保留钩突在鼻内镜鼻窦手术应用中的问题分析

宋向阳，刘宏，郝志鹏

（河南省周口五官科医院 耳鼻咽喉科，河南 周口 466000）

随着鼻内镜鼻窦手术，在慢性鼻窦炎、鼻息肉治疗中的广泛普及，保留钩突技术在临床上也逐渐被热捧，但保留钩突技术的相关问题，也日益显露出来[1]。陆续发现有不少既往在外院行保留或部分保留钩突的鼻内镜鼻窦手术的慢性鼻窦炎患者，因无明显疗效或复发而来本科就诊。因此，笔者以大量病例样本来进行临床实验，通过临床观察发现，虽然保留钩突技术在部分病例中能达到与经典的鼻内镜鼻窦手术相同疗效，但其在临床应用中也存在一定的缺点和局限性，应客观对待，现将资料整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年10月-2013年5月确诊为慢性鼻窦炎患者（参照慢性鼻窦炎诊断和治疗指南[2]，南昌2008）90例，其中，男56例，女34例；年龄20～60岁；Ⅰ型Ⅰ期5例，其中，累及上颌窦3例，筛窦2例；Ⅰ型Ⅱ期44例，其中，累及上颌窦、筛窦41例，累及上颌窦、筛窦、蝶窦3例；Ⅱ型Ⅰ期6例，均为累及筛窦；Ⅱ型Ⅱ期35例，其中，累及上颌窦、筛窦30例，累及上颌窦、筛窦、蝶窦5例。随机分为观察组和对照组，每组各45例，术前均行鼻内镜检查、鼻窦CT，所有患者无手术禁忌证。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

手术时间较长的患者采用气管插管全身麻醉，手术时间较短的患者采用局部浸润麻醉。

1.2.1 观察组 鼻内镜下手术，合并鼻中隔偏曲者先行矫正鼻中隔，骨折内移中鼻甲，如伴发泡样中鼻甲，则先行矢状切除中鼻甲外侧部。钩突形态正常予以完整保留，钩突肥大、反向或息肉样变者可用动力系统修整钩突，继而切除筛窦气房及筛窦内病变组织。需上颌窦开窗者，可酌情切除钩突尾端，向后囟部位扩大自然口。累及蝶窦者，选择嗅裂入路，经自然口开放蝶窦，或只清除蝶窦隐窝或上鼻甲阻塞性病变。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 对照组 行经典的Messerklinger术式，先行切除钩突，余步骤同观察组。

1.3 术后治疗

两组患者均全身应用抗生素1周，局部应用鼻用糖皮质类固醇激素及高渗盐水鼻腔冲洗3个月,术后1周行鼻内镜下检查处理，以后每隔4周，检查清理1次，随访1年[3]。

1.4 观察指标

参照慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（南昌2008）制订疗效评估标准。治愈：症状完全缓解，内镜黏膜形态评分（Lund-Kennedy评分）＜1，鼻内镜检查术腔上皮化良好，无异常分泌物，窦口开放良好。有效：症状明显改善，Lund-Kennedy评分＞1，鼻内镜检查术腔部分区域黏膜水肿、肥厚或肉芽组织增生，少量黏性或黏脓性分泌物。无效：症状无改善或无明显改善，Lund-Kennedy评分无明显减少，鼻内镜检查术腔黏膜水肿，广泛粘连，息肉组织增生，窦口狭窄或闭锁，大量黏性或黏脓性分泌物[4-5]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计处理。计数资料行χ2检验；等级资料使用Wilcoxon秩和检验，两两比较行Nemenyi法；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者术后临床效果和并发症情况

观察组患者术后继发中鼻道严重粘连22例，无其他严重并发症，其中，Ⅰ型Ⅰ期和Ⅱ型Ⅰ期术后中鼻道无粘连（见图1），Ⅰ型Ⅱ期术后中鼻道严重粘连9例（40.91%），Ⅱ型Ⅱ期术后中鼻道严重粘连13例（59.09%）（见图2）；对照组患者术后无继发中鼻道严重粘连及其他严重并发症；两组患者并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治愈率、有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

