王祥生教授辨治糖尿病肾病经验*

侯宇辉　程娜娜　王祥生



【薪火传承】

王祥生教授辨治糖尿病肾病经验*

侯宇辉程娜娜王祥生△

山东省济宁市中医院(济宁 272000)

摘要：介绍王祥生主任医师治疗糖尿病肾病的辨证论治及用药经验，王祥生主任认为糖尿病肾病为脾肾亏虚，气虚血瘀致病，治疗时注意分期论治及对症论治，效果显著，举验案1则。

关键词：糖尿病肾病；王祥生；名医经验；中医药疗法

糖尿病肾病(DN)是指由于慢性高血糖所引起的肾小球硬化症，是糖尿病最典型的微血管并发症之一[1～2]。病情呈逐步进展趋势，最终为终末期肾病。DN不仅病死率、致残率高，且医疗费用昂贵，患者和社会负担沉重[3]。王祥生教授业医30余载，善治各种疑难杂症，在长期的临证实践中，不断探索，对DN有着丰富的治疗经验。现总结如下。

1　理论基础

糖尿病肾病根据其表现可归属为中医的消渴、水肿甚至关格等疾病。戴元礼《证治要诀》中记载糖尿病肾病的早期表现:“三消久而小便不臭、反作甜气，在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁真元竭矣。”消渴病与先天禀赋关系密切，《灵枢·本脏》指出：“脾脆则善病消瘅”。《灵枢·本脏》则曰：“肾脆则善病消瘅”。从先天禀赋方面阐述了消渴的发生与脾肾亏虚密切相关。

清·陈士铎《辨证录》曰:“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火。二者相合而病成。倘脾又不坏，肾又不败，亦无消渴之症矣。”再次印证了脾肾与消渴发病的关系。巢元方在《诸病源候论》中论述:“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而全身肿满。”则从脾肾角度阐述水肿的发病机制。赵估《圣济总录》云:“消渴者……久不治，则经络奎涩”。说明消渴日久，久病及肾，久病入络。叶天士《临证指南医案·三消》再次论述道:“阴亏阳亢，津枯血竭，致使血液循环受阻，而成血癖，阴虚日久，无阴则阳无以化，故阴损及阳而为阳虚，阳气不足无力鼓动血行水运，湿浊内滞，血行迟缓，疲于脉络。”

结合以上古籍论述及临床经验，基于本地区饮食多进肥甘及高盐饮食特点，王祥生主任医师提出糖尿病肾病的根本病因在于脾肾亏虚，血瘀内生，病机关键是脾肾气虚、血脉瘀阻、气机升降失常、清浊逆乱。

2　治则方药

针对DN的基本病机，提出健脾补肾、活血治疗糖尿病肾病。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾共主水液运化，健脾补肾，能益气血生化之源，能填肾生精。益气一则气旺能生血，二则气行则血行，活血则瘀除血脉得通，新血得生，为治标之法。“益气”与“活血”相得益彰。王清任云:“气通而不滞，血活而不疲，气通血活，何患疾病不除。”基本方以灵芝、黄芪、冬虫夏草、川芎为主要药物。灵芝性味甘平，善治虚劳。《神农本草经》云“主耳聋，利关节，保神，益精气，坚筋骨，好颜色”。以之益精气，补虚扶正。黄芪味甘，性微温，归肺、脾经。补气升阳、益卫固表，利水消肿，托疮生肌。“逐五脏间恶血”“通调血脉、流行经络”等功效。《本草正》记载“能补元阳，充腠理，治劳伤，长肌肉”，补中气，益元气，气旺能生血，气行则血行。冬虫夏草精味甘性平归肺、肾经，用之益肾壮阳。《本草从新》：“保肺益肾，止血化痰，已劳嗽”。金水相生，助灵芝补肾功效，川芎味辛性温，能活血行气，祛风止痛，上行头目，下调经水，中开郁结，为血中气药。与黄芪合用，共奏益气活血之功，同时黄芪能益气生津，为治消渴药，又针对基础疾病。以黄芪、灵芝为对药，根据糖尿病肾病分期不同，各有侧重。用药分量不一，早期重以黄芪为君，灵芝臣药，后期肾亏较重，以灵芝为君，臣以黄芪。

