杜氏肌营养不良患儿生存质量研究现状

刘洪欣　综述　吴士文　审校



杜氏肌营养不良患儿生存质量研究现状

刘洪欣综述吴士文审校

100039北京，武警总医院神经内科

【关键词】Duchenne型肌营养不良；生存质量；健康相关生存质量；量表

随着疾病谱的改变和医学的快速发展，健康观念和医学模式随之改变，健康不再只是没有疾病，疾病的治疗也很难用单纯的治愈率、生存率进行评价，需要一个符合生物心理社会医学模式的综合评价指标；能综合评价人的生理、心理和社会功能状态及疾病的影响的指标——生存质量(quality of life)，于20世纪80年代初期开始在医学领域掀起研究热潮[1]。何谓生存质量，1993年世界卫生组织(WHO) 给生存质量下的定义为：生存质量是不同文化价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准，以及所关心的事情和有关生存状况的体验[2]。生存质量由与健康相关的因素(如身体，功能，情绪，精神健康)和非健康相关因素(如工作，家庭，朋友及其他生活情形)共同决定，健康相关生存质量主要是从医疗角度出发，致力于说明与疾病或治疗有关或受其影响的自我感知的幸福感[3]。

Duchenne型肌营养不良症(duchenne muscular dystrophy, DMD)是一种常见的致死性的X连锁隐性遗传病，由位于X染色体的Xp21区域Dystrophin基因缺陷导致抗肌萎缩蛋白(Dystrophin蛋白)完全缺失所致，发病率约为1/3500活产男婴[4-6]。通常3～5岁隐袭起病，典型的症状为下肢近端及躯干无力，通常表现为走路慢、步态异常、易跌跤、蹲起困难；大多数患儿到5岁时力量及运动功能有所提升，但仍低于正常同龄儿童，10岁左右便丧失行走能力[7-9]。大部分患者于10岁以后表现出心肌、呼吸肌损害，20岁左右死于心力衰竭或呼吸衰竭[10,11]。目前尚无治愈方法，糖皮质激素可有效延长DMD患者步行时间，改善心肺功能，延长寿命，提高生存质量[12,13]。DMD严重威胁这一特殊人群的健康，不仅造成躯体的痛苦，也严重影响患儿心理、行为、社会活动等生存质量。笔者对DMD患儿生存质量的相关研究进行综述，为DMD患儿生存质量评价提供参考。

1生存质量评价的意义及常用量表

DMD是遗传性难治性疾病，随着患儿年龄的增长，病情逐渐加重，并陆续出现各种并发症；究其根源是Dystrophin基因突变，目前尚无有效的治愈方法，针对基因的研究正在世界范围内开展，外显子跳跃治疗还在临床观察阶段，需要时间来评价其疗效[14]。目前对DMD患者受益最大的是以糖皮质激素为主的综合治疗，治疗目的是减缓病情发展，维持心肺功能，延缓并发症的出现时间，对已出现并发症的患者对症治疗[12,13]。因此，DMD对此病患儿的健康影响是多面的：一方面，DMD致残率、致死率极高，病程长，容易出现心肺功能低下、肺部感染、骨折、脊柱畸形、关节挛缩、营养不良、血栓形成、胃肠功能紊乱等多种并发症，严重影响DMD患儿的生理功能；另一方面，DMD的治疗要求患儿坚持服药、康复治疗、定期至医院就诊进行相关检查，并根据患儿机体状况进行肌肉关节的治疗、呼吸管理、心脏管理、营养管理，对不能物理方法矫正的脊柱侧弯和关节挛缩甚至要进行外科手术治疗，这种疾病治疗模式容易使DMD患儿产生悲观和失望情绪，并因无治愈方法而自暴自弃、情绪不稳；此外，由于DMD患儿运动能力的逐渐丧失以致外出活动变得越来越少，大部分时间都是在家中看电视、上网、玩电子游戏度过，缺乏同伴交往而变的自卑、孤独，容易造成负面的自我认知，有些DMD家庭因发现孩子患有DMD变得不和谐，甚至父母离异，患儿由单亲或由祖父母抚养而缺乏完整家庭的带来关爱与呵护，这些因素都严重影响患儿的心理健康。由于生理、心理的长期痛苦，患儿不能很好地适应家庭角色和社会角色，影响身心发育及生存质量。这些因素相互影响、相互关联，导致对 DMD治疗及评价的综合性和复杂性。

