胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤诊治进展

陈 彪，张 勤，许立明

1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.浙江省人民医院胃肠胰外科；3.浙江省人民医院急诊科

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤诊治进展

陈 彪1，张 勤2，许立明3

1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.浙江省人民医院胃肠胰外科；3.浙江省人民医院急诊科

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal mucinous neoplasms of the pancreas，IPMN）是胰腺黏液性肿瘤的一种，其特点是以胰腺导管内上皮乳头状异常增生并产生大量黏液，伴有主胰管和（或）分支胰管扩张的少见疾病。近年来，随着检查手段的进步及手术技术的不断创新，IPMN在诊断、治疗及预后等各个方面均取得了巨大进展。由于其有恶变倾向，具有临床可诊断性，且病情进展缓慢，提高对本病认识有助于早期诊断并选择正确的治疗方案。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤；影像学；诊断；治疗

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal mucinous neoplasms of the pancreas，IPMN）是胰腺囊性肿瘤的一种。IPMN临床症状无特异性，因此对其诊断主要依靠CT、MRCP、EUS等影像学检查的综合应用。IPMN作为胰腺癌的癌前病变，已成为当今胰腺外科的焦点之一，本文综述了其临床表现、分型、病理学特征、诊断、治疗和预后等方面研究进展，以期为早期诊断及选择合理的治疗方案提供依据。

1 概述

日本内镜专家Ohhashi于1982年首先报道了本病，当时称之为胰腺黏液性癌［1］；1996年，WHO将本病正式命名为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤，成为胰腺囊性肿瘤中的一个特殊疾病。2006年国际胰腺病协会制定了IPMN的诊疗指南［2］，当时也仅是各国专家的意见，并没有大量临床数据的支持，随着认识的加深，于2012年对指南进行了更新［3］。Sakorafas等［4］研究发现IPMN的发病率约2.5%，占所有胰腺囊性肿瘤的25%左右；其病灶大多位于胰头部（75%），且大多为单发，仅有20%～40%为多发病灶［5］。大多数IPMN患者年龄在60～70岁，70岁以上者高达10%，男性患病率略高于女性，但随着对本病认识的加深，目前认为该病无明显性别差异［6］。

2 分类及病理学表现

2.1 分类 IPMN因分泌过多的黏液，可导致分支胰管和／或主胰管呈囊状或囊性扩张。根据IPMN累及胰管的范围分为胰腺主导管型（main ductal⁃IPMN，MD⁃IPMN）（16%～36%）、胰腺分支导管型（branch ductal⁃IPMN，BD⁃IPMN）（40%～65%）和混合型（mixed type IPMN，MT⁃IPMN）（15%～23%）［7⁃9］，根据细胞异型增生的程度，IPMN可分为伴低级别异型增生、伴中级别异型增生、伴高级别异型增生和原位癌、伴浸润性癌。依据不同的被覆上皮和粘蛋白的表达，IPMN可分为胃型、肠型、胰胆管型及嗜酸型，胃型常见于BD⁃IPMN且常伴有低级别异型增生；肠型多为MD⁃IPMN且常伴有中或高级别异型增生；胰胆管型几乎均伴有高级别异型增生；而嗜酸型是一种特殊类型，是指扩张胰管内有较大的结节状乳头［3］。

2.2 病理学表现 MT⁃IPMN表现为胰腺分支胰管扩张合并主胰管扩张，也可表现为胰体尾部分支胰管和主胰管扩张的组合，至今，MT⁃IPMN是否由多灶性分支导管型或主胰管型IPMN进展而来，或该类型本身即为一单独的疾病仍有争议［10］。MD⁃IPMN和MT⁃IPMN多表现出恶性肿瘤的特征，如短期内出现不明原因的消瘦、肿瘤呈浸润性生长、周围淋巴结的肿大等，其中45%与浸润性癌相关［11］。Gourgiotis等［12］研究表明MD⁃IPMN或MT⁃IPMN恶变率（60%～70%）明显较高，而大多BD⁃IPMN呈低度发育不良，只有约15%与浸润性癌相关。IPMN根据细胞及组织异型程度，病理学类型涵盖非浸润性IPMN（包括低级别、中级别及高级别异型增生）至浸润性癌的连续变化的过程；良性IPMN（低度、中度不典型增生）较恶性IPMN（高度不典型增生或浸润癌）患者的平均年龄低5岁［13］，这一研究结论提示恶性IPMN主要由轻度不典型增生的IPMN演变而来。此外，如果主胰管扩张＞10 mm、肿瘤内出现＞10 mm的实性结节、弥漫性或多中心起源、囊壁结节及糖尿病临床症状等，均提示为恶性IPMN，应高度警惕。

