以消化系统症状首诊的急性心肌梗死临床分析

吴楠楠，陈明锴，肖 勇，曾 西，王 芳

武汉大学人民医院消化内科，湖北武汉430060

以消化系统症状首诊的急性心肌梗死临床分析

吴楠楠，陈明锴，肖 勇，曾 西，王 芳

武汉大学人民医院消化内科，湖北武汉430060

目的 总结误诊为消化系统疾病的急性心肌梗死的诊治体会，降低其误诊率。方法 对2013年12月1日－2016年7月25日收治武汉大学人民医院误诊为消化系统疾病的急性心肌梗死的23例患者临床资料进行回顾性分析。结果 误诊为消化系统症状的急性心肌梗死以腹痛最常见，其他误诊症状有呃逆、咽痛、胸骨后疼痛、发热、呕吐、呕血、黑便。结论 临床上重视现病史、既往史及家族史资料采集，提高诊断思维，对于可疑的上腹痛患者常规完善重复多次心肌酶谱及多次心电图检查，预防心肌梗死的误诊，为心肌梗死患者争取治疗时间。

消化系统症状；急性心肌梗死；误诊

典型的心肌梗死发作时表现为胸骨后、心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20 min），可向左上臂、下颌、颈部、肩、背部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；舌下含服硝酸甘油不能完全缓解［1］，伴有发热、血白细胞增加、血沉增快、血清心肌坏死标记物升高及心电图特征性及动态性变化，诊断并不难。然而有一部分急性心梗患者无疼痛，一开始表现为休克或急性心衰，部分患者表现为剧烈的上腹痛，伴有频繁恶心、呕吐，易被误诊为胃穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症。据报道，心梗最易被误诊为上腹痛，当发生下壁心肌梗死时，有2.7%～17.6%的患者表现为上腹痛［2］。因此，提高对不典型上腹痛的诊断思维具有十分重要意义。现对我院2013年12月1日－2016年7月25日以消化系统症状收治入院的23例急性心梗患者进行分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男18例，女5例，年龄51～92岁，平均年龄（69.4±10.4）岁，都符合急性心肌梗死的诊断标准。

1.2 方法 回顾性分析患者的症状、既往治疗史及结局。

2 结果

2.1 首诊症状和伴随症状 23例患者中上腹痛11例，胸骨后疼痛3例，呕血黑便5例，呃逆1例，咽痛1例，发热寒战1例，呕吐1例。伴心慌胸闷6例；伴胸部隐痛2例，伴肩背部放射痛1例，伴肝癌1例，伴前列腺癌1例。

2.2 既往史 高血压病9例；2型糖尿病6例；房颤2例；冠心病4例；胆石症病史4例；无特殊病史2例。

2.3 心电图及肌钙蛋白 心电图ST段抬高13例，非ST段抬高7例，心电图正常3例。肌钙蛋白I均增高。

2.4 治疗及结局 23例患者全部转入我院心内科治疗，其中5例患者行经皮冠状动脉介入治疗（percuta⁃neous coronary intervention，PCI），术后给予抗凝、抗血小板聚集、改善心肌缺血、调脂等治疗，患者好转出院；15例患者经过药物保守治疗（抗凝、抗血小板聚集、改善心肌缺血、调脂等）后好转出院；1例患者死于心脏破裂，1例患者死于室颤，1例合并前列腺癌转移的患者死于心力衰竭。

3 讨论

以典型胸痛为首诊症状的急性心肌梗死诊断并不困难，然而有些心肌梗死仅仅表现为腹痛、恶心呕吐、呃逆、胸骨后疼痛，极易误诊为消化系统疾病，有些诊断思维不全面的医生经常被消化道症状所迷惑，导致误诊、误治，延误心肌梗死的治疗时机。因此，提高医生的诊断思维，对挽救急性心肌梗死患者生命至关重要。

腹痛是消化系统常见症状，以腹痛为首诊症状的患者在门诊易被误诊为消化性溃疡、胆囊结石、急性胰腺炎、急性胃肠炎、肠梗阻等消化系统常见疾病。急性心肌梗死出现腹痛的机制考虑可能与以下因素有关：（1）迷走神经传入纤维的感受器几乎全部位于心脏后壁表面，下壁心肌梗死时刺激迷走神经，产生腹痛；（2）急性心肌梗死牵涉痛反射至腹部而不是胸背部；（3）急性心肌梗死时并发急性心衰，静脉回流障碍，胃肠道淤血导致平滑肌痉挛，引起腹痛［3］；（4）急性心肌梗死并发左室附壁血栓脱落导致肠系膜动脉栓塞，引起腹痛［4］；（5）消化系统疾病如急性胰腺炎、胆石症、肠梗阻等以腹痛为主要表现的消化系统疾病并发心肌梗死。

