一例剖宫产术后瘢痕子宫妊娠合并子宫假性动脉瘤患者的护理

2016-03-14张秀彩吴佳张馨月麻玉琴陈静苏庆玲安敏佳

甘肃科技纵横 2016年1期

关键词：子宫动脉栓塞术护理

张秀彩，吴佳，张馨月，麻玉琴，陈静，苏庆玲，安敏佳

（兰州大学第一医院，甘肃　兰州　730000）

一例剖宫产术后瘢痕子宫妊娠合并子宫假性动脉瘤患者的护理

张秀彩，吴佳，张馨月，麻玉琴，陈静，苏庆玲，安敏佳

（兰州大学第一医院，甘肃兰州730000）

摘要：总结一例剖宫产术后瘢痕子宫妊娠合并子宫假性动脉瘤患者的护理。根据患者所存在的潜在问题，在系统评估的基础上，我们采取了针对性及预防性的护理措施，多科协作，给予患者身心全方位无缝隙护理，使患者康复出院。

关键词：剖宫产瘢痕妊娠；子宫假性动脉瘤；子宫动脉栓塞术；护理

DOI10.3969/j.issn.1672-6375.2016.01.029

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），为妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠。妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕，为剖宫产的远期并发症之一，比较罕见。在剖宫产史妇女中发生率为0.15%（15例瘢痕妊娠/万例剖宫产），极易误诊与漏诊。近年来，由于我国剖宫产率居高不下，此病的发生率成上升趋势[1]。子宫假性动脉瘤指由于子宫动脉壁缺陷导致血液外渗被周围组织包绕而形成的、与动脉腔相通的搏动性血肿，是一种可以继发于各种妇产科操作的极为罕见却可能危及患者生命的并发症，临床无诊断与治疗规范可循，且误诊率高[2]。两者同时发生的机率更为罕见，因此在诊断与治疗上，存在对疾病的认识不足，而可能导致盲目治疗，从而造成严重后果。所以通过对该病例的治疗过程、护理进行分析与总结，使得我们能够对特殊病例做到正确诊断和积极恰当的处理，应用整体护理程序进行合理护理[3]，有效改善其预后。现将护理体会报告如下：

1　临床资料

患者，女，28岁，主因“停经63天，发现血小板减少2天，要求终止妊娠”，于2014年12月25日来兰州大学第一医院就诊，妇产科以“①早期妊娠；②妊娠合并血小板减少；③瘢痕子宫”收住。患者神志清，精神好，偶有恶心、呕吐等早孕反应，全身皮肤黏膜完整，无破损、无出血点，患者活动自如。自诉于11月前在当地医院行剖宫产术，于10天前出现恶心、呕吐等早孕反应，遂就诊于当地医院，查尿妊娠试验阳性，确诊早孕。于2天前就诊于当地市医院，查血小板为42*10∧9/L，B超示：①早孕；②妊娠囊位置低，建议患者到上级医院就诊。诊疗过程：12月27日（入院第三日）：血液科会诊，建议查血小板手工计数；术前复查血常规，若血小板计数＞60*10∧9/L，可行终止妊娠术。12月28日（入院第四日）复查血常规，血小板：83*10∧9/L。12月29日（入院第五日），行清宫术。

术中出血约1 000 ml，患者出现精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速等症状，立即给予缩宫素20 u静滴、按摩子宫、米索前列醇0.2 mg舌下含服，米索前列醇片0.2 mg入肛后，活动性出血未见停止，立即给予补液治疗、备血、联系介入科：即刻局麻下行经皮选择性子宫动脉栓塞术，术后给予促宫缩、补液、抗生素预防感染等对症治疗，并给予垂体后叶素24U以1U/h于股静脉穿刺处泵入。术日查血红蛋白：84 g/L；红细胞：2.86*10∧12/L；血小板：89*10∧9/L，遂给予患者红细胞2U，血浆225 ml输入。术后第一天，患者自诉下腹疼痛，且不能耐受，给予双氯灭痛胶浆入肛，复查血红蛋白102 g/L。术后第二日，复查B超示后联系介入科医生给予拔管，并给予加压装置持续加压。术后第三日，给予二级护理，普食，嘱患者适当下地活动，以促进宫腔积血的排出。术后第六日，复查B超，查HCG769.5IU/ml，均较前明显好转，血常规正常，阴道无出血，无腹痛，生命体征平稳。术后第七日，患者出院。

