山西上下联动对分级诊疗的推动与不足——以太原市为例

高美兰，张 锦，郑建中

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西大医院，山西 太原 030001)

山西上下联动对分级诊疗的推动与不足
——以太原市为例

高美兰1，张 锦2，郑建中1

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西大医院，山西 太原 030001)

简要回顾了山西省太原市多年的上下联动建设及所取得的成绩。认为在上下联动工作中一方面上级医院不愿意放手下转病人；另一方面，病人下转后缺医少药，信息化建设不足导致上级医院无法延伸服务，分级诊疗宣传不到位，就医仍然无序。据此提出相关配套政策，建立严格规范的转诊制度，调整药品目录，加强各级医疗机构人才的培养和信息化的建设，拉开各级医院报销比例，大力宣传分级诊疗，巩固联合体内各医疗机构间的协调配合，探索建立紧密型医联体，从而进一步推动分级诊疗的实施等建议。

分级诊疗；上下联动；人才培养；山西省

分级诊疗是在我国居民对于基层医院的不信任，大病小病盲目挤往大医院就诊导致“看病贵，看病难”以及卫生资源利用不合理的情形下提出的，本质就是通过基层首诊判断，按照疾病的轻重缓急及疑难程度将患者分到各级医院就诊的过程，核心内容还涉及“双向转诊、急慢分治、上下联动”。山西省在上下联动方面一直努力探索，2014年7月山西省卫计委决定选择部分病种，在部分县市进行分级诊疗试点工作。太原市所属的清徐、阳曲、娄烦3个县及古交市，作为部分试点在上下联动中取得了不错的成绩。2015年底，山西省基本上实现了两个“全覆盖”，即：全省三级医院都已开展了医联体建设工作，全省大部分县级综合医院纳入医联体建设范围。虽然目前上级医院向下级医院提供了专家和技术支持，但还未实现真正的整合，存在着“上转容易，下转难”、基层服务跟不上等一系列的问题。此前山西省的其他上下联动措施也为分级诊疗奠定了良好的基础，但距离到2017年底，力争实现县域内就诊率达到90%的目标还是相差甚远。文章对太原市上下联动的效果进行研究，分析山西分级诊疗中存在的问题并提出建议。

1 太原市上下联动的效果及主要进展

1.1 省人民医院与清徐县医院建立了多年帮扶关系

合作五年多以来，省人民医院就清徐县全面提升二级医院与乡镇、村一体化医疗服务能力及管理能力建设进行帮扶，派出专家到县医院定期坐诊、查房、外科技术指导、手术培训，并派出专家进行管理。成为联合体后，省人民医院对其开展了更为精准的科对科、专家对主任、科员对科员等点对点的帮扶。没有建立合作之前，清徐县人民医院年门诊量是3000余人次，年住院患者1.2万人次，年收入3000多万元；帮扶以后年门诊量现在已超过3万人次，住院人数高达17万人次，年平均收入超过8000多万元[1]。目前，在省人民医院的帮扶下清徐县新农合推行分级诊疗的病种达到201种。

1.2 太原“千医千村牵手”精准帮扶乡村医生

2015年3月，太原市卫生局在全市二级以上医疗卫生机构中选择1000名执业医师与1000名村医开展精准结对帮扶。太原市选择高年资内科、中医科的主治医以上的医师通过上门帮扶和定期出诊、会诊、在线指导来手牵乡医，促进优质资源下沉。2015年首批32家医院450名执业医师与471名乡村医生结对前期工作已完成[2]，在很大程度上改进了村医常见病、多发病的诊治能力，并为指导签约服务和转诊患者方面提供帮助。

1.3 山西省城乡医院对口支援工作

2015年底，国家卫计委对2005-2013年的对口支援工作进行检查并将结果进行通报：山西省成绩优秀，位居全国首位。截至目前，山西省共有39所三级医院支援113所县级医院，累计派驻三级医院医师门急诊诊疗超过40多万人次，手术带教6千余台，开展新技术、新项目1159项，支援医院捐款捐物近千万元。2011年，太原市中心医院对娄烦县人民医院实施“帮扶式托管”，使娄烦县人民医院的医疗技术、管理、服务水平大幅提高。同年11月，娄烦县人民医院顺利晋级二甲医院。近年来，山西省通过对口帮扶和支援，112所县级综合医院中，有100所达到了二甲水平[3]。

