经尿道等离子前列腺剜除术与前列腺电切术的临床研究

黎志辉

（广东省韶关市第三人民医院 泌尿外科，广东 韶关 512000）

良性前列腺增生症为泌尿外科发生率较高的疾病之一，好发于老年男性中，对患者生活质量存在严重影响。目前临床用于治疗前列腺增生症的主要术式为经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate,TURP），其被临床作为金标准。随着临床医疗技术的不断发展与器械设备的不断更新，经尿道等离子前列腺剜除术（plasma kinetic enucleation of the prostate,PKEP）与经尿道等离子前列腺电切术（plasma kinetic resection of the prostate,PKRP）逐渐被引入，且获得临床青睐。上述术式主要应用双极等离子电切系统对前列腺增生症予以治疗，凝血功能优良，且灌注液可以选择生理盐水，可将手术时间缩短，避免出血过多，与TURP相比较安全性更高。然而临床很少有学者对比PKRP与PKEP的临床疗效，本文为详细探讨，选取患者72 例作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取韶关市第三人民医院泌尿外科2014年5 月‐2015年5月收治的前列腺增生症患者72例作为研究对象，回顾性分析其临床资料。所有患者均与前列腺增生症诊断标准相符，且经直肠前列腺超声检查确诊。采用上下径×前后径×左 右 径 ×0.546公式将前列腺重量计算出来，若在50 g以下且尿流率低于10 ml/s需开展尿流动力学检查。纳入标准[1-2]：有明确的手术指征，术前对内科合并症予以常规控制；最大尿流率应不超过10 ml/s，残余尿应在60 ml以上，尿潴留、膀胱结石以及肾功能异常等伴随症均可纳入本研究中。排除其他原因诱发的反复血尿或尿路感染者，前列腺特异抗原（prostate specific antigen,PSA）在4 ng/ ml以下。按照手术方式划分为PKRP组和PKEP组，每组36例，其中，PKRP组应用前列腺电切术，PKEP组为经尿道等离子前列腺剜除术。PKRP组年龄57～84岁，平均（70.6±15.2）岁；病程1～16 年，平均（8.3±2.4）年。PKEP组年龄58～82 岁，平均（70.1±14.6）岁；病程为1～15年，平均（8.0±2.1）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组手术操作者为相同医生。等离子电切镜为奥林巴斯双极，镜鞘为F 26，麻醉方式为连续硬脊膜外阻滞麻醉或蛛网膜下腔麻醉，持续灌洗液为生理盐水，调节参数如下：压力为60～80 cmH2O，电切功率为280 W，电凝参数为80 W。

PKRP组主要应用切除前列腺标准方法，将标志沟从6点处切出，颈部为近端起点，远端在精阜周边停止，包膜为其深度。依次将颈部12点处与左右叶塌陷腺体切除，对精阜周边腺体予以修整，再将膀胱中前列腺组织碎块冲出。常规留置三腔导管以对膀胱行持续冲洗，称重切除组织后开展病理检查。

PKEP组先应用点切换将精阜尿道黏膜直接切开，而后将包膜找出，采用逆行法，将电切与镜鞘相结合推离前列腺中叶腺体至膀胱颈，起点为6点处，沿着膀胱颈方向在前列腺尖部侧方逆时针或顺时针将前列腺叶剥离，顺着外科包膜将左右侧叶剥离，终点为前列腺叶12点位。在该位置剥离上半部可以与膀胱贯通，半部腺体为留下部分，其相连于膀胱颈部分，基本此时已经无血供，有清晰的周边标识。将贯通12点部作为起点，按照从上至下的顺序切碎剥离腺体并冲出，确保速度快，且遵循从浅至深原则。而后对前列腺远端、精阜与膀胱周边不平滑区域予以电切。术后将膀胱中残留组织碎片冲出，对创面予以细致检查并快速止血。常规留置三腔导管，以对膀胱予以持续冲洗，称重切除组织后开展病理检查。

1.3 观察指标

记录两组围术期手术时间、出血量和切除腺体重量等指标，并观察术前、术后残余尿量、最大尿流率，并行国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score,IPSS）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

PKEP组与PKRP组比较手术时间更短，切除腺体重量更多，术中出血量更少，详情见表1。

表1 两组围术期指标对比 （±s）

表1 两组围术期指标对比 （±s）

注：†与PKRP组比较，P＜0.05。

组别 手术时/min 切除腺体重量/g术中出血量/ml PKEP组(n=36) 51.5±8.3† 37.5±5.3† 153.8±25.1†PKRP 组 (n=36) 62.7±9.7 26.1±4.5 232.9±31.7 t值 5.08 7.55 17.42 P值 0.013 0.027 0.003

