尿蛋白/尿肌酐比值对冠心病合并慢性肾功能不全患者冠脉介入治疗预后的影响

李宝寅，秦雷

（河南省开封市第一人民医院 心内科，河南 开封 475000）

慢性肾功能不全影响冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的临床预后[1]。现有资料显示肾功能不全对行冠脉旁路术的危险性明显增高[2]。尿蛋白与冠心病发病相关[3]，并且是冠心病不良预后的独立危险因素[4]。美国肾脏病预后质量指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,K/ DOQI）推荐应用晨尿或随意尿测定尿蛋白/尿肌酐（urine protein/creatinine, P/C）来替代24 h尿蛋白定量。尿蛋白/尿肌酐对冠心病合并慢性肾功能不全患者介入治疗的预后的影响研究非常少。本文旨在探讨尿蛋白/尿肌酐对冠心病合并慢性肾功能不全患者冠脉介入治疗预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年6 月-2011年6月在本院住院冠心病合并慢性肾功能不全患者行冠脉介入治疗术35例（肾功能不全定义为血清肌酐＞115 μmol/L）。随机选取同期35例血清肌酐正常，年龄、性别及一般情况匹配，且进行经皮冠状动脉腔内血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）和/或支架植入术的患者作为对照组。记录各例临床资料，于造影当天清晨留取晨尿，检测尿蛋白/尿肌酐，将比值＞2.5 g/mmol，且＜25 g/mmol定义为轻度异常；＞25 g/mmol定义为异常。

1.2 介入治疗

入院后常规服用拜阿司匹林和氯吡格雷等药物，术前1 d氯吡格雷300 mg负荷量。经桡动脉途径行冠脉造影，术前注入肝素5 000 u和维拉帕米2.5 mg，定义前降支、回旋支或右冠脉管腔内径减少＞80%为病理性狭窄，行PTCA和支架植入术。介入治疗的成功标准为无残余狭窄，且术中无严重并发症（包括严重心律失常、血栓形成、安置临时起搏器）。术后再狭窄定义为随访中如原冠脉扩张部位或支架植入处狭窄＞50%。

1.3 随访

出院后每3～6个月门诊随访。主要记录：胸痛复发、再次造影及血管心血管事件（心肌梗死或死 亡）。

1.4 统计学方法

所有数据均应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

肾功能不全组患者平均血清肌酐、尿素氮及胱抑素C明显高于对照组，其中，尿蛋白/尿肌酐异常组明显高于尿蛋白/尿肌酐轻度异常组，但3组的年龄和临床特征及左心室功能差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的平均住院天数也相似，见表1。

2.2 冠脉病变特点和介入治疗

肾功能不全组多支血管病变多见（71.4%和48.6%，P＜0.05），其中，3支血管病变数明显高于对照组（45.7%和14.3%，P＜0.05），在P/ C异常组病变明显高于P/C轻度异常组（73.3%，53.3%和70.0%，40.0%，P＜0.05）。肾功能不全组介入治疗操作时间、支架个数及造影剂用量上与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。P/C异常组与P/C轻度异常组相比，冠脉病变差异无统计学意义，但介入治疗上差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 3组患者临床特征比较 （±s）

表1 3组患者临床特征比较 （±s）

注：1）与对照组比较，P ＜0.05；2）与P/C轻度异常组比较，P ＜0.05。

组别 例数 年龄/岁 高血压/例 糖尿病/例 血脂异常/例 心功能(LVEF%) 肌酐/μmol/L 尿素氮/mmol/L胱抑素C/mmol/L肾功能不全组P/C 异常 15 67±4 12 13 8 48±6 312.24±6.461）2） 13.78±6.541）2） 3.45±1.421）2）P/C轻度异常 20 70±5 14 10 14 49±4 172.23±9.461） 9.76±4.361） 1.48±2.061）对照组 35 66±6 22 20 24 53±7 80.7±9.40 6.12±3.44 0.8±0.34

表2 3组冠脉病变和介入治疗情况 （±s）

表2 3组冠脉病变和介入治疗情况 （±s）

注：1）与对照组比较，P ＜0.05；2）与P/C轻度异常组比较，P ＜0.05。

组别 例数 单支病变/例左主干病变/例双支病变/例三支病变/例介入操作平均时间/h支架植入数目/个分叉病变/例造影剂用量/ml肾功能不全组P/C 异常 15 4 3 8 4 3 2.1±0.81）2） 2.4±0.41）2） 210±201）2）P/C轻度异常 20 6 6 8 4 2 1.6±0.41） 1.8±0.61） 160±181）对照组 35 18 12 5 6 2 1.4±0.6 1.4±0.8 140±22