3 临床表现及诊断

3.1 临床表现 IPMN临床表现多为非特异性症状，包括腹胀、腹痛、腹部肿块、恶心、呕吐等，可以急性胰腺炎为首发症状，且可反复发作，而急性胰腺炎发作频率可随疾病进展而逐渐增加［13］，若侵及或压迫胆管时可表现出黄疸症状；但也有相当一部分病例无任何临床症状，仅在体检或因其他疾病行影像学检查时意外发现，因此在缺乏充分、有效影像学检查的情况下，多被漏诊或误诊为上腹部其他疾病。为了尽可能准确地诊断该病，目前建议联合多种无创和有创的检查手段。

3.2 影像学诊断 影像学检查作为一种非侵入性的、相对廉价和应用广泛的成像方法，对IPMN的诊断具有重要价值。目前公认的预测恶变的影像学特征主要包括主胰管扩张、存在厚的间隔及壁结节［2，14］。B超在显示囊壁乳头状增生、囊内分隔、囊内容物上有独特优势，而电子计算机断层扫描（CT）可以显示胰管扩张和囊性病变，薄层CT更是在显示肿瘤大小、形态、位置、与周围脏器的关系、有无浸润转移等方面优于B超［15］，囊壁结节在CT增强检查下可表现出强化；磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatog⁃raphy，MRCP）既能清晰显示及准确测量扩张的胰管、胆总管的范围和直径，也能显示囊性病灶部分的整体形态轮廓［16］，经过重建可以立体显示囊性病变是否与主胰管之间存在交通，Iannicelli等［17］研究也提到MRCP能够更好地显示肿瘤和导管系统之间的关系，从而确诊；超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）可直接将超声探头插入胃和十二指肠肠腔内，经胃壁、十二指肠壁观察邻近胰腺组织，可清晰显示胰腺实质和导管［18］，有助于胰腺IPMN的诊断，多层螺旋CT 3D重建可以对“较大”的非侵入性的胰腺囊性病变做出诊断［19］，而EUS和细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）联合可帮助识别“小”囊肿和高级别异型增生／浸润性肿瘤［20］。据报道增强超声内镜（CE⁃EUS）可将BD⁃IPMN合并壁结节的诊断率提高到98%［21］。Shimizu等［8］对310例IPMN患者临床资料进行统计研究发现，EUS对囊壁结节直径的测量及判断肿瘤的良恶性价值较大；然而，10%的癌变患者没有囊壁结节。ERCP也有助于IPMN的诊断，但ERCP为有创检查，且由于受胰管内对比剂反流的影响，部分患者的胰管不能被ERCP完全显示，因此，在我科，对IPMN的诊断一般不采取ERCP。

3.3 其他 研究［22］发现血清肿瘤标志物可用于预测IPMN是否癌变，目前已证实，CA199和CEA与IPMN的癌变存在显著相关性。直径小的BD⁃IPMN伴有肿瘤指标升高的患者，外科主张手术切除。