3　分期论治

早期DN相归属为Mogensen分期的I到Ⅲ期，少见典型临床症状，检查常见尿中白蛋白排泄率升高，相当中医学消渴之“下消”及“肾消”等病。现代人迟睡早起，多坐少动，加之本地饮食特点过食肥腻、饮酒量大，导致中阳不足，脾气亏虚，清阳不升，浊阴不降，水精输布失常。故有口干、多饮、形体肥胖、尿浊、大便初硬后溏及倦怠乏力等表现。虽有口干多饮，大便初硬等燥热之象，伴随形体肥胖的标实像，但大便初硬后溏，形体胖大而倦怠乏力，精微物质从下焦流失，乃肾气不固，脾肾不足乃病机本源，燥热为衍生标象，此时以脾虚为主，治则健脾为主，重用黄芪(45～90 g)，因黄芪色黄味甘性微温，察火土相生之气化，功擅补中气、益元气、温三焦。臣以灵芝，补肾益精，养先天助后天。

晚期DN为Mogensen分期的IV及V期，临床症状明显，水肿较重，另外伴有高血压、贫血及尿素氮、肌酐显著升高，甚至代谢性酸中毒和低钙抽搐，继发尿毒症性神经病变、心肌病变和尿毒症等表现，根据病情不同可归属为中医学之“水肿”“虚劳”及“关格”等范畴。此因病久入络伤及肾元，另中焦运化之源在于釜底之火，此时以肾虚为主，治则以补肾为主，辅以健脾益气。主药用灵芝，为补肾之专剂，益精养血功效良好而平稳，疗效与剂量呈正相关。对久病体质低下者，确有良效，用煎剂浪费太多，散剂疗效优于汤剂。若肌酐升高明显到透析标准，及时透析。

4　兼证及兼症治疗

4.1兼有湿邪，治分寒热在临床中，根据湿邪寒热不同及部位的不同，决定祛湿药物的不同和配合药物的不同。湿热以口苦、舌苔腻或滑、脉滑数为特点，湿邪偏上焦，则非轻不举，多用轻灵化湿药如藿梗、佩兰等；湿邪偏于中焦则用燥湿药如苍术、厚朴、法半夏、陈皮等；若湿邪偏于下焦多用茯苓、猪苓、车前草等利湿药。清热药物则运三黄解毒汤苦以燥湿坚阴。寒湿之邪气因脾虚引起，以脘腹痞闷，舌苔白厚腻为特点，伴有纳差甚至恶心、头昏沉重、四肢困倦、大便稀溏等症状。患者常见痰湿型体质。治当运脾化湿，用藿香、苍术、法半夏、陈皮、厚朴、蚕沙等；其中苍术为化脾湿之圣品，可调整血糖作用，用至20 g～50 g。湿为阴邪，黏滞难去，太阴脾土，喜燥恶湿，得阳始运，故芳香燥湿之品宜多选用。

4.2水湿停聚水已内停，利水必用。常用药为车前草、茯苓、赤小豆、泽泻、泽兰。车前草利水而不耗气，茯苓健运脾气以化水湿，两者合用则利水作用更强，常用量可在30 g。赤小豆性善下行，通利水道，与茯苓配伍属健脾胃、利水湿之良品。王好古曰：“治水者唯知治水，而不知补胃，则失之雍滞。赤小豆消水通气而健脾胃，乃其药也”。泽泻利水化瘀，能将日久集聚而成的肾络中秽浊之邪、水饮从尿中排出，如患者面色黧黑，泽泻为必用之品，每日可用60 g以上。泽兰、牛膝，二者既能活血化瘀，又能利水消肿。玉米须用于治疗糖尿病肾病水肿，针对性强，血糖高者用之尤为合适。肉桂温中补阳，鼓舞气血，化气行水，能增强利水作用。另外，桂枝能通脉络中之阳气，因寒滞脉络所致之水肿，桂枝当为首选。

