矫形按摩联合肌肉能量技术对脑卒中患者上肢运动功能的疗效

李周，施加加，徐雄伟，郭靖

偏瘫性肩痛是脑卒中患者恢复期最常见的并发症之一，文献报道其发生率达5%～84%[1-2]，临床上引起偏瘫肩痛的原因很多，如肌张力异常、关节囊挛缩、肩关节半脱位、肩手综合征、粘连性关节囊炎等[3-5]。近年来临床报道偏瘫性肩痛的治疗方法很多，亦是临床康复研究的热点，本单位针对伴有偏瘫性肩痛的脑卒中患者，在常规康复治疗的基础上应用矫形按摩(orthopedic massage，OM)联合肌肉能量技术(muscle energy techniques，MET)，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年8月～2014年10月在我院神经康复科住院的脑卒中伴肩痛患者42例。入选标准：符合第四届全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[6]，并经头颅CT或MRI证实；首次发病，病情稳定，病程4个月以内；单侧肢体瘫痪并伴有不同程度的肩痛，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥3分；上肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期。排除标准：脑卒中前患有肩周炎、颈部疾病等疾病所致的肩部疼痛；服用过止痛药物，或人选前6周内注射过类固醇激素；存在明显的感觉障碍、患侧忽略或认知障碍(MMSE≤24分)；存在明显的抑郁或焦虑等情绪。42例患者随机分为2组，各21例。①观察组：男14例，女7例；平均年龄(50.43±12.90)岁；平均病程(40.24±14.84)d；脑出血12例，脑梗死9例。②对照组：男13例，女8例；平均年龄(52.24±12.83)岁；平均病程(39.43±11.87)d；脑出血12例，脑梗死9例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者均接受为期4个月的常规康复治疗，①以Bobath为主的运动治疗：遵循神经发育的顺序从近端到远端，即从肩到手的训练；控制关键点抑制痉挛以及上肢的被动、主动训练，40min/次，10次/周；②作业治疗：针对更衣、进食、刷牙、洗脸、洗澡等日常生活活动进行作业功能训练，以及串珠子、拧紧或松螺丝、插板、折纸和夹弹珠等手指协调性训练， 30min/次，5次/周；③短波治疗：采用日本伊藤产SW-180型短波治疗仪，电极前后对置于患侧肩关节处，无热量至温热量，15min/次，5次/周，治疗1周，暂停1周；⑤中频脉冲电疗法治疗：采用日本伊藤产ES-521型电脑中频治疗仪，将电极片于肩部痛点处对置并加以固定，电流强度为患者最大耐受度[7]，15～20min/次，5次/周。观察组在常规康复的基础增加应用OM联合MET治疗，40min/次，5次/周。以肩关节外展肌群中的冈上肌、内收肌群中的胸大肌为例实施矫形按摩(orthopedic massage,OM)[8]和肌肉能量技术(muscle energy techniques,MET)[9]。主要方法如下：①对冈上肌实施OM和MET中的等长收缩后放松肌肉力量技术以增加肩关节内旋，a.OM法：患者仰卧位，肘屈曲，双手交叉，治疗师与患者面对头向位成45°站立，在患者手臂下屈曲手臂，将双手放于肩胛骨的冈上窝处，用指尖从前向后对冈上肌实施约1英寸的深部按摩，也可在冈上肌腱与骨膜交叉点做横向摩擦按摩，每次按摩中治疗师均要移动自己的手臂和患者的手臂，每次重复按摩5～10次；b.等长收缩后放松肌肉力量技术方法：患者取坐位，将一只手放于背部下方，如有困难可将手放于同侧大转子处，治疗师一只手握患者肘部，另一只手放在前臂远端，试图拉动前臂远端离开背部，嘱患者抵抗，等长收缩5～10s后，缓慢拉动手臂到新的抵制界限，以上动作重复3～5次。②对胸大肌实施OM和MET中的等长收缩后放松肌肉力量技术：a.OM方法:患者仰卧位，治疗师一手握患者前臂远端，小弧度外旋患者手臂，在胸大肌上部用另一只手的指尖做1英寸长的深部按摩，用手指按入组织内，直到使组织紧张，然后朝向头侧做震荡式按摩，同时注意与上肢运动相协调。每次重复按摩5～10次；b.对胸大肌实施等长收缩后放松肌肉力量技术：患者仰卧位，上肢伸直肩外展90°，治疗师站在患者腰部面对患者头部方向，一手握患者前臂远端，慢慢移动手臂直到感到胸肌的阻力，治疗师向地面压手臂时嘱患者抵抗，等长收缩5～10s后放松，重复3～5次，在进行下次收缩前也可应用OM技术放松肌肉以减少不适感。③实施MET中离心性收缩肌肉力量技术：患者仰卧位，将手臂举起放到一舒适的限度，治疗师一手握肱骨远端，另一只手放在前臂，试图用一般程度的压力将手臂移动超过头部，让患者抵抗，慢慢移动手臂到无痛的界限，大约10s后放松，保持在新的范围内没有疼痛，如有疼痛需轻轻送回。重复3～5次，放下手臂，再重复这个动作3～5次。2组治疗总时间为4个月。

