动态血压监测在糖尿病合并高血压中的进展性研究

熊珍贵 沈云峰

动态血压监测在糖尿病合并高血压中的进展性研究

熊珍贵 沈云峰

糖尿病、高血压的患病率在中国及全球呈现上升趋势，是引起心脑肾血管损害的主要危险因素。高血压的治疗监测有动态血压监测，还常涉及的家庭血压测量。高血压诊断一旦成立，生活方式干预是使血压达目标值的基石。动态血压可准确评估全天的血压情况。国家健康研究所和临床机构推荐新诊断的高血压患者行24小时动态血压监测进行评估。ADA指南推荐糖尿病合并高血压诊室收缩压应低于140mmHg。

糖尿病；高血压；动态血压；诊断；治疗

在发达国家高血压的患病率约30%。预计未来20年患病率增加到约60%[1]。在50岁及以上的成人中，如果他们活到80岁的话，90%的可能会发展成高血压病[2]。高血压病的发展是不可逆的，作为心血管疾病，特别是中风、肾脏疾病相关的独立风险因素[3-4]。糖尿病也是心血管疾病的主要风险因素[5]。在1型糖尿病的自然病程中，高血压（例如＞130/80mmHg）的进展是肾病、肾功能恶化的主要的预测指标[5-6]。也已有证据表明诊断2型糖尿病的同时患有高血压病。然而，高血压、糖尿病对心血管的危害是相似的[5,7]。

医生教育糖尿病患者将各项指标控制到目标值以减少心血管疾病风险是非常重要的。既往指南推荐糖尿病患者血压控制在低于130/80mmHg以下[8]。美国糖尿病协会临床实践指南（ADA）推荐糖尿病患者血压目标增至140/80mmHg以下[8]。由于尚缺乏临床试验资料来证明先前较低的血压可以进一步降低心血管疾病的风险[9]。

高血压治疗第一步就是生活方式的改变，包括低盐饮食、控制体质量、戒烟、限酒、体育锻炼。但值得注意的是肾脏病指南指出直到高血压、大量蛋白尿（＞300mg/d）出现才开始使用肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）受体阻滞剂[10]。这主要是由于在肾病的早期，与其它药相比没显示更好的优势。ADA指南有证据表明这几类药早期作用基础是相同的[9]。因此，选择药物降低血压、减少心血管风险证据表明主要是治疗高血压。大多数患者(＞70%)初始需要单药联合作为一线药物治疗使血压达到一个适当的目标[11]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)、血管紧张素受体阻滞剂、钙结合通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂仍然是主要的治疗[12]。

1 导致糖尿病合并高血压的机制

高血压、糖尿病都是一种多基因疾病[13],它是一个复杂的疾病,包括遗传易感性、环境因素如肥胖和高盐饮食[14]。

合并糖尿病的高血压患者一定程度上是由于胰岛素抵抗和合成的高胰岛素血症的存在[15]。研究表明减重和增加体育锻炼增加胰岛素敏感性可降低血压甚至控制在正常范围[16-17]。高胰岛素血症也可通过钠体内平衡和交感神经系统促使高血压的发展[18]。胰岛素样生长因子也可损伤血管，促使动脉粥样硬化的发展[19]。

研究证实某些基因会增加高血压病、糖尿病的风险。使用全基因关联分析法，Kraja等人证实222161个基因与代谢综合征表型有关。他们确定了两个单核苷酸多态性基因(SNPs)，位于LOC100128354(类似于小核核糖核蛋白多肽G，11q21)和MTNR1B(褪黑素受体1b)之间，均显示高血压与糖尿病相关[20]。其调查人员也发现多个基因与高血压相关的肾素血管紧张素醛固酮系统相关[21-23]。此外,基因码如结合珠蛋白、肾酶和糖原合酶均参与与高血压和糖尿病的发展[24-28]。

2 高血压的诊断

高血压的治疗应该从正确的测量血压开始。如果怀疑白大衣高血压,那么医生应该建议家庭血压监测(HBPM)[29]。家庭血压监测可发现白大衣高血压，甚至隐匿性高血压。欧洲高血压协会推荐在没有动态血压监测的情况下坚持家庭血压监测来诊断高血压[30-31]。

在最近的一次国际研究结果显示建议家庭血压的测量。评估6470名参与者（平均年龄59.3岁；56.9%女性；22.4%接受降压治疗）家庭血压和诊所血压。多元个体化的综合数据分析，家庭血压与诊室血压在高血压不同阶段未来10年心血管疾病风险相似。在随访的8.3年里（中位数），结果显示5018名未经治疗的收缩压/舒张压值略低于办公室血压5mmHg[31]。

