二尖瓣置换术同期行双极射频消融术治疗房颤及术前危险因素与术后转律的关系

吴毓优，吕鹏飞，高炳玉，刘苏

(海南医学院附属医院心胸外科，海南 海口 572600)

二尖瓣置换术同期行双极射频消融术治疗房颤及术前危险因素与术后转律的关系

吴毓优，吕鹏飞，高炳玉，刘苏

(海南医学院附属医院心胸外科，海南 海口 572600)

目的 探讨二尖瓣置换术同期行双极射频消融术治疗房颤及术前危险因素与术后转律的关系。方法 选择2014年2月至2015年2月我院心胸外科接诊的49例二尖瓣膜疾病合并房颤患者，按随机数表法分为观察组25例和对照组24例。观察组患者实施二尖瓣置换术同期行双极射频消融术，对照组患者则仅行二尖瓣置换术，比较两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、辅助呼吸时间、入住ICU时间及住院时间；分析影响患者手术的因素；比较两组患者术后窦性心律转复情况及患者术后对疗效的自我评测结果。结果 观察组与对照组患者的主动脉阻断时间[(62.1±12.1)min vs(34.7±7.9)min]、辅助呼吸时间[(6.1±1.2)h vs(4.3±1.1)h]及体外循环时间[(91.1±7.0)min vs(62.5±11.3)min]比较，观察组明显长于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者在入住ICU时间和住院时间方面比较差异均无统计意义(P＞0.05)；两组患者的房颤病程、左心房内径和左心室舒张末容积比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而射血分数比较差异无统计意义(P＞0.05)；观察组术后即刻、术后6个月时窦性心律转复率分别为76.0%和60.0%，对照组分别为41.7%和25.0%，观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后1年心功能改善的比例高于对照组，差异有统计学意义(u=2.063 7，P=0.039 0＜0.05)。结论 二尖瓣置换术同期行双极射频消融术治疗房颤能降低术前危险因素，改善患者心功能，提高房颤转复率，值得临床推广应用。

二尖瓣置换术；双极射频消融；房颤；术前危险；术后转律

房颤是目前器质性心脏病患者常见的心律失常，房颤患者往往患有心脏病[1]。房颤可以采取药物治疗、电学治疗以及外科手术，房颤外科治疗是心血管研究领域的热点，在临床诊治上二尖瓣置换手术同期行双极射频消融术治疗房颤也取得很好的疗效[2]，因其疗效显著，其术后能维持一个较高窦性心律转复率，患者的术后生存率大大提高[3]。为了探讨二尖瓣置换术同期行双极射频消融术治疗房颤及影响手术效果的术前危险因素与术后转律的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2015年2月我院心胸外科收治的49例患有二尖瓣膜疾病合并房颤的患者，按随机数表法分为观察组25例和对照组24例，观察组行二尖瓣置换术同期行双极射频消融术治疗房颤，其中男性11例，女性14例，年龄22～63岁，平均(42.35±12.12)岁，体质量38～75 kg，平均(52.09±11.02)kg；对照组仅行二尖瓣置换术，其中男性9例，女性15例，年龄20～55岁，平均(43.2±12.4)岁，体质量41～70 kg，平均(53.12±10.51)kg。本组患者均符合二尖瓣膜疾病的相关诊断标准且自愿参与并配合手术，同时，整个研究过程取得我院伦理委员会的批准同意，所有入选的患者都经过家属签署知晓同意书，两组患者性别、年龄和体质量等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者入院后均进行全面的常规术前化验和检查，做好手术准备。观察组患者采用二尖瓣置换术同期行双极射频消融术治疗房颤，其使用的是双极射频消融系统，此系统属于美国AtriCure公司。患者全麻后在合适的温度进行体外循环手术，选择胸骨正中切口，插管的位置在主动脉和下腔静脉，在心外钳夹左心房壁距离右侧肺静脉5～10 mm位置使用环形消融线[4]；骑跨方式进行，在右肺静脉消融环上端和下端位置连线消融，左心耳通过心内实施左上方静脉连线消融，连续封闭左心耳[5]；患者在手术过程中消融线要重复消融2～3次，根据不同患者的组织厚度和连线的长度，确定透壁性情况时要将两侧前后移位。对照组患者仅行二尖瓣置换术，一旦左心房血栓出现，则先清除血栓，然后才实施消融手术。

1.3 观察指标 比较两组患者术中主动脉阻断时间、辅助呼吸时间、体外循环时间、入住ICU时间以及住院时间；分析房颤病程、左心房内径、左心室舒张末容积、射血分数4个影响患者手术成败的因素；比较两组患者窦性心律转复率和患者术后疗效的自我评测结果。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术情况比较 观察组患者的术中主动脉阻断时间、辅助呼吸时间和体外循环时间均明显长于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者在入住ICU时间和住院时间方面比较差异均无统计意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数25 24主动脉阻断时间(min) 62.1±12.1 34.7±7.9 9.3434 0.0000辅助呼吸时间(h) 6.1±1.2 4.3±1.1 5.4669 0.0000体外循环时间(min) 91.1±7.0 62.5±11.3 10.6917 0.0000入住ICU时间(d) 1.3±0.2 1.2±0.5 0.9261 0.3591住院时间(d) 12.3±2.0 12.6±1.9 0.5379 0.5932