随着生存质量研究及应用的不断进展，对于特殊人群生存质量的研究逐渐得到发展。早在20世纪六七十年代，生存质量研究用于儿童群体就已有报道，多是儿科肿瘤领域，随着医疗水平不断提高，儿科肿瘤的治愈率也显著提高，从而引起了医学工作者对儿童生存质量的研究兴趣，生存质量也开始用于儿童神经肌肉病的病情、疗效及随访的评价[15,16]。

适合DMD患者生存质量测评的量表较少，国际上较常用的主要是儿童生存质量测定量表系列(pediatric quality of life inventory measurement models，PedsQLTM)，它主要用于测定2～18岁健康儿童或患某些急慢性疾病的儿童及青少年的生存质量，由一套测量儿童生存质量共性部分的普适性核心量表和多套测量不同疾病儿童生存质量的疾病特性异量表构成，其中疾病特异性量表有神经肌肉病模块，普适性核心量表已修订至第4版，疾病特异性表修订至第3版[17]。相关研究已证实中文版PedsQLTM4.0普适性核心量表及PedsQLTM3.0神经肌肉病量表均具有良好的信度及效度，可用于中国儿童及DMD人群[18,19]。其他量表还有儿童健康问卷(children health questionnaire，CHQ)、KIDSCREEN健康相关生存质量问卷等；相关研究发现反应CHQ信度的Cronbach’s α系数介于0.69～0.92，通过验证性因子分析及计算量表各条目与各方面得分间的Pearson 相关系数r发现其效度较好[20,21]；对于中文版KIDSCREEN健康相关生存质量问卷的信度、效度有关研究证实尚可接受，但由于语言文化的因素导致其与原始版本存在差异，还需进一步研究[22]。

上述量表的内容各有特点，需要强调的是由于文化环境、风俗习惯的差异国外量表的翻译及引进需遵循一定规则，并对性能进行评价，达标后方可使用，以保证生存质量评价结果具备科学性及代表性。

2生存质量评价的应用

生存质量已开始用于神经肌肉疾病的研究领域，比如治疗方法的选择、疗效的评价及影响因素的评价等方面。

2.1用于DMD患儿生存质量测评及影响因素研究Simon等[23]使用青少年生活满意度指数(LSI-A)，对95例处于不同疾病阶段且已接受激素治疗的DMD患者(5～17岁)进行生存质量的评估；依据年龄将研究对象划分为四组(5～7岁，8～10岁，11～13岁，14～17岁)，隔3个月1次共进行4次调查，发现不同年龄组间的生存质量没有差异，即随着年龄增长及病情进展，生存质量并没有降低。Houwen-Van Opstal等[24]使用KIDSCREEN-52量表，对40名DMD患儿(19名处于行走期，21名丧失行走能力)进行健康相关生存质量与疾病严重程度相关性的研究，结果发现这些孩子除生理功能外健康相关生存质量与健康同龄人相似，并没有受病情的影响。Karen等[25]使用PedsQLTM4.0普适性核心量表及DMD特异性量表对203个家庭(包括200名家长和117名DMD患儿)进行生存质量调查，DMD患者及其父母分别完成调查后将普适性核心量表的数据与健康儿童的对比，结果显示DMD患儿的生理及社会心理功能较健康儿童差；丧失行走能力依赖轮椅移动的患儿其社会心理功能并没有因轮椅的使用变的更差；使用激素能有效改善患儿日常活动能力，同时患儿的焦虑情绪也有所改善。胡君等[26]采用中文版儿童生存质量量表PedsQLTM3.0神经肌肉疾病模块对39例确诊病例进行生存质量调查，随访发现病情的轻重是影响生存质量的主要因素，DMD患儿普遍缺乏良好的交流能力，家庭经济状况也较差。

2.2用于DMD患者本人对于生存质量的评估与父母评估的一致性研究Bray等[27]采用PedsQLTM4.0普适性核心量表对35个DMD家庭进行研究，发现父母报告的患儿生理及心理健康相关生存质量得分低于患儿自己所评。Lim等[28]使用PedsQLTM4.0对63个DMD家庭进行调查，通过经典测试理论(CTT)和Rasch分析对量表得分层面和条目层面进行统计分析，发现在量表得分层面的同类相关系数患儿和父母有较好的一致性，但是父母通常会低估患儿的健康相关生存质量。

