以ICF为指导的作业治疗对脑卒中患者ADL影响的临床研究

韩东,王金艳,孙李慧子,朱燕

脑卒中是临床上最常见的致残性疾患之一[1]，约有3/4的患者不同程度地丧失劳动能力或生活自理能力[1]。其中临床研究证实作业疗法治疗不仅能提高脑卒中患者的运动功能、认知知觉功能，而且更重要的是提高其日常生活活动能力，从而提高了脑卒中患者的生活质量[2-3]，所以对脑卒中的患者介入系统规范的作业治疗是必要而且急需的。国内目前开展的作业治疗普遍局限于针对患者的肢体功能恢复， 并没有结合患者所处的环境，和患者个人能力等因素，缺乏制定有针对性的个性化治疗方案的指导核心[4]。所以本研究应用ICF理念中的以患者为中心,从患者个人因素，环境因素，患者的社会参与，心理因素等多方面了解患者，来为患者设计更加具体和有针对性的作业治疗方案，改善和提高患者的日常生活能力。旨在进一步探讨以《国际功能残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的理念在临床作业治疗中的指导价值[9]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月～10月在上海市第二康复医院神经康复科住院的患者60例，均为首次发病，入选标准:符合诊断标准[5]；年龄40～85岁；患者生命体征平稳，意识清楚，心肺功能良好；四肢皮肤状况良好，能很好配合评估；留有不同程度的后遗症患者如偏瘫、失语、痉挛、挛缩畸形等功能障碍；家属及患者签署知情同意书，自愿配合全部康复评估。排除标准：既往有脑血管病或存在周围神经病变患者；有严重认知觉功能障碍患者；因外伤、骨关节病、肌病等其他原因遗留有肢体运动功能障碍者；伴有失语症；病程>6个月。患者随机分为2组各30例，①观察组：男20例，女10例；平均年龄(50.23±12.85)岁；平均病程(4.02±1.14)d；脑出血18例，脑梗死11例；左侧偏瘫17例，右侧13例。②对照组，男19例，女11例；平均年龄(51.18±13.16)岁；平均病程(3.86±1.07)d；脑出血16例，脑梗死15例；左侧偏瘫14例，右侧16例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者均给予常规的康复治疗，具体内容包括：①采用神经发育疗法及运动再学习技术-肢体功能训练、从仰卧位到床边坐起训练、坐位平衡训练、站起与坐下训练、站立训练及行走训练等，每次训练40min，每日1次；②作业治疗训练-插棒、拧螺丝、洗脸、吃饭、喝水、穿衣、购物等，每次训练30min，每日1次；③物理因子治疗：给予患者患侧肢体功能性电刺激及肌肉信息生物反馈治疗，每次训练20min，每日1次。以上治疗均为5次/周，连续治疗8周。观察组在接受常规康复治疗之外，通过ICF核心要素量表对患者进行全面了解，收集资料，对ICF核心要素的综合评估结果进行分析讨论，从活动和参与，环境的核心要素中分析及选择出对患者功能限制和影响较大的项目(限定值为中度限制)，并以患者为中心，确定患者最大意愿，与患者共同制定短期和长期的康复目标，选择及分析有意义和针对性的作业活动从而制定计划，每次30min，每天1次，每周5次，连续治疗8周，并记录作业治疗具体项目内容。对照组仅使用ICF核心要素进行综合评估，但不使用ICF核心要素进行指导下的个体化训练，而是采用常规作业治疗流程。

1.3 评定标准 ①健康调查简表(36 item short from health survey,SF-36)：该量表由36 个条目组成，包括功能状态、健康满意程度和健康总评价3大方面，共有生理功能(physical functioning,PF)、生理职能(role physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain,BP)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社会功能(social functioning,SF)、情感职能(roleemotional,RE)和精神健康(mental health,MH)8个领域。每个维度含2～10个问题[6]。②改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)：包含进食、修饰、洗澡、穿衣、控制小便、大便、用厕、床椅转移、移动、上下楼梯10项内容，总分100分[7]。③中国版简明核心ICF要素量表：每一类目通过ICF限定值(0～4)进行量化。“8”表示未指定，表示目前获得的信息不能充分判断患者有无问题和问题的严重程度；“9”表示不适用，即此类目不适用于患者；“C”表示并发症，说明某一类问题是由其他疾病引起，与本研究无关[8]。