误诊原因总结如下：（1）病史采集不全面，忽略了循环系统病史采集；（2）临床症状不典型，心前区疼痛被消化系统症状掩盖；（3）对腹痛未做全面客观分析，将心肌梗死引起的发热、白细胞增高误诊为胆囊炎、胃肠炎；（4）部分患者在急性期心电图无典型表现；（5）患者及家属门诊不愿完善心电图及心肌酶谱检查。

在预防上：（1）临床上形成系统性的诊断思维，本组病例虽然主要以腹痛为首发症状，但8例伴胸闷、胸痛及背部放射痛的患者在初诊时循环系统症状被忽视；（2）采集病史时要详细询问患者既往烟酒史、高血压病、糖尿病、冠心病病史及有无冠心病的家族史等心梗的高危因素，对于既往有冠心病高危因素腹痛患者需警惕心肌梗死；（3）本组病例中共11例急性心肌梗死的患者表现为腹痛，因此临床上对于年龄＞40岁的可疑腹痛患者，要常规完善心电图及心肌酶谱检查，对于可疑腹痛且心电图正常的患者，要注意动态心电图及心肌酶谱检查；（4）胸骨后疼痛患者要详细询问病史及伴随症状，避免误诊为反流性食管炎；（5）注意将患者的心电图和既往的心电图进行对比。

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38（8）：675⁃690.China Society of Cardiology of Chinese Medical Associety，Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guideline for diagnosis and treatment of patients with ST⁃elevation myocardial infarction［J］.Chin J Cardiol，2010，38（8）：675⁃690.

［2］翟亚东，田福星.首发症状不典型的急性心肌梗死误诊分析［J］.临床荟萃，2003，18（15）：858⁃859.Zhai YD，Tian FX.Misdiagnosis of acute myocardial infarction with a⁃typical initial symptoms［J］.Clinical Focus，2003，18（15）：858⁃859.

［3］姜慧英.以腹痛为首诊症状的急性心肌梗死15例临床分析［J］.实用临床医学，2012，13（9）：25.Jiang HY.Clinical analysis of 15 cases of acute myocardial infarction diagnosed by abdominal pain［J］.Practical Clinical Medicine，2012，13（9）：25.

［4］张东海，宋长吉，王树.以急性腹痛就诊的急性心肌梗死的诊治体会［J］.中国急诊医学，2010，30（2）：182⁃183.Zhang DH，Song CJ，Wang S.Diagnosis and treatment of acute myo⁃cardial infarction with acute abdominal pain［J］.Chinese J Crit Care Med，2010，30（2）：182⁃183.

（责任编辑：李 健）

Clinical analysis of acute myocardial infarction with gastrointestinal symptoms as chief manifestation

WU Nannan，CHEN Mingkai，XIAO Yong，ZENG Xi，WANG Fang
Department of Gastroenterology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060

Objective To conclude the experiences of misdiagnosing acute myocardial infarction as gastrointestinal diseases，and reduce the misdiagnostic rate.Methods From 1st Dec.2013 to 25th Jul.2016，there were 23 cases of a⁃cute myocardial infarction misdiagnosed as gastrointestinal diseases were retrospectively analyzed.Results The most common symptom of acute myocardial infarction with gastrointestinal symptoms as chief manifestation was abdominal pain，other symptoms included hiccup singultation，sore throat，retrosternal pain，fever，vomiting，hematemesis and tarry stool.Conclusion We should pay attention to collect history of present illness，past medical history and family his⁃tory，and patients whose reason of abdominal pain is unclear need repeat many times on myocardial enzymes and electro⁃cardiogram to prevent the misdiagnosis of acute myocardial infarction，and make myocardial infarction patient treated as soon as possible.

Gastrointestinal symptoms；Myocardial infarction；Misdiagnosis

R57

A

1006－5709（2016）12－1360－01

2016⁃08⁃01

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.011

吴楠楠，硕士研究生，研究方向：消化道早癌和肝硬化研究。E⁃mail：930331798＠qq.com

陈明锴，主任医师，硕士生导师，研究方向：消化道早癌和肝硬化研究。E⁃mail：kaimingchen＠163.com