与诊室血压相比，家庭血压读数重复性更好，与终末期器官损害显示相关性更强[29]。在Eguchi的研究中，2型糖尿病和糖尿病前期高血压未控制的情况下在家庭、诊室、动态血压监测6个月。监测靶器官损害的指标如血流介导的血管舒张、脉压、脉搏波传导速度、尿白蛋白/肌酐比值。血流介导的血管舒张仅和家庭血压相关，进一步支持动态血压的重要性[32]。与糖尿病家庭监测血糖类似，家庭血压监测在血压管理方面很有价值。家庭血压监测在高血压诊断、管理方面具有重要的作用。虽然家庭血压监测是评估各种类型高血压的合理方法，但24小时动态血压监测是血压的金标准[29]。国家卫生和临床研究所（NICE）推荐动态血压监测用来评估所有新高血压患者。也可筛查出夜间血压状态及隐匿性性高血压[33]。很多糖尿病患者有继发于睡眠呼吸暂停和肥胖的非勺型血压状态，这大大增加了心血管疾病的风险。动态血压监测有效发现特定时间内的高血压从而减少血压的波动性，这也是增加心血管危险的相关联的因素之一[34]。

3.动态血压监测和治疗糖尿病合并的高血压

糖尿病患者24小时动态血压平均动脉压目标低于135/85mmHg。生活方式管理是糖尿病合并高血压治疗的基石[35]。过量的钠摄入量是高血压的主要可变危险因素之一。临床研究发现糖尿病患者一天内与低钠饮食相比，不同钠的摄入量会增加非勺状血压和增加心血管风险。一般而言，每天膳食所关联的血压的可变性更大，这样存在较高的心血管风险[34,36-37]。高血压患者一旦受教育后生活方式改变，某些患者的效应相当于1.5倍不同种降压药的作用。接下来再开适宜的降血压药[38]。降血压药有7类。如果糖尿病合并高血压，医师首选ACEI或ARB类药口服。重要的是单独糖尿病不一定开ACEI或ARB类药[39]。无数据表明糖尿病患者无蛋白尿或微量白蛋白尿与肾功能正常时，RAAS阻滞剂作为首选药。如果一个患者有糖尿病、高血压病和蛋白尿(尿微量蛋白尿＞300mg/24h)ACE-I或ARB必须包括在最初的方案内[39]。

24小时动态血压ABPM被用来比较糖尿病合并高血压病患者的降压药物的效果。这些研究有助于证实某些药物联合控制全天血压和有助于评估晚上药物浓度是否有助转换成勺状血压状态[40-42]。因此,动态血压ABPM对了解诊室外血压的动态情况很有价值。24小时BP负荷也被用来评估有糖尿病的高血压尿微量蛋白的变化情况。

4 糖尿病患者血压目标

万众期待的-JNC2013很可能会建议为糖尿病和高血压病患者新目标血压。几年来美国糖尿病协会和联合国家委员会(JNCVI和7)有建议糖尿病的目标血压低于130/80mmHg[3，8]。然而，所有回顾性分析的数据分析不支持这一假设是绝对的。UKPDS和ACCORD研究是2型糖尿病患者根据不同血压随机分组的唯一的前瞻性试验结果。ACCORD研究中强化治疗组血压控制在低于130/80mmHg。在研究终点平均收缩压在强化组达到112mmHg，常规组132mmHg。ACCORD研究中，在最初的终点事件中心血管方面2组并没有显著差异。然而，强化治疗组有重要的更高层面的意义。INVEST糖尿病亚组从ACCORD研究结果予事后分析进行重申。这样，基于证据，美国糖尿病协会临床实践指南，以及国际肾脏指南推荐收缩目标血压的小于140mmHg[9-10]。

5 展望

糖尿病、高血压都是增加心血管疾病风险因素。随着生活水平的提高，这两种疾病患病率增高。至关重要的是,医生要了解这些疾病的最佳治疗方案。一旦高血压开始治疗，家庭血压监测在高血压诊断、管理方面都是非常有效。24小时血压监测提供更多的信息和数据调整治疗以达到更好的全天的总体血压管理。早期发现夜间高血压、积极控制血压对预防心血管事件的发生、评估心血管事件的预后、延缓糖尿病肾病导致的肾功能减退具有重要的作用。然而，动态血压研究炎症因子、尿蛋白与血压的之间关系甚少。与诊室血压相比，动态血压与糖尿病并发症（包括大血管并发症及微血管并发症）的相关性更好。然而在应用中还面临着价格高、实用性不足、夜间监测过程中受到睡眠的质量、日常活动及睡眠影响测量准确性等局限性。同时，目前仍然是间断性测压，不能完全获得24小时全部的血压波动资料，不能实现严格意义上的动态监测，因此如何克服以上不足，提高测量的准确性仍需进一步的研究。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.008

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