4.3大便秘结以舌苔为主辨证寒热，一般热重者用生大黄，单独煎1分钟，热轻者用酒大黄，单独煎1分钟，寒像明显以肉苁蓉补肾温通，以开水冲泡代茶饮，连续服用，以知为度。在糖尿病肾病中后期，病人口服药物造成间断性大便干燥，如炭片、补铁口服制剂等。便秘时可伴心烦、口干及血糖升高等。治疗以养阴增液、益气活血为治法，药可选生地黄、玄参、当归、桃仁等。当归、桃仁活血兼有润肠之功，如恐其力不足，可酌情佐以火麻仁、郁李仁之类。糖尿病肾病患者本虚为主，不应当使用峻下泻下的药物，以免损伤元气。

4.4小便泡沫以尿量显著增多、尿有泡沫为特点，另可见大便暴注下迫、完谷不化、小便澄彻清冷、频频排出，尿液混浊有泡沫。此多由肾虚至极，精气极亏所致。治标在于收摄固脱、封藏保精。金樱子、芡实具有涩肠、缩尿双重功效，缩尿药有覆盆子、益智仁等。五味子、乌梅收敛止泻尚可化阴生津，有助于久泻所致津液耗损的恢复。桑螵蛸缩尿兼温肾。使用时注意中草药的植物蛋白含量，使用动物类的固涩药物为首选。

5　验案举例

赵某，男，58 岁。2013年12月6日以“多饮多尿14年，反复双下肢浮肿 9个月”就诊。患者自2000年发现糖尿病，口服降糖药血糖控制欠佳，2010年开始胰岛素治疗，今年3月双下肢浮肿明显。查肾功能：Scr 200μmol/L，行肾穿刺示:糖尿病肾病。刻诊：双下肢浮肿，腰酸不适，平素畏寒肢冷，动辄气喘， 面色萎黄，纳可眠差，大便干结，2～3日一行，夜尿增多；舌淡、苔薄黄腻，脉细沉。查血浆白蛋白31.6 g/L，Scr240μmol/L，UA 630μmol/L，24 h尿蛋白定量7.88 g。既往史：高血压病史6年，血压最高 220/100 mmHg，目前口服拜新同30mg bid，血压控制可。西医诊断：慢性肾脏病Ⅳ期，糖尿病肾病Ⅳ期；中医诊断:肾消，脾肾亏虚，气虚血瘀；治以健脾补肾，益气活血。处方：黄芪45 g，黄精 20 g，灵芝30 g，葛根20 g，川芎15 g，山萸肉20 g，红花10 g，鸡血藤30 g，丹参30 g，苍术12 g，茯苓30 g。患者服上方1月后复诊，查血浆白蛋白升至35.2 g/L，Scr降至200μmol/L，24 h 尿蛋白降为5.145 g。

参考文献

[1]宋述菊，牟宗秀.糖尿病肾病病因病机及辨治探讨[J].山东中医杂志，1999，18(4)：147-148.

[2]夏城东，丁学屏，叶伟成.中医药治疗糖尿病肾病的机制研究[J].中国中西医结合杂志，2002，22(3)：224-226.

[3]郑柳涛，李平.李平治疗糖尿病肾病的思路与方法[J].中华中医药杂志，2009，24(6)：746-748.

*基金项目：山东省中医药科技发展计划项目(No.2011——282)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.013

文章编号：1003-8914(2016)-04-0483-03

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-01-27)

Experience of Professor Wang Xiangsheng in Treating Diabetic Nephropathy

HOU Yuhui1CHENG Nana1WANG Xiangsheng1△

(Ji’ning Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Ji’ning 272000, China)

Abstract：The treatment based on syndrome differentiation and clinical experience of Professor Wang Xiangsheng in treating diabetic nephropathy (DN) was introduced. Professor Wang suggested that DN is the syndrome of deficiency of the spleen and kidney and blood stasis due to qi deficiency. Its treatment concentrated on combination of stage treatment and symptomatic treatment, and the effect was significant. A proved case was presented.

Key words：Diabetic nephropathy; Wang Xiangsheng; Experience; Traditional Chinese medicine

△指导老师；通讯作者