1.3 评定标准 分别应用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[10]、简化Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Meyer motor assessment scale，FMA)[11]、改良Barthel指数(Modify Barthel Index，MBI)[12]以及肩关节半脱位测量方法[13]对2组患者治疗前后的临床疗效进行评定。肩关节半脱位测量方法测定肩峰至 肱骨头间距(Acromio HumeralInterval,AHI)，肩关节正位片拍摄方法如下：X线球管中心的高度与锁骨外端上缘一致，X线球管中心的水平移位与肱骨头中线一致，球管向足侧倾斜15°，距离为1m，患者摄片取坐位，患者卸除肩关节辅助保护器具，上肢放松自然向下伸直。

2 结果

治疗4个月后，2组患者FMA评分、MBI评分均较治疗前均有显著性提高(P<0.05)，观察组评分更高于对照组(P<0.05)。2组VAS评分、AHI均明显低于治疗前，且观察组更低于对照组(P<0.05)。见表1。

组别时间VAS(分)FMA上肢项(分)MBI(分)AHI(mm)对照组治疗前4．95±1．4326．76±10．6452．85±15．7819．34±3．04(n=21)治疗后3．38±0．92a33．28±10．20a60．47±11．82a16．62±2．87a观察组治疗前4．52±1．1631．09±8．5757．14±14．1920．10±3．39(n=21)治疗后2．47±0．74ab39．00±5．91ab67．38±8．45ab12．23±2．45ab

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

偏瘫性肩痛可发生在脑卒中的恢复期的各个阶段[14]，其疼痛程度不一，部分患者因肩痛明显影响了自身上肢运动功能和日常生活活动能力的康复，刘岳[15]研究认为肩关节半脱位、肩关节周围肌肉力量异常、肩袖损伤以及肩关节粘连性关节囊炎、肩手综合征等是脑卒中后肩痛的主要发病因素。本次研究针对偏瘫性肩痛的疼痛、力量减退和关节活动受限等病因应用OM联合MET，OM手法是一种新型的按摩手法，主要包括按摩的推按、软组织和关节的活动以及抵抗式手法，该方法先由美国Lauren Berry基于人体功效学提出，称之为“波动运动”手法[16]，而MET技术是一种在无痛原则下患者主动参与，能够增加肌肉长度、柔韧性、增强肌肉力量和稳定性的手法治疗技术[17]。

通过本次研究结果可观察到，针对观察组患者肩部受损软组织、挛缩或粘连的关节囊、肌张力异常增高的肌肉、肌肉与肌腱连接处疼痛等，实施OM的横向摩擦或纵向扩散按摩技术；以及针对偏瘫性肩痛患者可能存在的肩关节半脱位等关节不稳定进行关节周围肌肉力量的MET下的增强与平衡训练；观察组经过4个月的在常规康复的基础上应用OM联合MET康复后，患者的肩关节疼痛VAS评分较对照组有明显改善，提示OM联合MET应用可以缓解患者肩关节疼痛。OM不仅有放松肩关节周围肌肉、促进血液循环的作用外，还可以很好的分离肩关节周围软组织粘连，改善软组织的延展性和弹性，同时还可以抑制过高的神经张力，平衡协调关节周围肌肉力量，促进肩关节功能恢复正常[8]。同时在OM手法下配合MET的等长收缩后放松肌肉能量技术以及收缩-放松肌肉能量技术，能够更好地发挥MET的疗效，一方面通过OM技术垂直于肩关节周围肌肉的纤维走向的按摩可有效的促进关节滑膜、关节软骨的润滑，促进血液、淋巴液、滑膜液和组织液的液体交换增进组织的营养和氧化交换，通过肩关节周围肌肉应用MET的等长收缩后放松肌肉能量技术和收缩-放松肌肉能量技术等，可以刺激机体机械感受器、提高痛阈、使组织再氧化，从而减轻疼痛；另一方面该技术能促进新生细胞合成及组织功能恢复，有助于胶原纤维正常平行排列，平衡交叉关节的肌力，促进关节所受压力的均匀分配，当实施肌肉等长收缩后，肌纤维缩短，而结缔组织延长，这种延长松解了胶原组织之间的异常连接，使纤维有更大的滑动范围，从而肌肉能够被进一步拉长，当肌肉恢复其最大长度时，与触发点相交的疼痛和功能障碍得到缓解[18]。 本次研究结果提示观察组患者的FMA上肢项评分和MBI评分均较对照组有明显改善，其可能的作用是，患者在缓解肩部疼痛和改善盂肱关节对位的情况下，不仅能够更好地进行上肢分离运动的训练，而且可以更充分地投入与上肢运动有关的日常生活活动能力的训练中。

本研究结果表明，在常规康复的基础上应用OM联合MET，能较好的缓解肩关节周围疼痛、改善盂肱关节半脱位，促进肩关节关节活动趋于正常，同时在此基础上，患者能够更好地进行运动疗法训练和日常生活活动能力训练，提高患者的上肢分离运动水平，改善脑卒中患者的上肢运动功能，同时对提高患者的日常生活自理能力具有良好的意义。本次受样本局限等原因，未能对OM和MET技术的单独作用和交互作用进行析因方差分析，这亦是本研究的下一步方向。

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