2 结果

治疗后，2组患者SF-36、MBI评分均较治疗前明显提高(P<0.05)，ICF总分明显降低(P<0.05)，观察组改善幅度均明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前后SF-36、MBI、ICF总分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05;与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

脑卒中急性期和恢复期进行康复治疗的疗效已被大量研究所证实。物理治疗和作业治疗是康复医学中两种主要的康复治疗方法,但国内偏重于运用PT治疗脑卒中,据报道只有14%的脑卒中患者得到较为完整的作业疗法治疗[2]。作业治疗是通过设计及利用有意义的治疗活动来提高患者在自理、工作及闲暇活动中的独立能力，是作业治疗师利用环境改良方法减轻患者的残疾及残障,以求达到增进其生存质量的目的[3]。

WHO颁布的ICF作为新的脑血管病功能障碍的分类及评估体系[9]，符合国际社会有关康复发展，它提供了一种新的理论与应用模式，作为临床工具可用于需求评定，为特定状况选择治疗方法，进行职业评定，康复及结果评估，它成为了最新的，并且是唯一被国际认可的在康复领域提供评价和分析的通用模式[10]。在ICF模式的指导下，以患者为中心,从个人因素，环境因素，患者的社会参与，心理因素等多方面分析患者，运用整合的康复策略去实现患者的功能最大化，包括充分融合和参与生活的各个方面，以ICF模式为中心，指导康复治疗的全过程是整个康复临床实践的趋势。

本研究选择中国版简明核心ICF要素量表中活动和参与方面，和MBI、SF-36两个量表的项目相匹配来对患者进行全面评估[11]，并应用ICF模式理论对脑卒中患者的评估结果进行综合评定分析。由于环境因素的得分计分不同，并且与以上量表的相关性不高[12]，故没有对环境因素进行相关性分析。通过分析发现，对于脑卒中患者来说，活动和参与能力需要综合个人解决问题的能力和运动行为能力进行判断[13]，所以根据ICF限定值，从移动能力、生活相关动作受限的活动作为切入点，结合充分重视患者本人的愿望去设计的个性化康复训练计划。经过治疗，前后结果对比，观察组特别是在活动和参与方面的提高尤为明显，这得益于应用ICF模式理论对患者个人残存能力与个人需求相结合的考量后设定的治疗指导方案，以及通过ICF理念指导的主要的训练方法：以患者为中心，在伴有姿势控制和四肢选择性运动及视觉信息的情况下进行操作，结合环境信息、对照以往的经验，多种有效动作和系统参与[14]，布置一些患者意愿最强烈的作业任务，针对这些任务，通过前馈控制的准备和反馈的调整，从而进行效率最高的作业治疗训练[15]，并最终实现脱离治疗师干预而自主开展日常生活活动。在本试验中我们发现，通过ICF 模式指导作业评估和治疗，能使患者了解自我的身体，并能够正确地确定自我与环境的关系，再通过治疗师给予皮肤或者肌肉适当的感觉刺激，调整姿势张力，获得最有效的运动[16]，并构建身体运动模式。这些都更有利于治疗效果的维持，也有利于脑卒中后患者参与生活和提高功能。因此，通过一系列的测评工具的测评结果也不难看出，应用ICF的限定值对指导作业治疗的可行性和优越性。但在研究中笔者也发现，以上量表中部分评估项目内容过于宽泛，不易于实际应用，具有一定的局限性。

通过本研究，初步探讨了以ICF理念和量表作为指导脑卒中后遗症作业治疗方案的核心要素，建立康复个体化治疗及评估，不仅可以更加有效的提高脑卒中患者的日常生活能力，提高参与程度，更提供了一种通用的语言，便于不同专业背景的医务人员进行交流以及全面地评定脑卒中患者的功能状况以及共同制定适宜的治疗措施，同时为今后进行有效性研究以及在临床上推广应用奠定了一定的基础。

但因病例数较少，观察时间不够长,有必要扩大病例数、延长追踪观察时间，对患者的疗效的进行更严格的再评价，为ICF理念指导作业治疗的正确选择提供可靠的依据，好进一步研究如何让ICF的理念在作业治疗中发挥最大价值。

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