加强药品零差率下县级医院转化补偿机制的探讨

孙统达，任光圆，严敏华

(1.宁波卫生职业技术学院，浙江 宁波 315100;2.宁波市卫生和计划生育委员会，浙江 宁波 315010)

加强药品零差率下县级医院转化补偿机制的探讨

孙统达1，任光圆1，严敏华2

(1.宁波卫生职业技术学院，浙江 宁波 315100;2.宁波市卫生和计划生育委员会，浙江 宁波 315010)

对药品零差率下县级公立医院转化补偿机制进行了探讨，分析了取消以药养医后重构和完善县级公立医院转化补偿机制建设的紧迫性和重要性，从建立完善县级医院综合改革配套政策、刚性规范政府投入长效机制及科学合理绩效评价机制等方面提出了县级公立医院转化补偿机制措施。

县级公立医院;药品零差率;补偿机制

医药费用上涨过快是社会各界共同关注的焦点问题。当前，新医改已步入“深水区”。自2012年启动以药品零差率为核心的县级公立医院综合改革试点以来，医院经济导向未发生根本改变，次均医药费用增长势头并没有得到根本扭转，“以药补医”虽被遏制，但反而转为“以检查养医”、“以耗材养医”等行为，其中一个突出原因就是由于缺乏科学合理的医院补偿机制所导致的逐利行为［1－3］。本文对药品零差率下县级公立医院转化补偿机制的紧迫性与补偿方式进行了探讨，为建立科学合理的医院补偿机制提供参考。

1 加强药品零差率下县级医院转化补偿机制研究的紧迫性

县级公立医院是三级医疗卫生服务体系的龙头，推进县级医院综合改革，是缓解群众看病难、看病贵问题的关键环节之一。自2012年起，全国311个县(市、区)启动县级公立医院综合改革试点，核心点是取消药品加成政策［4］。

多年来，我国县级医院主要以政府财政补助、服务收费和药品加成收入作为补偿手段。近年来，国家发改委、卫生部先后采取“顺加作价”、“限定加价率”等一系列政策措施，较好地遏制了药费过快上涨的趋势。但由于缺失财政、价格、医保的联动补偿机制，政府财政补偿不足，同时医保支付方式存在缺陷，医疗服务收费成本与价格存在较大偏差，县级医院只能通过过度医疗等途径弥补药品收入的减少。另外，由于药品降价与降价的药品最终能否真正落实到患者身上是个不同的概念，我国基本药物可获得性普遍偏低，药品差价率政策实际执行结果并没有实现控制医药费用、降低患者医疗负担的目的，社会公众普遍没有感受到药品价格在下降，药品价格虚高仍然是社会各界所广泛关注的热点问题。

从总体上看，目前更多地区仍采用以人头或床位为基础进行补助，补助水平不高，补偿机制改革的政策支持环境尚需要进一步完善，政府投入政策没有完全落实，而且缺乏稳定增长机制，地区之间差异较为明显，差别加价、总额预付、单病种付费等医保付费方式改革不完善。随着药品零差率销售政策的实施，这部分药品加成收入将不存在，现行的“以药养医”格局被彻底取消，使县级医院的经济补偿机制、财务收支状况、住院和门诊收费水平、服务量、职工收入等出现较大程度的变化，而这些变化又对县级医院的可持续发展产生较大的影响。实施药品零差率销售后，县级医院来自药品的利润急剧下降甚至消失，由此造成了巨大经费缺口。虽然各地已经出台了相关补偿文件，但还不够规范，由于有关药物零差率销售配套政策出台的滞后，政府多渠道财政联动补偿机制尚不健全，存在着补偿渠道不够明确、补偿结构不够合理、补偿测算不够规范、补助标准过低、财政补偿未到位等问题，使县级公立医院运转困难。

针对目前公立医院补偿机制中存在的问题与不足，不少专家学者提出了各种公立医院补偿途径与方式，如应亚珍［5］提出对公立医院实行收支两条线管理，刘俊松等［6］提出了“双控一补”的公立医院补偿方式，王鑫等［7］、王丽洁等［8］提出了在综合绩效考核基础上按照服务工作量进行公立医院医疗服务补偿。