2.2 两组观察指标比较

PKEP组与PKRP组IPSS评分、残余尿量以及最大尿流率术前术后对比均无明显差异（P＞0.05），详情见表2。

表2 两组观察指标对比 （±s）

表2 两组观察指标对比 （±s）

组别 IPSS评分/分 残余尿量/ml 最大尿流率/(ml/s)术前 术后 术前 术后 术前 术后PKEP 组 (n=36) 22.3±4.6 6.5±1.3 136.8±21.5 24.2±5.7 5.8±1.2 21.8±4.7 PKRP 组 (n=36) 22.9±5.1 6.2±1.1 135.9±20.4 23.9±5.1 5.7±1.4 22.3±5.1 t值 0.424 0.325 0.242 0.266 0.211 0.525 P值 0.087 0.674 0.648

3 讨论

前列腺增生症为老年男性常见疾病，且老年人通常合并内科疾病，因此一定要细致观察患者全身状况。前列腺增生症主要表现为尿道感染、尿频、血尿以及难以排尿等[3]。保守治疗疗效较差，外科治疗金标准为TURP。然而TURP存在问题也较多，主要表现为两个方面：一方面，不同术者会采取不同手术方法，优劣势不一，但是被手术时间、出血以及灌洗液等因素限制，仍采用开放手术治疗巨大前列腺，若患者有较差的全身状况且腺体较大，多分次或部分电切，虽可避免开腹手术但是疗效一般。另一方面，术后感染、出血以及再梗阻诱因主要为残留腺体[4]，然而该术式有较低的腺体切除率，且损伤静脉丛后会导致大出血，进而产生前列腺电切综合征，因此远期疗效差。

PKEP即对电切镜鞘予以利用，在前列腺包膜下将腺体组织切除，在电切镜鞘引导下可完整游离腺体，其疗效等同于开腹手术，且具有微创优势。游离前列腺后阻断血供，可即刻切除，避免PKRP中切除与止血同时开展的缺陷，缩短手术时间。本组PKEP手术时间为（51.5±8.3）min，短于PKRP组的（62.7±9.7）min，与多位学者研究结果相近[5-6]。此外，PKEP还具备如下优势：①电切镜鞘可将前列腺腺体侧中叶剥离于外科包膜表面，同时彻底将组织切除；②于包膜下将腺体剥离时出血点与血管清晰可见，彻底止血后再切除前列腺可确保包膜具备完整性，减少出血量。PKEP组出血量为（153.8±25.1）ml；③为膀胱颈完整性提供保护，在射精时可确保尿道外括约肌压力比膀胱颈小，可防止射精逆行[7]；④操作遵循从远至近的原则，对前列腺尖部与尿道外括约肌予以细致辨认后行点状切开，向外括约肌推离尖部组织后切除，可避免长时间操作加重损伤，防止术后尿失禁；⑤手术操作不会受到前列腺面积大小影响，腺体较大也不会延长手术耗时。然而该术式也存在缺陷，主要表现为前列腺包膜有严重粘连，若界限不明会难以剥离，撕裂包膜或造成误伤；剥离前列腺后腺窝被腺体全部填充，经验不足者会迷失从膀胱通道进入[8]，模糊视野；剥离腺体时包膜穿孔发生率较高，严重出血时会缩小操作空间，增加处理难度。因此操作者一定要有丰富的手术经验，可及时处理各项并发症。

综上所述，PKRP、PKEP均可有效治疗前列腺增生症，但PKEP在手术时间、出血量以及切除腺体方面效果更优，值得推广。

[1]盛旭俊,陈建华,王伟明,等.经尿道等离子双极电刀前列腺剜除术治疗良性前列腺增生[J].中华男科学杂志,2011,17(5):440-443.

[2]罗文清,王明,苟欣,等.经尿道前列腺剜除术与电切术治疗高危良性前列腺增生的安全性和疗效比较[J].重庆医科大学学报,2011,36(12):1524-1527.

[3]凌叶明.经尿道等离子前列腺剜除术和电切术治疗前列腺增生的疗效比较[J].现代中西医结合杂志,2013,22(33):3701-3703.

[4]陈斌,郑嘉欣,张开颜,等.经尿道前列腺剜除术与电切术治疗不同质量良性前列腺增生的前瞻性研究[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(8):608-612.

[5]方登攀,刘涛,朱涛,等.经尿道等离子前列腺剜除术治疗高龄高危前列腺增生症[J].国际泌尿系统杂志,2015,35(1):45-48.

[6]关永祥,潘耀权,章毅,等.经尿道等离子前列腺电切术(PKRP)和前列腺剜除术(PKEP)的临床疗效对比分析[J].中国医药指南,2013,16(16):479-480.

[7]彭延慧,李民雄.经尿道等离子前列腺剜除术与电切术治疗前列腺增生症的效果对比[J].中国医药导报,2013,10(11):43-44,47.

[8]王惠强,陈斌,刘荣福,等.等离子前列腺剜除术与电切术治疗前列腺增生症的疗效分析[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(3):207-209.