超声监测在输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的应用价值

韦庆深

（广东省佛山市南海区人民医院 超声电生理科，广东 佛山 528200）

输尿管结石指在尿液排出时，尿盐晶体会随尿液进入人体膀胱，当输尿管比较狭窄或者会有些异物存在于输尿管中等因素，促使尿液不能及时排出滞留、感染使尿盐晶体在输尿管中形成结石[1]。输尿管镜气压弹道碎石术是临床治疗输尿管结石的一种先进技术，其治疗优点为：创伤小、恢复快。但是这种技术主要集中在中、下段输尿管结石的治疗，且成功率可达90%左右[2]。而对于输尿管上段结石，由于碎石比较容易漂移进入肾内，从而降低碎石的成功率。本研究在对输尿管上段结石患者进行输尿管镜气压弹道碎石术 (ureteroscopic lithotripsy,URSL)治疗时，采用超声监测手术时结石的移动，进一步探讨超声监测在该手术中的应用价值，具体报道如 下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月‐2014年9月在本院就诊的输尿管上段结石患者为研究对象，所有患者术前均经B超、腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）和CT等确诊，患者均有腰腹部位的疼痛、反复肾痛及肉眼血尿病史等。98例患者，女40例，男58例；年龄25～63岁，平均（42.2±4.7）岁；病程8个月～2年，平均病程（14.4±0.6）个月；结石大小3.4～27.3 mm，平均结石大小（12.9±4.2）mm；结 石部位均为上段，左侧结石40例，右侧结石44例，双侧结石10例，多发结石4例。将其随机分为对照组和观察组，对照组48例，对患者进行输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）治疗；观察组50例，在进行输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）治疗同时对患者进行床边超声监测手术时结石的移动状况。

1.2 方法

对所有患者进行术前尿常规检查，对于尿路感染者实施抗感染治疗，完全恢复后，进行手术。输尿管镜气压弹道碎石术具体操作：对所有患者进行连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或者全身麻醉，手术取截石位。嘱咐患者排尽尿液，用静脉滴注式注水法。在直视状态下，将输尿管镜（Wolf F 8～9.9输尿管镜）经过尿道进入膀胱，利用管镜检查患者膀胱，寻找结石旁的输尿管开口，记录结石大小、活动范围、结石与输尿管黏膜状况和是否有炎性息肉在输尿管壁形成。找到患侧输尿管开口后，用斑马导丝在输尿管内作为引导，通过其引导使输尿管镜进入到输尿管腔。根据输尿管口的大小，可以适当调整注水量，朝外侧旋转输尿管镜，沿斑马导丝和输尿管后上部，向外上方均匀用力，可消除膀胱壁段的阻力顺利进入输尿管腔。在输尿管镜进入到输尿管腔之后，可适当减小冲水，避免结石向上移动。确定结石位置，调整患者体位使其处于最佳击石位置，放入气压弹道碎石器（瑞士EMS）接触到结石，将其击碎，碎石最大直径≤3 mm，直接用水将碎石吸出，尽量避免使用取石钳[3]。碎石后，输尿管内均放置F 4或F 5号双J管，置入到尿管，手术完成。对观察组患者手术时，采用超声（日立EUB 405床边超声仪）实时监测碎石的整个过程，若发现结石漂移，可及时做相应处理。术后4～7 d，对所有患者进行复查超声或KUB，观察结石排尽情况[4]。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的原位碎石成功率、结石一次清除率、碎石失败率和入镜及碎石前后发现结石漂移的时间情况。

1.4 统计学方法

选择SPSS 18.0统计软件进行数据统计。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 两组患者原位碎石成功率、结石一次清除率和碎石失败率比较

观察组的原位碎石成功率和结石一次清除率明显高于对照组（P＜0.05）；观察组碎石失败率显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的原位碎石成功率、结石一次清除率和碎石失败率比较 例（%）

2.2 两组患者手术时发现结石漂移所用时间比较

观察组发现结石漂移时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 手术时发现结石漂移所需时间对比 （±s,min）

表2 手术时发现结石漂移所需时间对比 （±s,min）

注：†与对照组比较，P＜0.05。

组别 入镜时T 碎石时T 碎石后T观察组(n=50) 10.2±2.55† 8.3±1.4† 9.7±0.9†对照组(n=48) 15.1±1.86 10.4±2.3 10.8±0.7 t值 10.83 5.48 6.73 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 超声监测时发现结石漂移数目的情况

进镜时超声发现未经粉碎的结石漂移10例（10/50），其中，2例漂移到肾内；碎石超声相对于输尿管镜，较早发现结石整枚漂移14例（14/50），其中，3例移入肾内；结石碎裂后超声发现碎石（大于3 mm）漂移18例（18/50），其中，6例共计9枚碎片漂移入肾内，剩余发现的漂移碎片被输尿管镜证实，且在B超指引下成功清除

3 讨论

临床上输尿管结石属于泌尿外科的常见病。目前，对输尿管上段结石的治疗方法有：保守治疗、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）、输尿管镜下气压弹道碎石术、腹腔镜输尿管上段切开取石术和开放手术等。保守治疗法的对象主要为输尿管结石大小为0.5 cm，因此这种方法具有一定的局限性；而ESWL术由于结石过大、质地较硬及输尿管较窄，导致成功率明显降低。URSL术治疗输尿管上段结石，不良反应较小，取石比较彻底、对身体损伤较小、恢复较快且治愈成功率高。但是，对于输尿管上段结石，由于距离肾盂比较近，结石易漂移肾内[5-6]。所以，为了尽早地发现结石的漂移，防止结石漂移进入肾内，本研究采用超声监测手术时结石的漂移情况，探讨超声监测在输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的应用价值。

许多文献报道，为有效减少结石的漂移，应用一些输尿管管路封堵手段，如各种合适的封堵器，但有些患者置入封堵器时比较困难，以及经济困难的患者无法承担使用新型的封堵器，所以在应用时受到许多限制[7-8]。本研究采用超声监测方法检查结石的漂移状况，从而预防结石的漂移入肾[9]。本研究显示，用URSL治疗输尿管上段结石时，超声对结石漂移的监测有很高的灵敏性和特异性。超声检测不仅能够及早地发现结石的漂移，还可以显示结石大小、数量及具体位置，因此可以使硬镜直接到达结石位置，有效提高碎石的一次清除率，使原位结石成功率从70.8%提高到92%，粉碎结石的失败率从16.7%降低到4.0%。本研究显示，超声监测可以在较短的时间内发现碎石的漂移，完全彻底地发现碎石漂移数目。

综上所述，输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石时，用超声监测碎石的漂移，可有利于粉碎结石以及较早地发现结石的漂移，提高手术的清石率和安全性，在临床上具有很高的应用价值。

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