2.3 随访事件

患者随访期均超过1年，3组之间无明显差异[（30.4 ±14.8）个月、（29.8±16.2）和（31.8±13.6） 个月，P＞0.05]。随访期间，肾功能不全组中，14 例胸痛复发，P/C异常组9例，P/C轻度异常组5 例，P/ C异常组明显高于对照组和P/C轻度异常组（60.0% 和 25.7%，25.0%，P＜0.05）， 其 中，11例重复冠脉造影，7例示支架内再狭窄，予再次介入或冠状动脉搭桥（coronary artery bypass grafting,CABG）。2 例死亡，其中，1例死于急性心肌梗死；另1例死于CABG术后心力衰竭。对照组9例复发胸痛，8例重复冠脉造影，其中，2例证实为新发病变心肌梗死，3例新发病变，另3例为支架内再狭窄，再次经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗，见表3。

表3 随访结果

3 讨论

慢性肾功能不全是影响心血管疾病的独立的危险因素。研究显示[5-6]慢性肾功能不全可影响冠心病介入治疗，操作中有较高的并发症，术后随访预后较差，较高的胸痛复发率、再狭窄和心源性死亡。本研究发现肾功能不全组多支血管病变多见（71.4%和48.6%，P＜0.05），其中，3支血管病变数明显高于对照组（45.7%和14.3%，P＜0.05）。肾功能不全组介入治疗操作时间、支架个数及造影剂用量上与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。肾功能不全组35例患者中，14 例胸痛复发，其中，11例重复冠脉造影，7例示支架内再狭窄，予再次介入或CABG，2例心源性死亡。这些可能与肾功能不全患者存在许多全身性生理和病理变化有关。肾功能不全患者通常合并存在水盐代谢失衡、脂质代谢紊乱等。这些因素可导致动脉粥样硬化过程加速，凝血系统激活，并导致血栓形成增加等。尽管对肾功能不全患者在行介入治疗术时有较高的术中并发症及术中和术后胸痛复发的可能性，介入治疗创伤小，可以避免外科手术（冠状动脉旁路术）造成的机体的损伤，同时可以多次进行介入操作，所以对于肾功能不全的患者仍不失为一种简单、有效的治疗方法。

微量蛋白尿目前认为是血管功能紊乱的一种标志，与毛细血管对蛋白的渗出率增加有关，也被认为是心血管疾病的独立的预测因子[7]。美国K/DOQI推荐应用尿测定尿蛋白/尿肌酐（P/C）来替代尿蛋白定量。本研究发现，在肾功能不全患者中P/ C异常组冠脉病变较轻度异常组更严重（多支病变和3支病变）（73.3%，53.3%和70.0%，40.0%，P＜0.05）。在随访过程中发现P/C轻度异常组和对照组比较，胸痛复发率相似（25.0%，25.7%），再狭窄和再次血运重建率相近（15.0%，8.6%和15.0%，20.0%），但是明显低于P/C异常组。尿蛋白/尿肌酐（P/C）不但可以作为评价肾功能的指标，也可以作为冠心病合并肾功能不全行介入治疗评价预后的一个指标。

本研究发现对于冠心病合并肾功能不全患者，冠脉病变更严重，介入治疗操作更复杂，预后较差，但介入治疗仍不失为一种简单有效的治疗手段。尿蛋白/尿肌酐（P/C）可以评判冠脉病变，是合并慢性肾功能不全的冠心病患者介入治疗评判预后的一项有用的指标。本研究样本比较小，需要大样本研究进一步证实。

[1]Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B. Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function,hypertension, and diabetes[J]. Circulation, 2004, 110(3)： 32-35.

[2]Abu-Omar Y, Taghavi FJ, Navaratnarajah M, et al. The impact of off-pump coronary artery bypass surgery on postoperative renal function[J]. Perfusion, 2012, 27(2)： 127-131.

[3]Jensen J S, Boch-Johnsen K, Jensen G, e t al. Microalbuminuria reflects a generalized trans-vascular albumin leakiness in clinically healthy subjects[J]. Clin Sci (Lond), 1995, 88(6)： 629-633.

[4]Hillege HL, Fidler V, Diereks GF, et al. Urinary albumin exertion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population[J]. Circulation, 2002, 106(14)： 1777-1782.

[5]Tunuguntla A, Daneault B, Kirtane AJ. Novel use of the GuideLiner catheter to minimize contrast use during PCI in a patient with chronic kidney disease[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2012, 80(3)： 453-455.

[6]Ikeda N, Nishimura S, Kyo S, et al. Valsartan cardio-renal protection in patients undergoing coronary angiography complicated with chronic renal insufficiency (VAL-CARP) trial： rationale and design[J]. Circulation Journal, 2006, 70(5)： 548-552.

[7]El-Menyar A, Hussein H, Al Suwaidi J. Coronary stent thrombosis in patients with chronic renal insufficiency[J]. Angiology, 2010, 61(3)：297-303.