改良Miccoli术治疗甲状腺良性疾病疗效观察

高炳玉，刘玉，苏洁之，郑立平

(海南医学院附属医院肿瘤研究所，海南 海口 570102)

改良Miccoli术治疗甲状腺良性疾病疗效观察

高炳玉，刘玉，苏洁之，郑立平

(海南医学院附属医院肿瘤研究所，海南 海口 570102)

目的 观察改良Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病的疗效。方法 将2014年12月至2015年12月在我院住院行手术治疗的150例甲状腺良性疾病患者按照随机数表法均分为观察组(n=75)和对照组(n=75)，观察组行改良Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术，对照组行颈前小切口入路甲状腺手术，比较两组患者的手术情况、术后疼痛情况、住院时间、住院费用以及不良反应发生情况，并统计患者切口美容满意度，疼痛情况以及声音障碍程度。结果 观察组患者的手术时间和术中出血量分别为(45.6±24.1)min、(42.3±24.5)mL，对照组分别为(58.9±32.8)min、(68.7±43.6)mL，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的住院费用为(9.8±1.2)千元，较对照组的(5.8±1.3)千元明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者对切口美容满意度评分为(4.2±0.6)分，明显高于对照组的(3.1±0.2)分，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者术后Ⅲ级疼痛率为14.7% (11/75)，较对照组的30.7%(23/75)显著减少，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的术后合并症发生率相当，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后观察组的声音障碍程度评分为(0.72±0.92)分，与对照组的(0.69±0.87)分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 在甲状腺良性疾病的手术治疗中，行颈前小切口入路甲状腺手术的疗效与改良Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术相当，改良Miccoli手术具有手术时间短、出血量少、美容效果好的优点，但手术费用高于前者，临床医生可综合患者病情和要求等选择手术方法。

颈前小切口入路；改良Miccoli手术；甲状腺手术；甲状腺良性疾病

甲状腺疾病为临床常见病和多发病，高发于青年女性。当前手术治疗仍是治疗甲状腺良性疾病的常见手段。既往采用开放性手术治疗虽然有效，但是术后瘢痕较长，严重影响美观。颈前小切口入路和改良Miccoli术采用了微创理念，既能达到治疗效果，也能满足患者术后对颈部美容的要求[1]。为探讨两种手术在甲状腺良性疾病中的治疗效果，笔者对我院近年来收治的甲状腺良性疾病患者分别行改良Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术和颈前小切口入路甲状腺手术治疗，比较两种手术方法的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月至2015年12月在我院住院行手术治疗的150例甲状腺良性疾病患者。(1)纳入标准：结节最大径不超过5 cm；术中病理检查结果为良性病变；知情同意，自愿参与本次研究。(2)排除标准：有颈部放疗或手术史者；既往有甲状腺炎症患者；病理检查结果为甲状腺癌者；合并凝血功能障碍者；合并严重心、脑、肝、肾等重要器官功能障碍患者。按照随机数表法分为观察组和对照组，每组各75例。观察组中男性28例，女性47例；年龄18～67岁，平均(35.2±5.3)岁。对照组中男性25例，女性50例；年龄21～65岁，平均(35.3±5.2)岁。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 该组患者行颈前小切口入路甲状腺手术。采用颈丛麻醉或气管插管复合静脉麻醉，去枕取平卧位，肩下垫枕，使颈前组织处于松弛状态。于胸骨柄上约2 cm做长度为3～4 cm的切口。将颈阔肌切断后游离皮瓣，从胸骨切迹一直向上游离到甲状软骨上缘。游离完成后将颈白线切开，分离颈前肌群，暴露甲状腺结节。沿气管前间隙钝性游离甲状腺峡部，用电刀离断峡部，充分显露气管，钝锐性结合游离甲状腺上极和下极，并在两层被膜间进行分离、结扎以及切断处理，腺体充分暴露后决定行甲状腺叶次全切除术或单纯甲状腺肿块切除术，切除完成后，最后对创面进行冲洗、缝合，确定创面无渗血后放置引流管，于同侧锁骨下戳孔引流，常规关闭切口。

1.2.2 观察组 该组患者行改良Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术。采用气管插、静吸复合全身麻醉，患者取仰卧位，将肩部垫高，充分暴露手术部分。消毒铺巾后，使用超声刀于胸骨柄上方1 cm处做长度为2～3 cm的切口，将颈白线纵行切开后，对甲状腺进行游离，并放入内镜观察。钝性游离甲状腺下极和上极，并切断甲状腺上极和下极的中静脉和动静脉，根据手术情况选择甲状腺次全切除术、全切除术或单纯肿块切除术。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后颈部引流量、住院时间、住院费用以及不良反应发生情况。术后疼痛分级根据WHO疼痛程度分级标准[2]进行判定，根据疼痛程度分为0～Ⅲ级，无痛为0级，轻度疼痛为Ⅰ级，中度疼痛为Ⅱ级，重度疼痛为Ⅲ级。切口美容满意度评分为1～5分，分数越高，表示越满意，由患者自评。术后3个月，采用VHI评分表评估两组患者的声音障碍程度，该评分一共10个项目，各项评分0～4分，评分越高说明声音障碍程度越严重。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术情况比较 观察组患者的手术时间较对照组短，术中出血量较对照组减少，但住院费用较对照组明显提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者颈部引流量和住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

