气管切开留置金属气管导管堵管的护理进展

蔡木辉



气管切开留置金属气管导管堵管的护理进展

蔡木辉

气管切开术是通过手术方法将气管切开,插入气管套管以形成人工气道,解决呼吸困难或窒息的一种技术[1]。近年来，气管切开术广泛应用于临床，已成为众所周知的呼吸道梗阻、呼吸困难的主要抢救措施之一[2]。金属气管导管相对于一次性塑料气管导管而言，有管径相对较细，外管与气管壁之间间隙较大、无气囊、管壁光滑、不易与气管壁黏连、堵管后痰易咳出等优点[3]，适用于中、长期需要佩戴气管导管的患者，临床上使用普遍。当患者病情好转，在拔除气管导管前，需要先进行堵管，帮助患者恢复经口鼻呼吸的呼吸模式，以达到成功拔除气管导管的目的。但目前临床上所使用的气管切开导管无论是金属、塑料还是硅胶性质的都无配套堵管装置，也没有规范的堵管方法[4]。近年来国内护理学者对留置金属气管导管堵管护理技术进行了探讨、研究和运用，现综述如下。

1　堵管时机的选择

1.1堵管指征常规的堵管指证有患者病情稳定，恢复自主呼吸及咳嗽反射，生命体征平稳，无呼吸困难，肺部炎症控制，血氧饱和度>90%以上。苏宝艳等[2]认为堵管前患者还应具备营养状态良好，电解质各项指标均正常，停止吸氧后，血气分析结果氧分压均在正常值以上。陈琼梅等[5]则提出应同时具备：(1)患者意识清楚。(2)血氧饱和度>95%以上。(3)痰液量明显减少, 每天吸痰次数<5次，且痰液稀薄持续1周以上。(4)肺部听诊痰鸣音消失,CT检查示无气道梗阻及喉头水肿等情况。

1.2堵管前患者的准备临床上堵管前常给患者进行心理护理干预、气道湿化，吸痰护理。研究[5]表明堵管前适时佩戴说话瓣膜有利于患者恢复经口鼻呼吸模式。苏宝艳等[2]通过排痰护理、指导患者进行呼吸训练和有效咳嗽，针对昏迷患者进行堵管排痰训练提高了患者自身排痰能力。

2　堵管方法的临床应用

2.1一次性全堵管法陈黛琪等[6]在拔除气管导管前进行一次性全堵管观察48～72 h，患者出现呼吸加快、憋气或呼吸困难时停止堵管，待上述症状缓解后继续完全堵管，直至患者呼吸平稳，无胸闷、呼吸困难后再完全堵管3 d后拔管。一次性全堵管患者无过渡适应期，堵管初期患者普遍会感到不适，甚至出现排痰困难或呼吸困难的情况，增加了患者心理负担、不安全感及不舒适体验，不利于堵管的顺利进行。

2.2分阶段堵管法陈琼梅等[5]采用第1天堵管2～4 h,第2天堵管4～6 h,第3天堵管8～12 h,前3 d均在白天进行，第4天堵管在保证患者呼吸平稳, 血氧饱和度在90%以上,再进行24～48 h完全性堵管的方法堵管。在26例堵管患者中有1例因并发肺部感染终止堵管。分阶段堵管法给患者设置了适应缓冲的过程，可以减轻患者不舒适的体验，但频繁更换堵管器材和操作，有增加患者感染的危险。

2.3从半堵管到全堵管过渡堵管法杨建等[7]先行半堵管24 h，患者无发热、呼吸困难等不适，再持续24～48 h的全堵管，患者呼吸和排痰功能良好，无发热，给予拔管。此方法是目前临床上最常用的堵管方法之一。患者有充分的时间适应从半堵管到全堵管过渡，减轻了心理负担，在半堵管期间也有利于患者自主排痰，方便护士吸痰操作。

2.4渐进性堵管法苗传玉等[8]采用更换堵管器材的办法先用内径4 mm的堵管器材堵管24 h，观察患者无胸闷、呼吸困难等异常症状，再改用内径3 mm的器材堵管观察24 h，之后用内径1.5 mm的器材堵管，最后全堵管，全程96 h，根据患者病情适当延长每次堵管的时间。金慧玉等[9]应用调节通气量的堵管办法，分别设置通气量为1，3/4，1/2，1/4和4/4(全堵)逐渐过渡，根据病情需要，随时加大或减小通气量。廖翠红等[10]则认为堵管面积大小应依次为1/3，1/2，2/3至全堵管。王本慧[11]提倡第1天堵管l/3，第2天堵管1/2，第3天全堵管。运用渐进性堵管法进行堵管，可以打消患者顾虑，消除恐惧心理，改善患者舒适度，有利于帮助患者恢复经气管切开呼吸模式过渡到正常的口鼻呼吸模式。但此方法在临床上应用尚不成熟，具体操作无规范，且无配套的堵管器材，临床上制作堵管器材工作繁琐 ，增加护士的工作量，同时频繁更换堵管器还会增加患者感染的机会。

3　近年国内金属气管导管堵管用具的研制与使用现状

传统自制木塞堵管因木塞制作、消毒工序繁琐，木质材料经灭菌后易变形，堵管时，患者用力咳嗽容易脱出，且有发生木屑脱落入气道的危险，目前临床上已经很少使用。近年来临床上用于金属气管导管堵管的器具种类繁多，主要包括以下几种：

3.1常用嵌入式堵管用具

3.1.1张小芸等[12]取一次性无菌引流袋接头6 cm部分，将螺蚊接头端嵌入气管导管内堵管。利用引流袋接头中空面积较气管导管口面积小这一特点达到半堵管目的，全堵管时用引流袋的夹子夹住有引流管的一端。

