全胰腺切除术后患者血糖的控制及护理

王　苑　张雪静　韩桂杰　李先亮　樊　华



全胰腺切除术后患者血糖的控制及护理

王苑张雪静韩桂杰李先亮樊华

目的：总结全胰腺切除术后患者血糖控制的护理方法。方法：总结我院2013年7月～2015年12月8例全胰切除术后患者的临床资料和护理方法，特别是在血糖监测方面的护理经验。结果：术后本组8例患者均出现过低血糖，有1例发生糖尿病酮症酸中毒。结论：全胰腺切除是腹部外科中的高难度手术，血糖的管理是术后护理的重点；注意胰岛素输入的精准性、密切监测血糖,避免低血糖、糖尿病酮症酸中毒，注意营养的管理和健康指导是术后血糖控制的关键。

全胰腺切除术；血糖；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.036

胰腺癌是恶性度极高的肿瘤，有些胰腺癌患者在就诊时，面临肿瘤侵犯全部胰腺的情况，因此需要全胰腺切除，才可以达到手术根治和临床治愈的可能。1954年Ross报道首例胰腺癌行全胰切除术[1]，目前全胰切除已成为治疗某些胰腺癌的标准手术[2]。但全胰切除术后血糖控制和糖代谢紊乱是术后管理和护理的重点。不仅因为手术应激带来的血糖的代谢异常，同时因为胰岛细胞的全部切除，没有内源性胰岛素的分泌，给血糖的控制，带来更严峻考验。术后血糖的异常改变是影响术后恢复和生存质量的重要环节，故对于此类患者血糖的管理尤为重要。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年7月～2015年12月我科行全胰切除术患者8例，其中男4例，女4例。年龄54～78岁，平均63岁。其中胰头癌侵犯胰腺体部5例，全胰腺癌3例。有3例患者术前诊断为糖尿病，其余5例术前未诊断糖尿病。均于入院后4～5 d全身麻醉下行全胰切除术。

1.2胰岛素治疗方法术后常规在肠内外营养时采用胰岛素微量泵持续泵入(氯化钠注射液40 ml加胰岛素40 U)。根据血糖值调节胰岛素用量，至经口进食后改为三餐前和睡前胰岛素皮下注射。

2　护　理

2.1胰岛素的精准用量正常人的胰腺每天分泌40 U左右的胰岛素,全胰腺切除后胰腺内分泌功能丧失，必须用胰岛素控制血糖，但由于胰腺的内分泌功能完全丧失，不仅没有胰岛素的分泌，胰高血糖素的分泌也丧失，患者对胰岛素非常敏感，所以胰岛素的需要量不是很大,这8例患者胰岛素的每天用量18～32 U。术后常规在肠内外营养时均采用胰岛素微量泵持续泵入(氯化钠注射液40 ml加胰岛素40 U)。根据血糖值调节胰岛素用量，至经口进食后改为三餐前、睡前胰岛素皮下注射。对于血糖调节不稳定，变化较大者，可以持续用胰岛素泵来维持，保证血糖的变化在稳定的调节过程中得到合理的保证。胰岛素使用前应冷藏于2～8 ℃冰箱中(冰箱不易冻结的部位)；使用中的胰岛素可常温保存(温度不超过25 ℃)，放于包装盒内，避光保存；现取现用，避免剧烈摇动胰岛素瓶；用前充分混匀，准确抽取胰岛素。胰岛素开启后按无菌操作法抽取药液，常规保存28 d。

2.2血糖监测全胰切除后所带来的胰腺内分泌丧失，必须终生应用胰岛素来控制血糖，所以术后血糖的监测至关重要。在手术应激因素影响下，术后48 h患者血糖波动较大，应1 h监测血糖1次。本组有1例患者血糖24 h内波动在2.1～22.8 mmol/L，立即给予缩短血糖监测时间，30 min监测1次，以便及时发现血糖异常及时控制。术后静脉、肠内营养时2 h监测1 次血糖。在经口进食后，血糖数值接近正常时改为测空腹和餐后血糖。测血糖时需使用配套的采血针，部位选择无名指尖两侧指甲角皮肤薄处，皮肤消毒用75%乙醇, 快速血糖仪和试纸应置于干燥处保存，定期校正。把患者血糖值的监测情况，根据不同时段的改变做成血糖变化和胰岛素用量的曲线，通过曲线的变化，预测并指导护理观察的重点和胰岛素用量，积极配合医师，这是护理中的重点。

2.3积极预防低血糖，及时发现糖尿病酮症酸中毒本组患者的血糖具有明显的脆性，治疗过程中尤其需要警惕严重低血糖的发生[3]。由于持续低血糖可导致脑神经细胞水肿或坏死，易发生低血糖性脑损伤[4]。因此要求护士密切监测血糖变化和各种临床症状的发生，能够对患者进行准确地评估，了解各项生化指标，熟悉糖尿病的用药，合理使用葡萄糖与胰岛素。本组患者中8例均出现过低血糖，多发生于凌晨、手术后禁食期间、肠外和肠内营养输注结束后、未进食或进食量少时，患者出现面色苍白、持续出冷汗、头晕、心慌，当血糖低于3.8 mmol/L时即可诊断。立即给予葡萄糖输注，于30 min后再测血糖恢复正常。由于患者出现低血糖的时间点不同，要求护士细心观察和总结，加强关注出现低血糖时间点的血糖情况并给予护理干预。

