急性脑梗死溶栓患者早期康复疗效观察

周晓娜，张玥，李雅晴，赵骅，尹苗苗，王宏图，张琳瑛

急性脑梗死除具有高死亡率以外，其高复发率及高致残率会使患者生活质量下降，同时给家庭和社会带来沉重负担[1]。急性脑梗死早期临床治疗的重要因素有卒中单元和静脉溶栓[2-3]，早期康复治疗是卒中单元重要组成之一[4]，而急性脑梗死溶栓患者配合早期康复治疗的效果鲜有报道，是否早期康复能够为脑梗死溶栓患者带来双重收益，安全性及疗效如何？本研究将对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月～2015年6月于我院脑卒中单元接受静脉溶栓和非溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者分别为113例(观察组)和120例(对照组)。纳入标准：诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》公布标准[5]；年龄>18岁；发病时间<24h；进入卒中单元住院治疗；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institue of Health Stroke Scale,NIHSS)评分4～25分；头CT或MRI明确梗死灶；静脉溶栓组患者经评估符合溶栓治疗标准。排除标准：发病前改良Rankin评分3～5分；入选后24h病情加重，导致直接进入ICU或需要手术的患者；伴其他快速恶化疾病，如晚期肿瘤等；伴不稳定冠状动脉性心脏病或其他可能增加患者风险的疾病；收缩压<110mmHg或>180mmHg；氧饱和度<92%；静息心率<40次/分或>110次/分；体温>38℃。患者2组资料，①观察组，男61例，女52例；平均年龄(62.09±9.40)岁；平均病程(21.98±2.07)h；左侧偏瘫59例，右侧54例；NIHSS评分(9.27±3.71)分。②对照组：男65例，女55例；平均年龄(61.67±9.64)岁；平均病程(22.15±1.76)h；左侧偏瘫67例，右侧53例；NIHSS评分(9.32±4.10)分。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 观察组急性脑梗死患者在发病4.5h内以0.9mg/Kg剂量使用阿替普酶进行静脉溶栓[5]。2组患者除静脉溶栓治疗以外，均常规予改善代谢循环、清除自由基、营养神经、抗血小板、降脂稳定斑块等药物治疗。2组患者在入院24h内予相似的康复治疗方案，包括：①康复知识宣教；②偏瘫肢体综合训练，包括良肢位摆放、床上翻身、体位转移，关节活动度的维持，肢体、腰背肌肌力的训练等；③床边Motomed智能下肢运动训练系统；④患肢中频电刺激治疗，每天1次，每次20min，每周6次；⑤并循序渐进地进行站立训练、步行训练；⑥ADL训练等综合康复治疗。康复治疗时间每天累计约60min，每周6d，共2周。

1.3 评定标准 2组分别在康复治疗前、治疗2周及治疗3个月后进行Fugl-Meyer运动功能(Fugl-Meyer assessment scale，FMA)、Barthel指数(the Barthel index of ADL，BI)评定，治疗后进行患侧上肢肘关节及下肢膝关节改良Ashworth分级评定，治疗后3个月随访时进行Ashworth分级及改良Rankin评定(Modified Rankin scale，MRS)。MRS是国内外脑卒中临床试验中常用功能结局评估量表[6]，0～5分，分值越高，残疾程度越重。同时统计2组患者肺感染、脑出血发生率及病情加重率。

2 结果

治疗后2周及3个月后随访时，2组的FMA及BI评分较前均持续增高(P<0.05)，且2周及3个月时观察组的FMA及BI分值均高于对照组(P<0.05)。见表1。

观察组在治疗后2周及3个月时肘关节和膝关节Ashworth分级均低于对照组(P<0.05)，在随访3个月时进行MRS评定，观察组评分较对照组明显降低(P<0.05)，见表2。

患者的肺感染发病率、脑出血发生率及病情加重率比较2组差异无统计学意义。见表3。

表1 2组治疗前后及随访时FMA及BI评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与治疗后比较，bP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表2 2组治疗后及随访时肘关节及膝关节改良Ashworth评级及随访时MRS评级中位数比较 级

与对照组比较，aP<0.05

表3 2组患者肺感染、脑出血发生及病情加重情况比较 例(%)

3 讨论

本研究观察了溶栓患者早期康复治疗后偏瘫肢体运动功能和肌张力的变化，结果表明观察组在治疗后2周与随访3个月时均取得了更好的功能恢复，并且观察组患者对于控制肌张力异常增高呈现更好的效果，且在随访阶段这种结果被保持。这与早期静脉溶栓挽救缺血半暗带及早期进行康复治疗有关。研究显示，脑梗死病灶周边存在缺血性脑组织，即缺血半暗带，这部分脑组织电活动中止，但保持着正常的离子平衡和结构上的完整，若能在有效时间窗内恢复血供可以避免半暗带大部分脑细胞缺血性坏死[7]，并可恢复缺血半暗带的突触传递[8]。在超早期溶栓治疗中“时间窗”是决定近期神经功能的最主要的影响因子[9]，而中远期神经功能多因素Logistic回归分析研究显示，无论时间截点如何(发病后1个月，3个月，6个月，1年)，康复治疗是唯一决定远期预后的影响因子，也是最主要的可控的主观影响因子[10]。 早期康复治疗可以通过突触功能重塑和侧枝发芽、脑侧支循环的建立、病灶周围组织的修复与代偿或对侧大脑皮质的替代作用，更好地发挥脑的可塑性[11-12]，提高患肢运动功能。肌张力增高是由于脑梗死后下运动神经元功能过度释放出现的，主动运动时肢体难以启动、调节和维持精确动作。许多方法可以缓解肌张力增高，如口服巴氯芬等药物、鞘内注射巴氯芬，肌肉注射肉毒毒素及外科手术等，而康复治疗是缓解肌张力增高的最基础的治疗手段[13]。早期康复治疗可以通过控制关键点、反射抑制模式、良肢位摆放、肌肉牵张、感觉刺激等多种方法抑制或缓解肌张力升高。

观察组患者在经治疗2周和3个月随访时BI数值均较对照组高，且3个月随访时观察组的MRS评分低于对照组。发病6h内的静脉溶栓可以改善急性缺血脑卒中患者的生存率和生活自理能力[14-15]。早期综合康复训练可以有效预防并发症的发生、心肺功能下降，避免或减少废用性改变，有效的提高患者运动功能同时也改善了日常生活活动能力。

大规模的临床研究显示急性脑梗死溶栓患者在早期进行康复训练是安全、有效的[16-17]。本研究也验证了这点，急性脑梗死溶栓患者进行早期适度的康复治疗是安全的，没有明显增加脑出血发生率及病情加重率，并且可以使患者取得更全面的功能恢复，进而提高生活自理能力，降低残疾率；因而，早期综合康复治疗应该在急性脑梗死溶栓患者中进行推广。

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