2　护理

2.1术前护理

（1）详细为患者介绍主管医生、责任护士、病房环境、各项检查目的、注意事项；（2）向患者宣教剖宫产再孕、血小板减少的危险所在，希望引起患者的重视；（3）积极与医生沟通，向患者告知其诊疗计划。针对患者血小板减少，先请血液科会诊，如无明显禁忌症，为患者行人工流产术，解除妊娠[4]。因患者入院时查血小板为：49*10∧9/L，观察患者有无出血的倾向。并指导患者穿棉质、宽松的衣物；指导患者刷牙时，应使用软毛毛刷，以防牙龈出血；指导患者注意安全，避免磕、碰；指导患者饮食时，应吃易消化、温和的食物，避免吃过硬的食物，应保持大便通畅并观察大便的性质；患者行侵入性穿刺时，压迫穿刺部位时间＞5 min以上。

2.2术后护理

（1）因患者于12月29日行清宫术，术中出血较多，量约1 000 ml。患者面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速。立即为患者取中凹卧位，将头部抬高10°～20°，下肢抬高20° ～30°。建立两组静脉通路，一组给予复方氯化钠，另一组给予聚明胶肽以80滴/分静脉输入，以扩充血容量。给予面罩氧气吸入，4 L/min，改善缺氧症状。做好急救手术准备，急诊行子宫动脉栓塞术。密切观察患者阴道出血情况，记录患者出血的量及颜色[4-5]；（2）12月29日，查血常规提示：血红蛋白84 g/L↓，血小板89×109/L↓，红细胞2.86×1012/L↓。遵医嘱给予患者红细胞2u、血浆225 ml静脉输入，输血前认真做好“三查八对”，告知患者及家属输血时的不良反应及注意事项，如出现寒颤、发热、呼吸困难、面部的潮红、胸闷、腰背疼等症状应立即停止输血，输血过程中严密观察并记录。严密观察患者全身皮肤情况，有无散在出血点。观察患者大便的性状及颜色。做好口腔护理，每日早晚协助患者漱口。监测患者血常规；（3）12月30日夜间患者自诉“伤口疼痛，不能忍受”（语言评价量表）[6]，遵医嘱给予双氯灭痛胶浆1/2入肛。按摩患者下腹部，患者的疼痛主要是由于子宫动脉栓塞时子宫血供减少，子宫肌层缺血、缺氧导致，按摩下腹部可缓解疼痛。夜间关闭顶灯，避免强光刺激，为患者营造良好的睡眠环境。与患者交谈，分散其注意力；（4）子宫动脉栓塞术后，患者情绪低落，患者及其家属反复询问医护人员今后能否再次生育。与家属进行积极有效沟通，耐心向患者及家属说明子宫动脉栓塞术的治疗原理，该手术不破坏正常的解剖生理功能，不影响再次生育，安抚紧张情绪。多巡视病房，主动交流了解患者内心所需，关心安慰患者。细化护理工作，让患者了解整个治疗过程，增强患者的治疗信心。通过沟通，患者及家属情绪稳定，愿意配合各项治疗护理工作；（5）患者行子宫动脉栓塞术后ADL评分25分[7]。患者存在自理能力缺陷的问题，指导患者进行正确的床上活动及肢体功能锻炼，如足背、足趾屈伸运动，每日3次，每次5～10 min，频率为25次/min。协助生活护理，做好三短六洁，为患者剪短指甲，避免抓伤皮肤。保持患者床单清洁干燥无碎屑，给患者提供舒适的卧位。指导患者床上正确使用便器，使用前后嘱患者将左侧肢体屈曲，抬高臀部作拱桥状，将便盆大头放于患者臀部。患者出院时评分95分；（6）子宫动脉栓塞术后患者右侧肢体制动，需绝对卧床治疗，影响了患者的舒适度，故告知患者介入手术后绝对卧床的目的是有利于穿刺点血管收缩闭合，保持血流通畅，以免引起再次出血的危险，取得患者配合。为患者创造适宜的治疗、休息环境，病房应该舒适、安静，空气新鲜，减少陪员，固定一人，每日晨间开窗通风30 min，注意保暖。患者患肢制动期间，可指导患者适当活动，方法是：右侧肢体平伸制动，病人用手紧压穿刺处向左侧转动身体，避免屈膝、屈髋，并使用R型垫。每班加强交接，观察敷料是否干燥，是否出现渗血、渗液，加强巡视；（7）术后活动与饮食，术毕返回病房，嘱患者绝对卧床休息，取平卧位，右侧肢体绝对制动，防止穿刺置管处渗血。6 h后左下肢可蜷起，做内旋外展运动；右下肢携带溶栓导管，应避免做蜷伸运动，但可以做足背、足趾屈伸运动。由于患者卧床休息，消耗量较前下降，术后当日应嘱患者多饮水（2 000 ml），促进造影剂排出，进食清淡易消化食物；次日指导其进食高蛋白低脂食物，减少胆固醇的摄入，如鸡肉、鱼肉等瘦肉，多吃蔬菜水果，如茄子、芹莱、木耳、海带、香菇等，以保持大便通畅，避免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流；（8）患者12月30日查血常规提示：白细胞11.77×109/L。所以应该积极控制感染，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2 000 ml左右，加速代谢。遵医嘱给予头孢硫脒+奥硝唑药物抗感染治疗。严密观察患者伤口情况，保持敷料干燥无渗血渗液。遵医嘱定期复查血常规，监测患者白细胞。观察患者生命体征变化，尤其是体温波动情况。密切观察阴道出血情况，做好会阴护理，勤换会阴垫，每日两次会阴冲洗。嘱患者勤换内裤；（9）患者介入手术后Braden评分16分[8]，有皮肤完整性受损的危险，根据Braden评分建立翻身卡。指导患者正确的翻身方法，正确使用R型垫辅助翻身，避免拖拉拽损伤皮肤，避免局部皮肤长期受压。拔出介入导管后鼓励病人早期下床活动。嘱患者穿棉质宽松的衣裤，保持床单清洁干燥无碎屑，避免潮湿，若有出汗潮湿，为患者及时更换床单。告知患者及家属皮肤护理的误区，不能过度清洗，不能使用爽身粉等。每班做好交接，观察皮肤的颜色、温度，检查受压部位皮肤有无发红、水疱等异常情况；（10）患者子宫动脉栓塞术后，留置介入导管，导管滑脱评分10分[9]。认真评估患者的情况，建立导管滑脱风险评估表。告知患者携带溶栓导管的目的及重要性。告知患者绝对卧床、下肢制动的重要性。保持导管固定稳妥，告知患者翻身时保护好导管，避免导管脱出。每班做好交接，观察置管侧局部情况，周围有无红肿、渗血渗液等；（11）介入术后跌倒、坠床危险因素评分4分。在患者床头给予防坠床的警示牌，告知目前的行动能力及限制。在患者制动期间要求有陪员陪护。患者制动期间打起床挡进行保护，以免发生意外。将床头呼叫器放在患者可触及处，方便使用。加强患者的安全意识，无不良事件发生[10]；（12）下肢静脉血栓的预防，严密观察术侧肢体血供情况，注意皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，双足同时触摸，以便对照。避免在下肢输液。注意患肢保暖。指导患者做双足主动旋转运动，方法是：踝关节做伸、内旋、屈、外展的“旋转”运动，每次运动5 min，频率为15~20次/min。按摩挤压小腿肌群，一手握患者踝关节，另一只手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压[11]。

