 2014, 55(3): 260-265.

[20]Knight H E, Gurol-Urganci I, van der Meulen J H,etal. Vaginal birth after caesarean section: a cohort study investigating factors associated with its uptake and success[J]. BJOG, 2014, 121(2): 183-192.

[21]Senturk M B, Cakmak Y, Atac H,etal. Factors associated with successful vaginal birth after cesarean section and outcomes in rural area of anatolia[J]. Int J Womens Health, 2015, 7: 693-697.

[22]Abdelazim I A, Elbiaa A A, Al-Kadi M,etal. Maternal and obstetrical factors associated with a successful trial of vaginal birth after cesarean section[J]. J Turk Ger Gynecol Assoc, 2014, 15(4): 245-249.

[23]Ashwal E, Wertheimer A, Aviram A,etal. Prediction of successful trial of labor after cesarean - the benefit of prior vaginal delivery[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2015，25(10):1-6.

[24]Durnwald C, Mercer B. Vaginal birth after Cesarean delivery: predicting success, risks of failure[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2004, 15(6): 388-393.

[25]Madaan M, Agrawal S, Nigam A,etal. Trial of labour after previous caesarean section: the predictive factors affecting outcome[J]. J Obstet Gynaecol, 2011, 31(3): 224-228.

[26]陈秀斌, 周健, 单震丽, 等. 低浓度罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼椎管内分娩镇痛在剖宫产术后再次妊娠阴道分娩中的应用[J]. 现代妇产科进展, 2014,26(10):804-806.

[27]Grantz K L, Gonzalez-Quintero V, Troendle J,etal. Labor patterns in women attempting vaginal birth after cesarean with normal neonatal outcomes[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 213(2): 226 e221-226.

[28]Sentilhes L, Vayssiere C, Beucher G,etal. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF) [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013, 170(1): 25-32.

[29]Srinivas S K, Stamilio D M, Sammel M D,etal. Vaginal birth after caesarean delivery: does maternal age affect safety and success? [J]. Paediatr Perinat Epidemiol, 2007, 21(2): 114-120.

[30]Landon M B, Leindecker S, Spong C Y,etal. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery[J]. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193(3 Pt 2):1016-1023.

[31]Goldman G, Pineault R, Potvin L,etal. Factors influencing the practice of vaginal birth after cesarean section[J]. Am J Public Health, 1993,83(8):1104-1108.

(2016-02-01收稿2016-03-15修回)

(责任编辑张楠)

作者简介：张辰晨，硕士研究生。

【中国图书分类号】R714.1