李军教授诊治妇科疾病验案二则

姚舒雨 李 军

（天津中医药大学2010级七年制专业研究生·300193）

李军教授诊治妇科疾病验案二则

姚舒雨 李 军*

（天津中医药大学2010级七年制专业研究生·300193）

李军教授是天津中医药大学第一附属医院主任医师，全国优秀中医临床人才研修学员。师从哈氏妇科第四代传人哈孝贤教授、京城近代四大名医之首肖龙友先生嫡孙女肖承悰教授等妇科大家。李军教授从事妇科临床，教学，科研工作近30载，临证经验十分丰富，在用中医药治疗各种妇科病上造诣颇深，临床治疗疗效卓著。笔者有幸侍诊，获益匪浅。现撷取验案二则，以飨同道。

病例1

郑某，女，22岁，未婚。

初诊：2012年10月18日，主因“经血非时而下间作6年”来诊。证见经血非时而下，经色鲜红，质稍稠，腰酸，烦躁易怒，夜寐欠安。患者于2006年04月至06月阴道持续出血，量多，伴腹痛。服用中西药物后血止。此后月经无规律。2009年08月再次出现阴道持续出血1月余，量中，服用“葆宫止血颗粒”后血止，其后月经周期大致规律，7-8/25-35天。自2012年08月22日复见阴道出血，色鲜红，质稍稠，伴腰酸，烦躁易怒，夜寐欠安。09月02日出血似月经来潮，2周血净，至今月经未来潮。察其舌红少苔，诊其腹软无压痛无反跳痛，脉沉细。查B超子宫附件未见明显异常。考虑诊为崩漏，此为肝肾阴虚内热所致。现月经未潮，阴血亏虚已甚，阴虚生热，故治法先以滋肾填精，养血调经。药用当归10g，白芍10g，熟地15g，枸杞子15g，山萸肉15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，巴戟天10g，葛根15g，女贞子15g，旱莲草15g，鳖甲10g(先煎)，牡丹皮10g，麦冬10g，地骨皮10g，7剂，水煎温服。嘱患者调情志，测量基础体温，禁食辛辣寒凉之品，阴道出血多随诊。

二诊：2012年10月26日。患者10月24日月经来潮，证见血量多，经色鲜红，质稍稠，下腹疼痛、腰酸，烦躁易怒，乏力，纳寐可，二便调。舌红苔白，脉细弦。考虑患者出血量多，故以止血为当务之急。治以补气摄血，清热养阴，固冲止血。方用党参10g，白术10g，炙黄芪10g，鹿衔草15g，女贞子15g，旱莲草15g，鳖甲10g（先煎），三七粉3g（冲服），阿胶10g（烊化），煅牡蛎30g（先煎），海螵蛸30g（先煎），棕榈炭10g，仙鹤草15g，荆芥炭10g，贯众炭10g，茜草10 g，蒲黄炭10g（包煎），花蕊石15g，7剂。

三诊：2012年11月02日。服药后血量较前减少，10月30日净，带下量中，纳寐可，大便干，舌红少苔，脉细略数，腹软无压痛、无反跳痛。经后期以滋养肾阴为主以治其本。法当滋肾益阴，调补冲任。以首诊方加贝母10g，玄参15g，14剂。

四诊：2012年11月16日。患者基础体温高相，纳寐可，大便干。舌红少苔，脉细略数。前方去葛根、加仙灵脾15g，鹿角霜20g，7剂。

守前法调治两月经周期，月经正常，基础体温提示有排卵，治疗崩漏获效。

按语：崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽。一般来势急出血量多者称“崩”，来势缓出血量少者曰“漏”。正如：《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“淋漓不断名为漏，忽然大下谓之崩”。其主要病机是冲任不固，不能制约经血，究其因多由脾虚、肾虚、血热和血瘀等引起。崩漏的治疗，古代医家总结出塞流、澄源和复旧三个步骤。塞流即止血以治标，澄源即针对病因以治本，复旧即扶正以巩固其效。李师认为，治疗上应根据缓急主次，灵活运用此三法。暴崩出血多时应当控制出血，先治其标，待血止后，调整月经周期以治其本。《血证论》有云：“离经之血虽清血，鲜血，亦为瘀血”。出血后离经之血易成为瘀血阻滞冲任，加重崩漏，故治疗中当注意止血不忘化瘀。“经水出诸肾”，月经的产生和调节以肾为主导，故在治疗本病的过程中应当重肾。