3　出院指导

3.1饮食教育

对患者及家属进行饮食宣教，首先必须重视蛋白质的摄入，可多吃瘦肉、鱼、奶制品等；其次要注意合理营养结构，多样化搭配，多吃新鲜蔬菜和水果，避免贫血和营养不良等情况出现，这也有利于防止便秘。

3.2会阴部护理

保持外阴清洁干燥，勤换内裤，穿纯棉内裤，养成良好的卫生习惯，比如内裤应与其他衣服分开清洗，并凉在通风处。

3.3坚持做好避孕

术后卵巢和子宫功能逐渐恢复，卵巢按期排卵，如果不坚持做到避孕，很快又会怀孕。因此，术后应及早采取避孕措施，必须坚持以避孕为主，可采用宫内节育器避孕、避孕套避孕、阴道隔膜避孕以免再次怀孕。

3.4及时复诊

刮宫术后子宫内膜留有创伤，手术后两周内会有阴道出血，一般血量少于月经量或相似月经量，均为正常，如超过两周血仍未干净，或期间超过出血量者，请立即到医院就诊。出院一周后复查血HCG。

4　结束语

剖宫产瘢痕子宫妊娠是一种罕见的异位妊娠，也是剖宫产术后长期并发症之一，如果误诊为早孕而行人工流产，可造成大出血，出血不止可能导致子宫被切除，给患者带来了严重的创伤[12]；而子宫假性动脉瘤的发生也极为罕见，两者同时发生的机率更为罕见。因此，在诊断与治疗上，存在对疾病的认识不足，而可能导致盲目治疗，从而造成严重后果。另外，笔者认识到通过介入手术，可以找明患者出血的真因，且具有手术时间短、成功率高、可保留子宫、保留生的优点，因此对于护理人员，不仅要掌握介入手术的相关护理知识，而且还应该在吸取经验、教训的基础上保持高度的警觉性和良好的预见性[13]，协助医生早期诊断，对保证患者安全，保存患者生殖功能和生存质量具有重要意义。

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