2.3为健康教育、护理干预及综合治疗提供依据陈银红等[29]用儿少主观生活质量问卷(ISLQ)对32名行走期DMD患儿进行调查，并将结果与52名健康同龄儿童进行比较，发现DMD患儿的生存质量较健康同龄儿童低下，具体表现为DMD患儿生存质量的总体满意度、认知满意度明显低于健康同龄儿童，其中学校生活、同伴交往、生活环境这3个方面的满意水平明显低于健康同龄儿童，提示行走期DMD患儿的生存质量相对较低，提高认知水平和家长的照护能力、加强健康教育能有效提高患儿生存质量。

3研究注意事项

无论是在社会科学还是在医学领域，生存质量研究均已达到较高水平；但由于儿童在认知、生理、心理等方面随着发育水平迅速改变，导致对DMD患儿生存质量进行研究时需要注意很多方面：如DMD患儿的生存质量评价需要年龄校正；对于年龄太小、病情太重及存在认知障碍等情况自我评价缺乏有效性，需要代理人，儿童与代理人之间应答一致性问题；对于可以配合完成调查的儿童，由于心智发育尚不成熟，对于问题的理解不够充分影响真实情况时，是否选择了儿童易懂、有趣等有效可靠研究方式；国外对儿童生存质量的研究已基本成熟，而对于DMD患儿生存质量的研究，仅有少数报道；国内对儿童生存质量的研究起步晚，且尚未建立合适的儿童生存质量测评量表体系，更是缺乏合适的DMD患儿生存质量评价量表体系，目前已有的调查研究所使用的量表或问卷大都是引进国外相关量表，翻译成中文，但由于文化体系、语言环境、风俗习惯、经济水平等因素的差异，需要对翻译后的量表进行改造以适合中国国情，那么改造后的量表是否会影响其信度、效度及可行性，就需要大样本调查资料进行统计分析做出验证。

DMD严重威胁患儿的生存质量，随着健康相关生存质量研究的广泛应用，将生存质量研究应用于DMD患儿的病情、疗效的评估，能为疾病的治疗、干预及卫生资源分配提供综合依据。

【参考文献】

[1]方积乾, 万崇华, 郝元涛. 与健康有关的生存质量的研究概况[J]. 中国康复医学杂志, 2000, 15(1): 40-43.

[2]WHOQOL Group. Study protocol for the World Health Organization project to develop a quality of life assessment instrument [J]. Qual Life Res, 1993, 2(2): 153-159.

[3]Burns T M, Graham C D, Rose M R,etal. Quality of life and measures of quality of life in patients with neuromuscular disorders[J]. Muscle Nerve, 2012, 46(1): 9-25.

[4]Kunkel L M, Hejtmancik J F, Caskey C T,etal. Analysis of deletions in DNA from patients with Becker and Duchenne muscular dystrophy [J]. Nature, 1986, 322(6074): 73-77.

[5]Hoffman E P, Monaco A P, Feener C C,etal. Conservation of the Duchenne muscular dystophy gene in mice and humans[J]. Science, 1987, 238(4825): 347-350.

[6]Emery A E. The muscular dystrophies [J]. Lancet, 2002, 359(9307): 687-695.

[7]Yiu E M, Kornberg A J. Duchenne muscular dystrophy[J]. J Paediatr Child Health, 2015, 51(8): 759-764.

[8]Nereo N E, Fee R J, Hinton V J. Parental stress in mothers of boys with Duchenne muscular dystrophy[J]. J Pediatr Psychol, 2003, 28(7): 473-484.

[9]Bray P, Bundy A C, Ryan M M,etal. Health-related quality of life in boys with Duchenne muscular dystrophy: agreement between parents and their sons[J]. J Child Neurol, 2010, 25(10): 1188-1194.

[10]Nigro G, Comi L I, Politano L,etal. The incidence and evolution of cardiomyopathy in Duchenne muscular dystrophy[J]. Int J Cardiol, 1990, 26(3): 271-277.

[11]Bushby K, Finkel R, Birnkrant D J,etal. Diagnosis and mangement of Duchenne muscular dystrophy[J]. Lancet, 2010, 9(2): 177-189.