此外，2016年2月太原大医院又在医疗、护理、院感方面精准帮扶社区诊所，进一步提高基层服务能力。

2 上下联动急需要解决的问题

2.1 政策及体制机制问题

2014年山西省卫生计生委公布的统计数据显示，山西省级医院床位平均使用率达104.3%，最高的达147%，而乡镇卫生院病床使用率不足50%[4]。一方面大医院出于自身对患者数量的需求，一般不会主动考虑与基层医疗机构实现联动；另一方面，各级医疗机构都实行医保总额控制，导致患者在下转到下级医疗机构时，需要占用该机构的医保费用，下级医院便不愿多接收下转病人，所以上下级医疗机构间很难构建具有实质意义的分级诊疗体系[5]。不同级别的医疗机构在没有形成合理分工前提的联动机制下，很难建立严格而规范的转诊制度[6]。同时因为没有详细转诊标准和机构间缺乏信息沟通最终影响了双向转诊的效果[7]。

2.2 基本药物目录内药品不能满足患者的需要

联合体内病人转到下级医院以后，药品种类和数量上的差异使得病人治疗无法衔接，基本药物目录内不少药物并非基层医生和群众习惯用药，不少常用药因各种原因不能进入基本药物目录，如儿科药品和一些专科用药(妇科、皮肤科)严重不足，不少患有慢性病和常见病的患者因为配不到适合自己长期服用的药品而纷纷转投大医院。

2.3 基层人才短缺

由于基层卫生人员缺乏编制和岗位管理政策支持[8]，生活条件又异常艰苦，如交通不便、气候不佳、待遇差，职业前景堪忧，留不住人才。上下联动虽为基层医院派下去部分骨干医生与护士，在一定程度上缓解了看病难现状，但是基层人手依然不足。到基层医院帮扶的高年资主治、主任医师，因大医院分科过细、专业性过强，其知识结构、专业技能与基层医院工作需求不匹配，同时也因为基层医院也不具备开展专科性较强疾病的诊治与手术，也挫伤了下乡支援人员工作的积极性[9]。各大医院本身人力资源也不足，大医院在职医生护士面对分级诊疗制度下着重于急危重症的治疗自身也需要学习高难技术，需要为患者提供更优质、更高端的服务。

2.4 信息化建设不足

没有形成医联体内患者信息共享，可能导致重复的检查，药物的不合理使用等，三级、二级医院医疗护理人员延伸服务无法到位。基层医生也是无力接住下转病人，远程医疗更难实现。

2.5 宣传力度不够

具体在分级诊疗的行为中，患者能从大型医疗机构获得更高质量和更全面的医疗服务，导致了大医院门庭若市，小病大看，基层医院医生无病人可看，所以联合体内上下级医院要大力宣传分级诊疗，避免资源的不科学不合理使用。

3 进一步完善山西分级诊疗上下联动的建议

3.1 政府与各级医疗机构齐努力，共创效

3.1.1 政府要加强对分级诊疗的监管

卫生行政部门要明确区域内各医疗机构的功能定位和就诊范围，加强对各级医疗机构的监管，建立以患者需求为中心的医疗服务体系，监督各地分级诊疗框架的落实，合理分布卫生资源。卫生行政部门可以将上级医院的下转率，对口下级医院的上转率及诊疗能力，作为考核大医院的刚性指标。只有同时建立起经济、行政、技术等纽带，大医院才会有内在动力帮助下级医院成长形成真正意义上的上下联动[5]。

