甲状腺次全切除术中甲状腺下动脉主干结扎对甲状旁腺功能影响的系统评价

刘远见

（山东省菏泽市第二人民医院 普外科，山东 菏泽 274000）

随着社会的发展，人们生活水平的提高，人们生活环境的不断改变以及平时生活习惯和饮食习惯的改变，甲状腺疾病近年来的发生率逐年增加，也逐渐成为临床上的常见病和多发病。目前，临床上比较常见的甲状腺疾病种类很多，主要包括甲亢、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿和桥本氏病等，无论这些甲状腺疾病的严重程度如何，临床上最常采用的治疗方式还是手术切除术[1-2]。目前临床上大多数的医疗单位对甲状腺疾病的治疗主要还是以次全或全切治疗，虽然常见的治疗方式是手术切除治疗，但甲状腺手术最常见、最严重的并发症之一是甲状旁腺功能减退[3-4]。双侧甲状腺次全切除术后发生永久性甲状旁腺功能减低的并发症发生率为0.5%～2.9%，其主要原因是手术过程中不慎损伤了甲状旁腺的血管而影响了血流供应或者直接不小心切除了甲状旁腺[5-6]。甲状腺全切术过程中为了保持甲状旁腺的血液灌流顺畅不可以结扎甲状腺下动脉主干，但目前临床上对甲状腺次全切除术时为减少出血量而结扎甲状腺下动脉主干是否会引起甲状旁腺血供不足而出现甲状腺手术并发症甲状旁腺功能低下的观点还尚存争议，有待进一步的研究[7]。本次研究观察了116例接受次全切除术治疗的甲状腺疾病患者，主要观察了甲状腺次全切除术中结扎甲状腺下动脉主干对甲状旁腺功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年3月-2015年3月接受次全切除术治疗的甲状腺疾病患者116例做为观察对象，其中，男66例，女50例；平均年龄（38.5±10.5）岁；病程5～6个月；结节性甲状腺肿47例，甲状腺乳头状癌29例，甲状腺腺瘤40例。入选标准：年龄28～65岁；签署知情同意书；手术前甲状旁腺功能检查均为正常；临床诊断为甲状腺疾病，需要手术切除治疗；初次行甲状腺切除手术。排除标准：近4周内有过创伤、手术或者曾接受过甲状腺手术者；合并心、肝、肾、脑血管疾病以及糖尿病等系统严重的代谢性疾病；妊娠或哺乳期妇女；咽喉炎、声带囊肿、声带小结以及声带麻痹等影响发声疾病合并症者；甲状旁腺功能减退或亢进者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料情况比较

1.2 方法

患者术前均行常规检查、心电图、CT、胸片、腹部B超以及甲状腺功能检查，确保患者能行手术治疗。所有患者采用全身麻醉后根据术前确定的分组分别行不同的手术治疗，术后均行相同的护理，并定期随访。术前、术后第1、2、3、5和7天早晨6点对患者进行空腹抽血检查，检测甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）、血清钙离子水平与血清总钙水平。

观察组患者行甲状腺次全切除术，并且在手术过程中结扎甲状腺下动脉主干，具体步骤如下：①患者全身麻醉达到麻醉满意状态后采取头后仰颈高位，常规铺无菌手术单；②胸骨柄切迹上缘两横指处设为手术切除的横切口处，随后逐层钝性分离舌骨下各肌群，露出甲状腺腺体；③打开紧靠甲状腺腺体上极内缘部位的悬韧带，结扎甲状腺下动脉主干；④切除发生病变的甲状腺组织。

对照组患者行甲状腺次全切除术，在手术过程中对甲状腺下动脉主干采取不处理不结扎的方法，具体步骤如下：①患者全身麻醉达到麻醉满意状态后采取头后仰颈高位，常规铺无菌手术单；②胸骨柄切迹上缘两横指处设为手术切除的横切口处，随后逐层钝性分离舌骨下各肌群，露出甲状腺腺体；③打开紧靠甲状腺腺体上极内缘部位的悬韧带；④ 切除发生病变的甲状腺组织。

1.3 观察指标

在观察的过程中，严密监测记录并比较两组患者各项临床指标，包括3个方面：①手术时间、术中出血量以及镇痛剂的使用量等术中情况；②抽血监测PTH（正常值范围为15～65 pg/ml）和血清钙离子（正常值范围为2.10～2.90 mmol/L）水平；③术后随访过程中，观察比较两组患者呼吸困难、手足抽搐、窒息感、声音嘶哑、饮水呛咳、喉返神经损伤或者麻木等并发症的发生情况。PTH＜15 pg/ ml为甲状腺功能减退者；血清钙离子水平＜2.10 mmol/L为低钙血症者。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验，两两比较采用Nemenyi法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况及术后住院时间比较

观察组患者手术时间、术中出血量、镇痛剂的使用量和术后住院时间均显著少于对照组，两组患者手术时间、术中出血量、镇痛剂的使用量和术后住院时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者术后临床指标情况比较

通过定时抽血检测对比分析发现，两组患者第1、3天血清钙离子水平、血清总钙水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者甲状旁腺功能减退、低钙血症及低钙症状发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 3、4。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者呼吸困难、手足抽搐、窒息感、声音嘶哑、饮水呛咳、喉返神经损伤以及麻木的发生率和并发症总发生率均显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表2 两组患者术中情况及术后住院时间比较 （±s）