3.1.2苗传玉等[8]依次分别用胶布缠紧一次性输液管、静脉留置针套管、一次性静脉输液针管堵管，最后更换实心棉棒达到逐渐堵管的目的。

3.1.3姜雅男[13]取静脉营养袋加药装置，经含氯消毒剂消毒后用于9 mm气管导管堵管。

3.1.4曹菲[14]收集某公司生产的0.9%盐水(100 ml或250 ml)软输液袋空袋，将蓝色加药管距瓶口2～3 cm处消毒后用剪刀剪断，保留蓝色加药管。 将一部分蓝色加药管在加药管盖帽中间钻出约0.2～0.3 mm孔，一部分在加药管盖帽中间钻出约0.4～0.6 mm孔，一部分不钻孔。清洗、晾干，经环氧乙烷塑封灭菌后用于9～11号金属气管导管的堵管。

3.1.5崔淑霞[15]使用5 ml或10 ml空针保护帽，从保护帽的封闭端向中间呈递增螺旋式缠绕胶布，做成封闭端细、中间粗的纺锤形用于堵管。

3.1.6胡秀壬等[16]用无菌剪刀剪取普通输液器过滤接头，保留接头上端约2～3 cm左右,在其中一末端缠粘医用消毒胶布，用环氧乙烷灭菌后用于堵管。

3.1.7李冬梅等[17]用无菌剪剪取无菌尿管阀门端置入气管套管内口作为堵管用具。

3.1.8王涛等[18]则取吸痰管头部连带约2 cm长的管子，折叠并用胶布缠紧管子端，再将吸痰管头部置入气管导管内堵管。

3.1.9魏文桂等[19]取营养袋接口装置和盖堵，剪掉盖堵固定绳，经含氯消毒剂消毒后用于堵管。嵌入式堵管用具取材方便、制作简单、成本低廉的优点，是临床上常用的堵管用具。使用嵌入式堵管用具堵管时，需要将堵管用具部分嵌入气管导管内，堵管器材灭菌不严，容易造成二次感染。同时患者的痰液容易附着在堵管器上形成痰痂栓子坠入气道。在使用胶布缠绕制作的堵管器时，因胶布遇水易松脱，有发生异物坠入气道的危险。另外堵管用具嵌入过松，在患者用力咳嗽时易脱出，达不到堵管的目的；过紧，在紧急情况下不易取出，增加患者不适，耽误抢救。大多嵌入式堵管用具预留在导管外的部分较长，不利于患者颈部活动，也影响美观。

3.2常用外置式堵管用具

3.2.1杨冬梅等[20]取一次性20 ml无菌注射器空针筒，用无菌手术刀切取空针筒乳头端适当长度扣在气管导管外，再用胶布缠绕固定作为堵管用具。全堵管时给带上乳头帽，半堵管时将针筒顶部带乳头部分的半圆切去。

3.2.2俞密花等[21]取一次性使用精细过滤输液器，用无菌剪刀将茂菲氏滴管自下向上1.2 cm处剪断，保留下端输液管道 2 cm左右，将输液夹闭夹置于保留的输液管道处。堵管前用酒精消毒气管套管外侧面，将制作好的茂菲氏滴管套在套管外口，即为全堵管，半堵管时将输液夹打开。

3.2.3苏维等[4]用一次性20 ml注射器活塞上的胶塞制作成堵管用具。全堵管时，用2%碘伏棉签消毒导管内外壁后直接扣在气管导管外，半堵管时用无菌剪刀在胶塞中央剪一个小于气管导管内径1/2的小孔(约3 mm)。临床上使用外置式堵管用具堵管时，一般选择无菌材料直接扣在金属导管外壁，小巧美观，灵活便捷，在一定程度上可以改善患者的舒适度，减少二次感染的机会。但目前临床上使用的外置式堵管用具均无良好的固定装置。金属气管导管具有外露部分短的特点，以内径10 mm导管为例，一般外露部分约为7 mm左右，除去卡销的高度约为5 mm。采用外置式堵管用具堵管时，存在与气管导管外壁衔接不足，不易固定，易松脱的问题。且多数外置式堵管用具不能满足所用型号的金属气管导管堵管的要求。

3.3新型堵管器的发明与临床应用文献报道，多项新型堵管器的发明已开始在临床中应用，如金慧玉等[9]发明的气管切开套管试堵管可调帽塞，戴欣钰等[22]发明的气管套管堵管帽，龙琰玮[23]发明的气管套管堵管器，王本慧[11]发明的气管导管封堵器以及冯丹等[24]发明的三用型封管帽。但以上发明或多或少也存在有上述嵌入式堵管用具或外置式堵管用具的弊端，且目前在临床推广使用还存在一定的局限性。

4　小　结

堵管是气管切开患者护理中的一项重要的环节[9]。如何运用堵管技术，帮助患者，特别是中、长期佩戴金属气管导管的患者安全、有效地恢复经口鼻呼吸模式，顺利拔除气管导管，国内护理学者在堵管时机、堵管方法以及堵管用具的制作运用方面进行了很多研究。临床上选择堵管的时机和方法还应根据患者的具体情况而定，而正确地使用堵管用具是堵管阶段不可或缺的部分，对患者的康复有着积极地促进作用。但目前临床上使用的堵管用具均存在一定的优、缺点或局限性，甚至存在一定的安全隐患。为提高堵管的安全系数及一次性堵管成功率、减少院内感染的发生、改善患者舒适度，我们还需要对堵管用具进一步改良。

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(本文编辑刘学英)

545006柳州市广西柳州市人民医院康复医学科

蔡木辉：女，本科，主管护师

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题(Z2016115)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.010

2016-01-25)