3.1.2 三级大医院必须回归公益性

大医院需跳出市场经济体制，切断医院收入与药品，检查和手术等的利益联系[5]。对于三级医院政府要设定高难度病种的起点，评价其服务的质量、效果。引导三级医院不与基层医院争夺常见病、多发病患者，而是为急、危、重、疑难症患者服务，并帮助下级医疗机构培养全科人才，最终形成完善的医疗服务体系[7]。大型公立医院必须瞄准国际医学技术前沿，积极开展临床新技术新业务，研发原创性的技术，做大做强核心技术，形成医院的特色专科品牌和核心竞争力[10]。

3.1.3 拉开各医疗机构间医保报销比例

通过费用调节来引导患者合理有序就医，最重要的是拉开各层级医院常见病、多发病的报销比例，拉开幅度必须要大(除急诊急症外)。产妇、儿童也需要制定相应的转诊优惠政策。据山西某大型医院2015年全年检测，下病危通知书最多的是急诊，儿科、产科次之，因此，产妇和新生儿的健康是值得关注的热点之一。

3.1.4 建立紧密型医疗联合体

一所三级医院联合区域内有若干所二级医院和若干所乡镇卫生院[11]，居民可选择自己所属地的医联体内一所乡镇卫生院或城市社区医院、一所二级医院、一所三级医院进行签约，制定签约优惠政策，逐步引导基层首诊。并开展让签约的基层全科医生“管费用”，签约医生可调阅签约居民在所有医疗机构的就医记录，并对已发生的全部医疗费用进行监管，随时发现不合理的就诊、费用使用情况，提交给医保等相关部门审核，真正成为卫生费用的“守门人”。其次，在基层建立慢病管理中心，建立居民个人健康档案，对其实施一体化、专业化、精细化的全程健康管理，与医联体内上级医院实现健康档案共享、药品耗材调配、检查结果传输、数据统计上报、双向转诊信息交换等功能[12]。医疗联合体内部也要建立严格的转诊制度、转诊标准，并实行统一运行管理，明确分工，密切合作，体内优先就诊、优先服务，形成横向到边、纵向到底的服务网络[13]。

3.2 需调整药品使用目录

保证基本药物的使用及供应，其余用药，尤其是常见病、专科病、慢性病等用药与上级医院同步，即医联体内上级医院开出的药方，在二级医院、乡镇卫生院药房可以全部配齐[14]，并享有与基药同样的药品报销政策。

3.3 提高各级医疗机构人才的能力

3.3.1 加强培训和学习，提高上级医院医务人员的专业技术水平

大型医疗机构今后主要以收治疑难、急、危、重症患者为主。通常情况下，下级医院的重症患者大多因治疗失败才转入城市医院，这无疑对相关专业医疗护理人员构成极大的挑战。因此，重症医生护士必须经过重症专科医生护士培训和各科室转岗，提高器官功能支持和监测技术水平，才能提高救治率，保证转诊的可持续性发展。由于三级医院医生护士将承担技术难度更高的医疗护理工作，所以需重新调整医生护士绩效考核制度，提高医疗护理人员待遇，从而提高工作积极性，展现三级医院的医疗护理优势，提高患者的满意度[15]。

二级医院也急需提高人才综合能力，重视对各科医师的培养。医院管理人才的培养，每年选送若干名医师到全国各大医院及国家临床重点学科培训、学习、进修，并每年选派一名二级医院院长到国内外医院管理机构学习先进管理知识与经验，不断提高医师的专业技术水平及医院的管理水平。

3.3.2 吸引更多的优质医生到基层医院工作

首先建立合理的补偿机制、激励机制和家庭全科医生的绩效考核机制，提高其待遇，许他们一个美好的职业前景，体现医生的自身价值和抗风险能力[5]。放宽基层职称评定条件，按照“市招、市培养、县适应、乡工作”的原则，通过定期参加培训、学习、交流，全面提高全科医生基层首诊能力，实施全科医生特设岗位计划，引导和鼓励医疗卫生人才到基层服务；其次，加强乡镇卫生院建设，增加医疗设备，引进先进技术，留住人才。实行医疗联合体内专家共享、医生定期下乡执业、多点执业作为职称评定的条件等多种方式激励高层次人才参与基层医疗机构工作。