目前，各省 (直辖市、自治区)在公立医院改革试点工作中，均进行了一些有效探索与实践，出台了相应的医疗卫生服务补偿文件和政策，确定了当地筹资政策和经费分配办法，一些地方积极探索了新的补偿管理模式，如，北京市坚持把创新医疗服务作为推进公立医院改革的切入点，从医疗服务的供需两端入手，积极探索公立医院绩效考核与补偿制度改革;浙江省采用“一减两调一补”的配套政策;重庆、江西等地的公共卫生服务券模式、河南省的“购买服务+绩效合同管理”模式、大部分省份的供方直接补助+绩效考核模式等［9，10］。但是，在这些模式下基本卫生服务提供的数量、质量如何?能否有效改善卫生服务利用的公平与提供的效率，促进基本卫生服务均等化目标的实现?尤其是随着筹资水平的提高，如何确定药品零差率下县级公立医院卫生服务项目数量与成本，科学划分各级财政的筹资责任、补偿范围和方式，改变在药物零差率销售下，药品加成收入减少多少、财政应该补多少的错误观念，如何建立规范有效的支付机制?如何厘清各种关系，寻求在各种不同政策影响因素的有机组合下，财政补助、医疗服务价格调整、增设一般诊查费或药事服务费等因素之间的相互变化关系，平衡“补需方”与“补供方”之间的关系，明确在取消以药补医后的县级医院转化补偿机制中的由谁补、如何补和补多少等现实问题，以找到一种比较理想的、实践可行的县级医院转化补偿政策模型显得尤为迫切，其成功与否直接关系到新医改的成败。

2 建立完善县级公立医院综合改革配套政策

县级公立医院综合改革涉及各方面重大利益的调整。国务院办公厅印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》 (国办发〔2015〕33号)，明确了县级公立医院取消以药补医后的补偿办法，由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的多渠道联动补偿机制。因此，各部门要加强政策协同，加强医疗服务价格调整、医保支付方式改革、加大财政投入、加强医疗服务行为监管和医院内部精细化管理等方面的联动机制建设，积极从政府补助、医疗服务价格调整、医保支付方式改革、医院成本控制、患者负担等方面进行综合评估分析，建立健全相关配套政策，构建基于不同政策影响因素的县级公立医院转化补偿方式，重点研究评价不同的价格调整方案对县级医院转化补偿机制的影响及其程度，制定区域内统一的公立医院医疗服务价格政策;要综合考虑医疗成本、药品收入、政府财政补助、城乡居民承受能力等因素，及时科学合理地调整医疗服务价格，适度提高部分体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，降低大型医疗仪器设备检查项目价格，并充分利用政府价格政策引导、配置合理的医疗卫生资源，研究确定医疗服务价格提升上限，适当拉开省、市、县各级公立医院的医疗服务价格。要加强研究医保支付制度改革，建立总额控制下的多种结算方式［11］。要进一步加强药品招标采购管理力度，优化药品流通渠道，减少中间环节，进一步缓解药价虚高问题。

3 建立完善刚性规范的政府投入长效机制

要进一步完善政府公共财政支持公立医院综合改革的投入政策，研究建立按满足需方指标 (门急诊人次数、实际住院床日数、手术量、复诊率等)为主的县级医院公共财政补助标准测算途径，建立各级财政补助资金的法定来源、支付比例与使用方向，发挥政府公共财政补偿的主渠道作用，建立按行业社会平均成本测算公共财政补偿标准;政府财政卫生投入增长幅度应不低于当地当年财政支出增长的幅度，逐步实现卫生事业费占政府经常性财政支出比例达到8%以上。建立健全政府公共财政、医保和价格的联动分类补偿途径与保障机制，建立完善不同性质、不同类别的县级公立医院分类补偿政策模型。

4 建立健全科学合理的县级医院绩效评估机制

要进一步明确县级公立医院的所有者和管理者责权，建立健全公立医院法人治理结构，积极探索建立现代医院管理制度，加强公立医院职业经理人队伍建设，建立和完善政府监管为主、社会参与监督的公立医院监管和评价制度。