此案属崩漏，为肝肾阴虚内热。本病患者素体禀赋不足，肾精亏少，阴虚而生内热；情志不疏，肝郁化热，热扰冲任，迫血妄行；加之冲任调节失当，故发崩漏。患者来诊时病逾6年，失血伤阴，虚热内生，故先治以滋肾填精，养血调经，兼清虚热，助患者调整月经周期，同时恢复排卵功能。方中熟地滋阴益肾养血；当归、白芍养血柔肝；山萸肉、枸杞子、菟丝子养肝肾填精血；麦冬养阴；丹皮、地骨皮凉血清阴分热；女贞子、旱莲草、鳖甲滋阴清热；佐以肉苁蓉、巴戟天助肾阳之品，使阳生阴长。患者服药后月经于10月24日来潮，经血量多有血块，下腹疼痛。二诊时正值经行第三天，冲脉不固，不能摄血，致下血量多。故治法以止血为急，固冲止血的同时加以补气摄血、清热养阴。“气为血之帅”，气随血泄，止血必先固气，故用炙黄芪、党参、白术益气健脾，固冲摄血；女贞子、旱莲草、醋鳖甲滋肾养阴清热；阿胶养血止血；煅牡蛎、海螵蛸、棕榈炭、仙鹤草、荆芥炭收涩止血；贯众炭凉血止血；鹿衔草益肾止血。止血需防留瘀，故配合化瘀止血药如茜草、三七、蒲黄炭、花蕊石，使止血而无留瘀之弊。服药后血量减少。三诊为经后期，沿用滋肾阴、养精血之法，并加入阿胶养血；玄参配伍麦冬凉血清热生津；浙贝母清热开郁散结，与鳖甲合用以滋阴清热、祛瘀生新。四诊为经前期，是阳长的高峰时期，此时阴阳俱盛，因势利导，加入补肾阳之品。继用前方加减，方中淫羊藿、酒苁蓉、鹿角霜温补肾阳。可起“阴中求阳，阳中求阴”之效。效不更法治疗2月经周期，月经规律而获效。

病例2

石某，女，48岁，已婚。

初诊：2012年06月30日。主因“月经紊乱半年”来诊。既往月经周期正常，孕3产2。自诉近半年与丈夫不和，月经紊乱，量时多时少，烘热汗出，烦躁易怒，常觉悲伤欲哭，夜寐不安，多梦，心悸，腰膝酸痛，乏力，纳谷无味，二便正常。查性激素雌二醇25pgml、促卵泡生成素41 m1Uml、促黄体生成素38 m1Uml。B超子宫附件未见明显异常。刻诊愁容满面，几欲流泪，舌红苔薄白，脉细数。此为肝郁肾虚、心肾不交而致的绝经前后诸证。法当滋肾疏肝、养心安神。方用加味滋肾疏肝饮。药用生地15g，柴胡6g，生龙齿30g，夜交藤30g，石菖蒲10g，小草10g，合欢皮15g，酸枣仁30g，陈皮10g，茯苓15g，浮小麦30g，百合20g。7剂，水煎温服。服药同时加入心理疗法，建立良好的医患关系，对病人进行必要的医学交谈，嘱其调情治，多参加社会活动。

二诊：2012年07月06日。服药后夜寐渐安，情绪好转，腰酸，乏力，纳呆，二便可。察其舌红苔薄白，诊其脉细。肝郁克脾土，脾失健运而纳呆，继前法治疗，加补肾醒脾之药寄生20g、山萸肉15g、砂仁6g，7剂。

三诊：2012年07月13日。服药平和，症状好转。夜寐安，二便可。察其舌红苔薄白，诊其脉细。前方去合欢皮、酸枣仁，加佛手10g，14剂。

四诊：2012年07月27日。患者服药平和，症状已基本消失。巩固疗效继服7付。

按语：本患者属绝经前后诸证，古代医籍无专篇记载，散见于“年老血崩”、“脏燥”、“百合病”等。《素问·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，故形坏而无子也。”李师认为，本病主要病机为肾虚，加之体质、产育、疾病、饮食、社会环境、情志因素等影响，导致阴阳平衡失调而发病。此患者年近七七，肾气渐衰，天癸将绝，冲任二脉虚损，精血不足；加之情志因素影响肝气不舒，气血失调，暗耗阴血。肾藏精，内寓真阴真阳，心肾二脏水火相济，肾阴不足，不能上济心火，水不涵木，心肾不交。机体阴阳失去平衡出现绝经前后诸证。故治以滋肾疏肝养心安神，使得阴阳调和，水火相济，心肾相交，肝气条达。药用生地养阴生精；柴胡疏肝解郁、条达气机；龙齿镇静安神；夜交藤养心安神；石菖蒲开窍交通心肾；合欢皮安神解郁；酸枣仁养心安神敛汗；陈皮理气；茯苓健脾；小草宁心；加百合与生地取《金匮要略》百合地黄汤之意，以达到治疗目的。又诊腰酸乏力、纳呆，加寄生、山萸肉、砂仁之品，补肾健脾和胃。本案治疗既治肾虚之本，又顾心火偏亢、肝郁之标，重补先天的同时不忘养后天，使得脏腑气血阴阳平衡，“阴平阳秘，精神乃治”。在药物治疗之外，我们还应当注意社会因素在围绝经期情绪障碍的发生、发展及转归起重要作用。女性在此期面临内分泌变化，当社会因素诱发会出现情绪异常，药物治疗只能改善躯体症状，不能解决心理困扰，因此加强心理治疗配合药物使得患者得以安度更年是非常重要的。

（2016-05-20 收稿）

天津中医药大学第一附属医院·300193