全胰切除术后机体无胰岛素时，肝糖原的分解与异生增强，由肝脏释放入血的葡萄糖明显增加，且葡萄糖进入细胞内的功能严重受阻，大量葡萄糖游离于细胞外液中致使血糖升高，加上胰岛素用量过大导致血糖短时间内大幅波动也有可能增加酮症的风险。因此，把血糖尽可能控制在10 mmol/L左右非常重要。本组患者均出现高血糖，但没有增加感染的发生率。其中有1例发生糖尿病酮症酸中毒，伴有恶心、呕吐、腹部不适等症状。经过积极补液和胰岛素治疗，并严密观察病情，记录出入量，及时留取监测血糖、尿酮、电解质变化。患者24 h后酮体完全消失。

2.4营养管理本组患者术后均先经深静脉置管输入静脉营养液，时间2～4 d。营养液输入过程中切忌过快或过慢，速度要均匀，避免血糖忽高忽低。患者在3～5 d改为肠内营养，输注从低浓度、低速、小剂量开始，以便使肠道适应高渗营养液，视患者的耐受情况逐渐增加输注速度和量，速度可每小时20～100 ml，剂量每天250～1000 ml。在实施肠外、肠内营养过程中，用输液、营养泵控制入量和速度，避免突然停用，而发生低血糖。本组患者在营养液输注过程中均出现血糖异常情况，所以输注过程中，尤其是营养治疗结束后应及时监测血糖，加强患者病情的观察。患者在4～6 d后拔除鼻胃养管，改为经口进食。饮食应从流质开始逐渐过渡到普通饮食，指导患者少量多餐，每日至少进食6餐。饮食原则要保证适当的糖入量。注射胰岛素前应先准备好食物，保证注射后30 min进餐。本组有4例患者因食欲差未进食、进食量少发生低血糖。所以患者进食要定时定量，避免减食量、延迟进餐、漏餐。如患者食欲欠佳，给予口服胰酶片，增强食欲，促进消化。

2.5健康指导术后早日下地活动对促进患者胃肠功能恢复、血糖控制起着重要的作用。患者因切口疼痛，下地活动依从性差，向其说明早日活动的益处，鼓励患者尽早下地活动[5]。本组患者在术后2～3 d下床活动，未见不适。给予患者讲解糖尿病的相关知识，并发放糖尿病健康手册，患者掌握糖尿病的相关知识、低血糖的观察及处理、胰岛素的注射方法、胰岛素用量的调整方案后方可出院。

3　结　果

所有患者术后每日胰岛素使用量18～32 U，血糖均有较大波动，血糖值2.1～22.8 mmol/L，患者间断有高血糖及低血糖发生。有1例发生糖尿病酮症酸中毒，立即给予对症治疗后，恢复正常，患者好转出院。

4　小　结

全胰腺切除术是外科较复杂的手术，手术的成功与否和护理质量密切相关。全胰切除手术后，影响血糖的因素较多，在术后不同时间内，影响的因素不同，甚至有交叉影响，因此需要从护理的角度术后密切监测血糖和胰岛素用量。术后血糖和胰岛素的变化曲线能简洁明了地给出血糖的最新变化，并且可以一定程度上给予预判，并做出对患者血糖情况精准性判断。注重营养的应用和摄入与胰岛素的调节的关系，在不同的营养摄入阶段，给予不同的监护策略和重点。护理过程中避免低血糖、糖尿病酮症酸中毒，注意胰岛素用量的精准性，加强营养管理，适量运动是患者康复的关键。

[1]Brooks JR,Broks DC，Levine D.Total pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the pancreas[J].Ann Surg,1989，209(4):405-410.

[2]Andren-Sandberg A，Ihse I.Factors influencing survival after total pancreatectomy in patients with pancreatic cancer[J].Ann Surg，1983，198(5):605-610.

[3]赵向府，庄晓明，李然,等.胰腺全切术后继发糖尿病3例报道并文献复习[J].首都医科大学学报，2014,35(3)：373-375.

[4]范清秀，杨葵花，赵纳.胰腺次全切除术后患儿血糖观察及护理[J].护理研究，2015,29(8):2901-2902.

[5]刘轩轩，李华丽，郭宇.全胰腺联合多脏器切除术围手术期护理[J].护理实践与研究,2013,10(10)：68-69.

(本文编辑刘学英)

Blood glucose control and nursing of patients after total pancreatectomy

WANG Yuan,ZHANG Xue-jing,HAN Gui-jie,et al

(Beijing Chaoyang Hosptial,Beijing100020)

Objective:To conclude the nursing method of blood glucose control of patients after total pancreatectomy.Methods:Concluded clinical information and nursing method of the 8 patients after total pancreatectomy of our hospital from July 2013 to December 2015, especially nursing experience in blood glucose monitoring.Results:After the operation, the 8 patients in this group all had hypoglycemia, and 1 patient had diabetic ketoacidosis.Conclusion:Total pancreatectomy is a highly difficult operation in abdominal surgery, and the blood glucose management is the focus in postoperative nursing; paying attention to the accuracy of insulin infusion, closely monitoring blood glucose, avoiding hypoglycemia and diabetic ketoacidosis, laying emphasis on nutrition management and health guidance are keys to postoperative blood glucose control.

Total pancreatectomy；Blood glucose；Nursing

100020北京市北京朝阳医院肝胆胰腺外科

王苑：女，本科，主管护师

2016-04-11)