表2 两组患者术中情况及术后住院时间比较 （±s）

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/ml 镇痛剂使用量/mg 术后住院时间/d观察组 58 48.62±10.81 49.85±11.31 55.36±6.91 7.57±2.17对照组 58 67.73±9.92 68.16±12.22 74.68±7.24 12.81±2.31 t值 1.276 1.798 1.366 1.954 P值 0.042 0.039 0.038 0.027

表3 两组患者第1、3天血清钙离子水平以及血清总钙水平比较 （±s, mmol/L）

表3 两组患者第1、3天血清钙离子水平以及血清总钙水平比较 （±s, mmol/L）

组别 例数 血清钙离子水平 血清总钙水平第1天 第3天 第1天 第3天观察组 58 1.16±9.81 2.21±10.53 1.99±8.98 4.32±8.19对照组 58 1.17±8.72 2.13±11.82 1.87±9.26 44.4±9.36 t值 1.114 1.479 1.365 1.897 P值 0.132 0.128 0.099 0.104

表4 两组患者甲状旁腺功能减退、低钙血症及低钙症状发生率比较 例（%）

表5 两组患者术后并发症发生率情况比较 例（%）

3 讨论

甲状腺是人体最大的内分泌腺，受多种因素（如：碘元素摄入异常、感染、应激、免疫功能受损或者紊乱等）影响而出现功能紊乱现象，最终导致甲状腺疾病的发生，比如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及甲状腺癌等疾病的发生，目前国内外临床上治疗甲状腺疾病最常用的方法为甲状腺切除法[8-10]。甲状腺切除术是一种常用于甲状腺瘤的手术技术，在临床上，甲状腺疾病在内分泌疾病中的发病率仅次于糖尿病。对甲状腺疾病临床上通常给予手术切除治疗，但大量的文献研究报道认为，甲状腺切除手术中容易引起甲状旁腺功能减退，从而引起一系列该并发症的症状表现，通常为神经肌肉兴奋性增高、低钙血症、高磷血症与血清PTH减少，表现为抽搐、惊厥以及哮喘等[11-14]。治疗甲状腺疾病主要是以次全或全切手术治疗为最常用，其中，由于全切术在手术过程中可能会不慎损伤了甲状旁腺的血管而影响血流供应或者直接不小心切除了甲状旁腺而导致甲状腺功能减退，所以在甲状腺全切术过程中为了保持甲状旁腺的血液灌流顺通不可以结扎甲状腺下动脉主干。临床上对甲状腺疾病最常用的手术方式是甲状腺次全切除术，但对该术式的临床报道较少，对甲状腺全切除术报道较多[15-17]；以及目前临床上对患者行甲状腺次全切除术时为减少出血而结扎甲状腺下动脉主干是否会引起甲状旁腺血供不足而出现甲状腺手术并发症甲状旁腺功能低下的观点尚存争议[18-20]。

评价和监测患者甲状旁腺功能的一个重要指标是甲状旁腺素，一般情况下，低血钙患者的甲状旁腺素比正常水平要低，血钙正常的患者中有10%左右的患者其甲状旁腺素会低于正常，且有研究表明在甲状腺下动脉不同结扎的患者（结扎和不结扎）的甲状腺素水平之间没有差异，说明甲状旁腺素检测对甲状旁腺功能减退诊断不具有特异性。

基于上述因素，本院将收治的116例甲状腺疾病患者，随机分为观察组和对照组，观察组患者术中结扎甲状腺下动脉主干，经手术切除治疗后，与对照组患者比较，观察组患者术中手术时间、术中出血量、镇痛剂使用量以及术后住院时间均少于对照组（P ＜0.05） ；两组患者甲状旁腺功能减退、低钙血症及低钙症状的发生率比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）；两组患者术后第1、3天的血清钙离子水平和血清总钙水平比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）；观察组患者各类并发症发生率以及总并发症发生率与对照组比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。由此可见，甲状腺次全切除术中，无论是否结扎甲状腺下动脉主干，术后第1天血清钙离子和血清总钙水平与术前相比均下降，但2、3 d后能自行缓解，并逐渐恢复到正常水平。术后血钙降低是低钙血症的主要诊断依据，但患者术后血钙虽然可能由于多种因素引起，但笔者认为甲状腺次全切除术时，即使结扎了甲状腺下主动脉，也应保留支配甲状旁腺的甲状腺下动脉分支，从而保证甲状旁腺的血供，减少并发症的发生。甲状腺次全切除术中甲状腺下动脉主干的结扎与不结扎对甲状旁腺功能的影响没有差异，并不引起甲状旁腺功能减退和低钙血症，但能降低一些术后并发症的发生率以及缩短患者手术时间和住院时间，提高患者的术后生活质量。

综上所述，采用甲状腺次全切除术过程中，无论甲状腺下动脉主干是否结扎，术后均不同程度出现血清钙降低、甲状旁腺功能减退，但两组患者第1、3天血清钙离子水平、血清总钙水平和甲状旁腺功能减退发生率比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），因此，目前现有的研究尚不能有效地证明甲状腺下动脉主干结扎会导致甲状旁腺功能减退和低钙血症。临床医师应根据每位甲状腺疾病患者的实际情况，选择适合的手术方式，以减少并发症发生。本研究的局限性是随机对照病例数有限、随访时间短，另外，手术医师的操作方式以及手术技巧也存在不同程度的差异，尚需要大样本随机对照病例进行进一步临床研究观察论证。

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