组别观察组(n=75)对照组(n=75) t值P值术中出血量(mL) 42.3±24.5 68.7±43.6 4.572 0.000手术时间(min) 45.6±24.1 58.9±32.8 2.829 0.005颈部引流量(mL) 22.0±4.7 22.8±5.3 0.978 0.329住院时间(d) 3.8±1.8 4.3±1.4 1.899 0.059住院费用(千元) 9.8±1.2 5.8±1.3 19.58 0.000

2.2 两组患者术后疼痛分级及切口美容满意度评分比较 观察组Ⅲ级疼痛率为14.7%，明显低于对照组的30.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组切口美容满意度评分为(4.2±0.6)分，明显高于对照组的(3.1±0.2)分，差异有显著统计学意义(t=15.062，P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者术后疼痛分级比较[例（%）]

2.3 两组患者术后并发症比较 两组患者的术后合并症发生率相当，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[例（%）]

2.4 两组患者声音障碍程度比较 术后观察组患者的声音障碍程度评分为(0.72±0.92)分，与对照组的(0.69±0.87)分比较，差异均无统计学意义(t=0.205，P＞0.05)。

3 讨 论

甲状腺疾病为临床发病率较高的一类疾病，多发于青年女性，部分良性甲状腺疾病患者需要实施手术治疗。传统甲状腺手术选择颈部作为切口，切口长度在5～8 cm之间，术后留有很长的瘢痕，严重影到患者颈部的美容效果[3]。随着人们生活水平的不断提高和外科微创手术的不断进步，人们对手术效果和术后美容效果的要求也越来越高。

1997年Miccoli等[4]首次对甲状腺患者实施了腹腔镜联合颈部单一小切口入路治疗，2002年国内学者高力等[5]对Miccoli腹腔镜辅助下手术切口进行改良，将手术切口选于胸骨柄上方，并将切口长度缩短为2～3 cm。该手术的操作方法虽然和传统的开放性手术相差不大，但术中引进了腔镜技术，手术者可以在腔镜直视下操作，使得手术视野得到扩大，尤其是在处理腺体上级喉返神经和血管时，避免了盲区操作，应用优势更为明显。传统手术因在盲区喜爱工作，只能通过延长切口长度来扩大手术视野，术中切口较长，不仅会增加术中出血量，而且术后瘢痕较长，会影响到患者颈部美观，尤其是对于瘢痕皮肤患者影响更甚[6]。虽然改良Miccoli腔镜辅助甲状腺切除术后患者颈部仍然留有瘢痕，但是其瘢痕长度较传统手术大大缩小。陈洁清等[7]将改良Miccoli手术和传统手术分别应用于甲状腺良性疾病治疗，发现改良组患者手术时间、术中出血量、切口长度以及住院时间均优于对照组。提示改良Miccoli手术可显著缩短患者手术时间、减少术中出血量、缩短手术切口及住院时间。余建军等[8]研究发现，腔镜组术后切口美容评分较开放组显著提高，但住院费用也显著高于开放组。提示改良Miccoli腔镜辅辅助甲状腺手术可显著提高美容效果，但在术中应用了超声刀和腔镜技术，因此手术费用也相对较高，会加重患者的经济负担。因此笔者建议，对于甲状腺良性疾病患者，临床医师在选择手术方式时，应结合患者病情、经济状况以及患者个人意愿综合考虑。

颈前小切口入路手术的切口位置一般选择于胸骨柄上方，若肿瘤位置在腺体上极，可以将切口位置适当上移，长度一般为3～4 cm，较传统手术切缩短，术中操作方法也与传统开放性手术基本相同。但在术中游离范围较传统开放性手术显著缩小，对于颈部的损伤也相对缩小，不仅可以简化手术步奏、切除病灶，还可以达到缩小手术切口，达到美观的目的。但该种手术操作空间小，因此需要手术者经验丰富，熟悉甲状腺的解剖结构，尤其是在处理喉返神经和腺体血管时需要谨慎操作[9]。

在本研究中，给予观察组改良Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术治疗，对照组选择颈前小切口入路甲状腺手术治疗，研究结果显示，观察组在手术时间、住院时间上较对照组明显缩短，术中出血量较对照组减少，但住院费用较对照组提高。这与国外学者[10]研究结果一致。提示改良Miccoli腔镜辅助下实施甲状腺手术可显著缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量。在术后疼痛分级上，观察组Ⅲ级疼痛率为14.7%，较对照组的30.7%显著减少，且切口美容评分也显著高于对照组。提示Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术可以显著减轻患者术后疼痛，患者对切口美容效果也比较满意。患者Ⅲ级疼痛率较对照组低的原因可能是观察组手术时间短，术中出血量也较少，因此术后疼痛程度明显减轻，术中采用腔镜技术，避免盲区操作，切口恢复好，其术后切口美容效果也就更好。观察组术后合并症发生率为5.3%，与对照组的8.0%差异无统计学意义。两组患者术后均有短暂性的嘶哑病例，观察组疑是术中超声刀导热传导所致，对照组可能为手术视野暴露不够，术中过度牵拉腺体所致。两组术后声音障碍程度评分差异无统计学意义。

综上所述，在甲状腺良性疾病的手术治疗中，行颈前小切口入路甲状腺手术的疗效与改良Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术相当，但后者手术费用较高，对美容效果要求有特殊要求的患者可选择该种术式。

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[5]高力,谢磊,李华,等.应用高频超声刀实施小切口无气腔室内镜下甲状腺手术[J].中华外科杂志,2003,41(10):733-737.

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R581

B

1003—6350（2016）17—2855—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.035

2016-04-07)

刘玉。E-mail：liuyu@tom.com