3.4 区域医疗卫生信息化建设

在全省所有医疗机构之间建立互通互联的“山西分级诊疗信息化平台”在太原建立一个分级诊疗综合管理平台，推进电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。同时按照地理位置划分，几个城市社区医院或几个乡镇卫生院共用一个检查中心，对检查中心的设备进行定期维护，设备技术人员进行严格的准入制度。规定片区内患者所需检查在同一个中心进行，检查更加专业化，更加方便，数据也能更好的调度使用。鼓励联合体内二、三级医疗机构向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务[16]。

3.5 发挥公共媒体作用

公共媒体要广泛宣传疾病防治知识，加强对基层医疗卫生机构服务能力的宣传，逐步树立患者科学就医理念，改变就医观念和习惯，从而选择就近的基层医疗卫生机构就诊。在基层卫生院、县市社区开展以乡村医生为主体、以乡镇卫生院专业技术人员为指导的家庭医生签约仪式，给群众解读分级诊疗制度。

4 结语

分级诊疗使得群众的看病难问题得到了一些解决。对于基层医疗机构进行常见病、多发病、慢性病管理提供了很好的机会，看病也更加的方便，但疾病的综合防治，须依靠政府、专家、群众相结合，媒体、企业、社会齐动员。医学不能只满足于治疗疾病，而是要通过救治过程，让患者认识到健康的真正含义，形成有利于健康的生活模式，从而在一定程度上远离了疾病，提高了工作效率，为社会创造更多的价值，也减少了医疗资源的不合理使用。各级医院医护人员要从患者的角度出发进行换位思考，真情实意为患者考虑，采取最优的治疗方案来缩短患者住院时间、减少就医费用、提高治愈率，同时也真正达到了分级诊疗的最终目的。

[1] 蔡文华.分级诊疗 看病不再难[EB/OL].(2014-12-04)[2016-03-16].http：//sxsb. tynews.com.cn/cf/c/2014-12/04/content_549605_2.htm

[2] yfs001.我市启动“千医千村牵手活动”[EB/OL].(2015-04-13)[2016-03-16].http：//news.gmw.cn/newspaper/2015-04/13/content_105878411.htm

[3] 张 琼.山西省城乡医院对口支援全国第一[EB/OL].(2014-02-17)[2016-03-16].http：//sx.people.com. cn/n/2014/0217/c189132-20583275.html

[4] 卫小春.山西分级诊疗试点探索 人才是关键[EB/OL].(2016-01-29)[2016-03-16].http：//sports.chinanews. com/jk/2016/01-29/7739989.shtml

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(本文编辑：闫云丽)

Promotion and inadequate of vertical linkage to hierarchical diagnosis treatment in Shanxi province—— A case study of Taiyuan

GAO Mei-lan1，ZHANG Jin2，ZHENG Jian-zhong1

(1.ShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.ShanxiHospital，TaiyuanShanxi030001，China)

A brief review vertical linkage construction and the achievement in these years in Taiyuan. It thinks that superior hospitals don’t will to transfer patients to lower hospitals，on another hand，there is lack of doctors and drugs after the patients transfer. Lack of infromatization construction lead to superior hospitals couldn’t extend service. The publicity of hierarchical diagnosis treatment is not in place. Seek treatment is still unordered. So it puts forward relevant policy. Establish strict and normative transfer treatment system. Adjust drug catalogue. Strengthten personnels training and infromatization construction in medical institutes. Pull the reimbursement ratio in different level hospitals. Conduct vigorous propaganda hierarchical diagnosis treatment system. Consolidate the coordination among the medical institutes in the union. Explore to set up closely medical union so as to further promoting the implement of hierarchical diagnosis treatment.

hierarchical diagnosis treatment，vertical linkage，personnels training，Shanxi province

2016-03-29

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.004

高美兰(1985-)，女，山西太原人，在读硕士研究生，主要从事卫生事业管理方面的研究。

郑建中(1961-)，男，山西太原人，博士生导师，教授，主要从事卫生服务方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)09-0013-04