图1 患者慢性鼻窦炎II型I期

图2 慢性鼻窦炎II型II期

表2 两组患者术后临床效果和并发症情况比较 例（%）

2.2 两组各型患者临床效果比较

Ⅰ型Ⅱ期的患者中，观察组患者治愈率为50.00%，有效率22.73%，对照组患者治愈率86.36%，有效率13.64%，两组患者Ⅰ型Ⅱ期治愈率、有效率比较差异均有统计学意义（χ2=6.705，6.947；P=0.010，0.008）；Ⅱ型Ⅱ期患者中，观察组患者治愈率为5.88%，有效率为23.53%，对照组患者治愈率为66.67%，有效率为27.78%，两组患者Ⅱ型Ⅱ期治愈率、有效率数据比较差异均有统计学意义（χ2=4.090，6.206；P=0.043，0.013），见表 3。

表3 两组各型患者临床效果比较 例（%）

3 讨论

自鼻内镜鼻窦手术于20世纪70年代广泛应用于临床多年以来，相关学者们做了大量的研究和临床实验，在慢性鼻窦炎的治疗中，一次手术治愈率可达90%左右[6]。经典鼻内镜鼻窦手术的Messerklinger径路，首先要切除钩突，拓宽中鼻道,解除窦口鼻道复合体的阻塞,利于病变组织的清除和窦口开放。

有学者研究发现,钩突是鼻窦防御体系的第一道门户,切除钩突将破坏鼻窦的防御体系,影响鼻窦换气的流体力学[7]。许庚[8]提出保留或重塑钩突的鼻窦开放术，维护或重建了鼻腔原有结构，对开放的鼻窦具有保护和防止气流直接冲击的作用。许多作者也对部分切除或保留钩突作了大量临床研究，并取得了一定成果。宋盛华等[9]对80例慢性鼻窦炎患者用完整保留或改良切除等方法行鼻内镜鼻窦手术，治愈54例（67.50%），好转23例（28.75%），无效3例（3.75%）；术后钩突与中鼻甲粘连13例，眶周瘀斑4例。蒋晋安等[10]通过对80例慢性鼻窦炎患者随机分组后对照观察，认为部分钩突切除术与钩突切除术治愈率差异无统计学意义，术后并发症发生率小于钩突切除术。所以保留钩突的鼻内镜鼻窦手术，临床上目前被过度热 捧。

笔者本次临床研究，发现完全保留或部分保留钩突技术，在临床应用中存在一定局限性，对于I型I期和II型I期病例，取得了和切除钩突相同的疗效，且术腔黏膜上皮化较快，纤维素渗出及伪膜形成较少。但对于病变较为广泛的病例，术后易继发严重的粘连，症状无改善及两个月后复发等，治愈率明显低于切除钩突的对照组。而且病变越广泛，粘连的几率越高越重，后期需多次分离松解粘连或切除钩突。经分析具体原因可能有：①病变广泛的病例需频繁进出器械，在狭窄的通道中，更易造成黏膜的损伤；②对于隐匿性病变，即使在70°鼻内镜下也不易观察和彻底清除；③钩突遮蔽术腔，也使得术后局部应用鼻用糖皮质激素和鼻腔冲洗，不能直接作用于术区；④术者鼻内镜外科技术的熟练程度等因素相关。许庚[8]报道指出，目前保留或重塑钩突的鼻内镜鼻窦手术，只适合钩突结构和形态基本正常或无明显改变的慢性鼻窦炎病例。笔者通过临床实验研究，认为完整保留或部分保留钩突技术，仅适用于I型I期和II型I期以及部分I型II期的慢性鼻窦炎病例，对于病变较广的I型II期以及II型II期患者不适合应用。

固然钩突是鼻窦防御体系的重要门户,但也要客观对待保留钩突在慢性鼻窦炎手术治疗应用中的问题和局限性。在对慢性鼻窦炎患者进行鼻内镜鼻窦手术操作中，始终要以矫正解剖结构变异，彻底去除不可逆病变，建立永久的引流通道，避免损伤正常黏膜和组织结构为原则，不论何种方法和技术，都不可过于追求某一原则，而忽略其他的原则，从而造成不良的后果。对于完整保留或部分保留的钩突的鼻内镜鼻窦手术，在临床工作中要科学合理地选择适合的病例，不要盲目地应用或过度地热捧。同时笔者也期待有更新、更科学和更符合鼻腔鼻窦解剖生理功能的鼻内镜鼻窦手术技术的问世。

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[10]蒋晋安, 张少强, 徐大道. 保留部分钩突的鼻内镜鼻窦手术40 例临床观察 [J]. 重庆医学 , 2010, 39(3)： 273-275.