4 治疗

MD⁃IPMN和MT⁃IPMN有较高恶变风险，其中主胰管扩张≥5 mm、囊性病变尺寸≥30 mm及囊壁结节的存在均提示胰腺IPMN恶性可能性，如伴有CA199和CEA指标升高，则提示恶性的可能性更大，对有上述表现的IPMN，国际胰腺病学会（International Associ⁃ation of Pancreatology，IAP）推荐行手术切除，而对于BD⁃IPMN是否采取手术切除，主要取决于肿瘤是否有浸润倾向［23］；2012胰腺导管内乳头状黏液瘤及囊性肿瘤的治疗共识指南建议［3］，对于MD⁃IPMN患者行手术切除，而对于BD⁃IPMN内径达30 mm或更大的没有任何额外的“高风险”因素存在，可密切临床观察；对于浸润型IPMN，可根据患者的术中情况及术后病理结果，包括所有阳性淋巴结和淋巴结阴性的患者，制定配套辅助放化疗方案。Swartz等［24］研究表明，辅助化疗将减少57%的死亡率，对于淋巴结转移阳性的患者，辅助化疗效果更加明显。但这些指导方针仅是基于专家意见，及少量医学中心的研究报道，缺乏大量临床数据的支持，需要我们进行更多的临床总结和研究。

对于胰腺IPMN的治疗，应在对病例诸多临床特征进行综合分析并评估其良恶性之后，结合患者的具体情况制定治疗方案。2015年－2016年在我科就诊的IPMN患者，大部分表现有纳差、恶心等不适症状，术前检查主要提示为MD⁃IPMN或MT⁃IPMN、囊性病变尺寸较大、伴有囊壁结节等具有恶变倾向的患者采取手术切除病灶的治疗措施，依据病变的范围，首先考虑行腹腔镜下手术，手术方式主要有保留十二指肠的胰头切除、胰十二指肠切除术、胰体尾切除术或全胰切除，若为恶性IPMN，则需扩大根治加淋巴结清扫的手术式，术后予辅助化疗。术中冰冻切片显示，切缘阴性表示肿瘤的完整切除；近期随访手术后的患者，均反馈健康存活，且无不适症状。

5 预后

虽然IPMN占胰腺肿瘤的比例不足10%。然而，如果未经恰当的处理，一部分可能会跟随不典型增生的序列进展为浸润性癌。尽管目前针对该病的检查手段和技术都取得了一定的进展，但有时仍然很难将之与其他良性病变区分。MD⁃IPMN、MT⁃IPMN和BD⁃IPMN在预后上有很大不同，因为前两种有更高的恶变率。Nagai等［25］报道，对于行手术的患者，非浸润性IPMN总体预后较好，其5年生存率甚至可达100%，浸润性癌则预后相对较差，总体5年生存率为36%～68%［26］，但比胰腺导管内癌的预后要好。交界性、特别是恶性IPMN在切除后均有复发的可能。因此，术后应对患者长期随访。

综上所述，胰腺IPMN术前良恶性评估对其进一步治疗方案的选择与实施非常重要，影像学检查是其良恶性评估简便且有效的重要手段。术前明确是否存在浸润性癌对制订治疗计划至关重要，且影响随后手术方案的制定。总之，早期发现、早期诊断及选择恰当的治疗方式对IPMN尤为重要。

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（责任编辑：王豪勋）

Advances in the diagnosis and treatment of intraductal mucinous neoplasms of the pancreas

CHEN Biao1，ZHANG Qin2，XU Liming3
1.Zhejiang Chinese Medicial University，Hangzhou 310053；2.Department of Gastrointestinal Pancreatic Surgery；3.Department of Emergency，Zhejiang Province People’s Hospital，China

Intraductal mucinous neoplasms of the pancreas（IPMN）is a kind of pancreatic mucinous tumor，it is a rare disease，which is characterized by abnormal hyperplasia of pancreatic intraductal papillary and produced a large a⁃mount of mucinous，with the main pancreatic duct and（or）the branch duct expansion.In recent years，with the pro⁃gress of examination and the surgical technique innovation.IPMN in the diagnosis，treatment and prognosis of various as⁃pects have made great progress.Because of its malignant tendency，clinical diagnosis，and slow progression，increasing awareness of the disease is helpful for early diagnosis and proper treatment.

Intraductal mucinous neoplasms of the pancreas；Iconography；Diagnosis；Treatment

R735.9

A

1006－5709（2016）12－1448－03

2016⁃04⁃26

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.043

陈彪，硕士，研究方向：胃肠胰肿瘤、胃肠外科。E⁃mail：761013785＠qq.com

张勤，博士，博士生导师，主任医师，研究方向：胃肠胰肿瘤外科治疗。E⁃mail：hz166cn＠163.com