[12]Manzur A Y, Kuntzer T, Pike M,etal. Glucocorticoid corticosteroids for Duchenne muscular dystrophy[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 23(1): CD003725.

[13]Moxley R T, Pandya S, Ciafaloni E,etal. Change in natural history of Duchenne Muscular Dystrophy with long-term corti-costeroid treatment: Implications for managemnt[J]. J Child Neurol, 2010, 25(9): 1116-1129.

[14]Kole R, Krieg A M. Exon skipping therapy for Duchenne muscular dystrophy[J]. Adv Drug Deliv Rev, 2015, 87: 104-107.

[15]Mah J K, Thannhauser J E, Kolski H,etal. Parental stress and quality of life in children with neuromuscular disease[J]. Pediatr Neurol, 2008, 39(2): 102-107.

[16]史明丽, 方积乾. 儿童生存质量研究[J]. 国外医学社会医学分册, 1997, 14(2): 57-62.

[17]Varni J W, Burwinkle T M, Berrin S J,etal. The PedsQL in pediatric cerebral palsy: reliability, validity, and sensitivity of the Generic Core Scale and Cerebral Palsy Module[J]. Dev Med Child Neurol, 2006, 48(6): 442-449.

[18]Hu J, Jiang L, Hong S,etal. Reliability and validity of the Chinese version of the Pediatric Quality Of Life InventoryTM (PedsQLTM) 3.0 neuromuscular module in children with Duchenne muscular dystrophy[J]. Health and quality of life outcomes, 2013, 11: 47.

[19]卢奕云,田琪,郝元涛, 等. 儿童生存质量测定量表PedsQL4_0中文版的信度和效度分析[J]. 中山大学学报(医学科学版), 2008, 29(3): 328-331.

[20]Brunner H I, Higgins G C, Wiers K,etal. Health-related quality of life and its relationship to patient disease course in childhood-onset systemic lupus erythematosus [J]. J Rheumatol, 2009, 36(7): 1536-1545.

[21]Raat H, Mangunkusumo R T, Landgraf J M,etal. Feasibility, reliability, and validity of adolescent health status measurement by the Child Health Questionnaire Child Form (CHQ-CF): internet administration compared with standard administration[J]. Qual Life Res, 2007, 16(4): 675-685.

[22]Ng J Y, Burnett A, Ha A S,etal. Psychometric properties of the Chinese (Cantonese) versions of the KIDSCREEN health-related quality of life questionnaire[J]. Qual Life Res, 2015, 24(10): 2415-2421.

[23]Simon V A, Resende M B, Simon M A,etal. Duchenne muscular dystrophy Quality of life among 95patients evaluated using the Life Satisfaction Index for Adolescents[J]. Arq Neuropsiquiatr, 2011, 69(1): 19-22.

[24]Houwen-Van Opstal S L, Jansen M, Van Alfen N,etal. Health-related quality of life and its relation to disease severity in boys with Duchenne muscular dystrophy: satisfied boys, worrying parents-a case-control study[J]. J child Neurol, 2014, 29(11): 1486-1495.

[25]Karen U, Eileen K, Linda C,etal. Health-related quality of life in children and adolescents with Duchenne muscular dystrophy[J]. Pediatrics, 2012, 130(6): e1559-e1566.

[26]胡君,蒋莉,袁召建, 等. 假肥大型肌营养不良的诊治及生存质量分析[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2012, 38(10): 587-592.

[27]Bray P, Bundy A C, Ryan M M,etal. Health-related quality of life in boys with Duchenne muscular dystrophy: agreement between parents and their sons[J]. J Child Neurol, 2010, 25(10): 1188-1194.

[28]Lim Y, Velozo C, Bendixen R M. The level of agreement between child self-reports and parent proxy-reports of health-related quality of life in boys with Duchenne muscular dystrophy [J]. Qual Life Res, 2014, 23(7): 1945-1952.

[29]陈银红, 王晓静, 陈莉莉, 等. 杜氏肌营养不良患儿生活质量的调查研究[J]. 现代中西医结合杂志, 2013, 22(23): 2608-2609.

(2016-01-10收稿2016-03-22修回)

(责任编辑武建虎)

作者简介：刘洪欣，硕士研究生，医师。 通讯作者：吴士文，E-mail：wu_shiwen@yahoo.com

【中国图书分类号】R746.2