要树立正确的县级公立医院政绩观，并建立相应的考核指标体系，克服县级公立医院建设规模的盲目性和随意性，重点评估医院综合绩效管理水平提升。积极探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，要根据不同岗位责任、不同技术劳务的复杂程度、承担风险的程度、工作量等情况，将管理要素、技术要素、责任要素纳入绩效分配因素，实行个人收入与工作绩效挂钩，向优秀人才和关键岗位倾斜的分配制度，坚决杜绝提成、回扣、收红包等违法违规行为，杜绝将科室或个人的奖金分配与他们的药品收入、医疗服务收入挂钩，严禁通过开大处方、乱检查、重复检查等不当行为进行创收。要及时根据县级医院绩效变化趋势，改进医疗服务质量和技术，降低药品收入，加强全成本核算，减少不必要的支出，实现财务收支结构的优化，并对相关收支影响因素作具体问题具体分析，发现积极因素并予以肯定，纠正消极的和有负效应的因素，积极推行“零缺陷”的医疗服务质量管理模式，形成有效的激励机制，多层次、全方位、立体地发挥县级公立医院的功能。

建立健全科学合理的县级公立医院转化补偿机制，是一项复杂的系统工程，不可能一蹴而就。由于各地经济社会发展水平不同，统一的县级公立医院补偿政策并不一定适合各地的实际情况。因此，要因地制宜，财政、价格、药品、医保及其他综合配套措施联动推进，进一步完善政策支持环境，探索建立不同等级医院、不同比例的分类补偿政策模型，并在实践中进一步检验与完善，实现公共医疗卫生的公益性。

［1］饶克勤．公立医院筹资与补偿机制［J］．中华医院管理杂志，2015，31(3):161－162.

［2］张 研，邱 胜，张 亮．15省市县级公立医院综合改革试点进展及问题与建议［J］．中华医院管理杂志，2014，30 (11):804－807.

［3］段烁云，曹志辉．我国“药品零差率”政策实施效果的系统综述［J］．管理观察，2016，(23):130－133.

［4］卫生部，国务院医改办，中央编办．印发关于做好2012年公立医院改革工作的通知［EB/OL］．(2012－08－07).http:// www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/ s3586/201208/55578.htm

［5］应亚珍．收支两条线:公立医院公益性回归的现实途径［J］．财政研究，2007，(9):40－43.

［6］刘俊松，吉 琳．公立医院“双控一补”补偿机制的优势分析［J］．中国医院管理，2010，30(4):12－13.

［7］王 鑫，项 莉．公立医院医疗政策性亏损财政补偿方式研究［J］．中国医院管理，2010，30(6):6－8.

［8］王丽洁，陈 文．公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探索——按工作量法补偿医疗服务亏损［J］．中国卫生政策研究，2011，4(6):45－50.

［9］卫生部．公立医院改革试点工作简报第187期:北京市以创新医疗服务为切入点推进公立医院改革试点工作［EB/ OL］．(2012－01－13).http://www.moh.gov.cn/publicfiles/ business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3586/201201/53926.htm

［10］王林浩，董恒进，杨 芊，等．浙江省县级公立医院破除“以药补医”机制的政策保障［J］．中华医院管理杂志，2014，30 (5):332－333.

［11］饶克勤．完善补偿机制和支付制度建立公立医院运行新机制［J］．中华医院管理杂志，2015，31(6):401－403.

(本文编辑:张永光)

A discussion on strengthening the transformation compensation mechanism of county－level hospital under zero－profit drug policy

SUN Tong－da，REN Guang－yuan，YAN Min－hua
(Ningbo College of Health Sciences，Ningbo Zhejiang 315100，China)

The transformation compensation mechanism of county－level hospital under zero－profit drug policy was discussed in the paper.The urgency and essentiality of reconstruction and improve of the transformation compensation mechanism of county－level hospital after zero－profit drug policy.Some policy recommendations were provided，such an building comprehensive supporting reform policy of county－level hospital，a long－term effective mechanism of rigid and normative government investment，scientific reasonable mechanism of performance evaluation.

county－level hospital;zero－profit drug policy;compensation mechanism

R197

A

1003－2800(2016)12－0033－03

2016-11-10

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.008

宁波市2013年度软科学研究计划项目 (2013A10105)

孙统达 (1967－)，男，浙江慈溪人，博士，教授，主要从事卫生事业管理方面的教学与研究。

任光圆 (1961－)，男，浙江绍兴人，本科，教授，主要从事卫生事业管理方面的教学与研究。