2.2 两组患者的术前危险因素比较 两组患者在房颤病程、左心房内径和左心室舒张末容积方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而在射血分数方面比较差异无统计意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的术前危险因素比较(±s)

表2 两组患者的术前危险因素比较(±s)

组别 例数观察组对照组t值P值25 24房颤病程(年) 20.7±5.4 17.2±5.1 2.3305 0.0241左心房内径(mm) 16.5±3.4 11.2±2.9 5.8594 0.0000左心室舒张末容积(mL) 122.1±35.2 130.3±21.2 2.0612 0.0448射血分数(%) 0.46±0.11 0.49±0.09 1.0424 0.3026

2.3 两组患者的窦性心律转复率比较 观察组患者术后即刻和术后6个月的窦性心律转复率均比对照组更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后疗效自我评测结果比较 术后1年疗效自我评测结果显示，观察组的术后心功能改善的比例高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(u=2.0637，P=0.0390)，见表4。

表4 两组患者术后1年疗效自我评测结果比较(例)

3 讨 论

房颤随着年龄的增长发生频率不断增加，心跳频率快而不规则，房颤发生时比一般人的心跳频率快得多，心房收缩功能可能失效[6]。房颤的时间越长，就越容易导致心电重构，房颤可能会被很多因素影响，如高血压、缺氧等。有关报道显示，二尖瓣膜置换术治疗房颤后，依然有高达80%的患者出现心律不齐[7]。所以，很多时候仍需要复律治疗。

二尖瓣置换手术在抗凝治疗后可能会引发血栓现象的发生，房颤就是导致血栓栓塞的主要因素，要控制二尖瓣置换术后并发症发生的几率，关键是要改善房颤。双极射频消融系统具有操作简单、自动提示透壁以及透壁的可靠性高等优点，还能大大的缩短手术时间，与一般单极消融相比更具有优势，手术效果更佳[8]。双极射频消融的一大特征是线性消融，其衔接紧密，和一般的单极消融相比，双极射频消融能很好的切断各折返径路，双极射频消融的治疗效果明显比单极更好。另外，双极射频消融术与单极消融术比，它的并发症和创伤明显更低，已经逐渐应用于心脏瓣膜病合并房颤的治疗[9]。

目前，美国公司的Atricure双极射频消融装置被广泛应用在迷宫手术中，传统的“切和缝”已经逐渐被取代。这种装置采用干式钳夹头，在手术进行消融时能使钳夹处心房组织与心内膜、心外膜和电极充分接触。目前较安全的一种射频能量就是热能消融，因为在消融时能使组织温度高达50℃～60℃，消融位置心肌组织会全层凝固坏死，细胞核及细胞器丧失，而神经细胞出现嗜碱性改变，Marshal韧带出现高嗜酸性改变。这种双极射频设备要达到充分透壁消融，要不断测量钳夹处组织的阻抗变化，可以有效防止过度消融出现组织碳化，可以有效避免周围组织被高温损伤[10-11]。据相关资料显示，大部分心脏疾病合并房颤患者都在使用双极射频消融仪器施行手术[12]。

二尖瓣置换术同期行双极射频消融术治疗房颤，在医学上还面临很多困难，比如手术会延长主动脉阻断时间、体外循环时间，术后还可能会发生并发症，比如心律失常、血栓等，术后恢复和手术效果都可能受这些并发症影响[13-14]。本次两组患者均无死亡病例，入住ICU时间及住院时间差异无统计学意义。从主动脉阻断时间、体外循环时间来看，观察组优于对照组，这说明二尖瓣置换术同期实施双极射频消融术，对入住ICU时间和住院时间上无影响，会使患者的体外循环时间、主动脉阻断时间延长，但不会影响患者的康复进程[15]。

关于影响手术效果的危险因素，国内外均有相关报道，由于研究的方法、选取的指标不同和病例的差异，目前并无统一的结果。公认的影响因素主要有病程、左房内径、左心室舒张末容积、基础合并症和射血分数等。植入起搏器控制房颤也在防预、治疗领域取得显著的效果。本次研究选取患者的房颤病程、左房内径、左心室舒张末容积和射血分数4个基本手术情况进行比较，结果显示房颤病程、左房内径和左心室舒张末容积对患者手术的影响明显。二尖瓣置换术同期行双极射频消融术患者窦性心律转复率明显提高，表明患者的心功能得到改善，而因为心功能导致的不适当的心室充盈也得到很好纠正。二尖瓣置换手术同期进行消融手术使心房内径得到缩短，有效地改善了心房扩张程度，使房颤复发的概率降低，手术后窦性心律维持到一个较高水平，患者的心脏功能得到明显改善。

综上所述，二尖瓣置换术同期行双极射频消融术治疗房颤能降低术前危险，还能维持一个较高的窦性心律转复率，能明显地改善患者的心脏功能，降低并发症发生的概率，治疗方法比单独实行二尖瓣置换术更加安全有效，值得临床推广应用。

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R541.7+5

B

1003—6350（2016）17—2848—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.032

2016-07-07)

吕鹏飞。E-mail：sky_777888@sina.com