重症脑损伤伴中枢性高热病人低温治疗中脑温监测的研究进展

曹闻亚



重症脑损伤伴中枢性高热病人低温治疗中脑温监测的研究进展

曹闻亚

摘要：综述了重症脑损伤伴中枢性高热病人低温治疗期间脑温监测方法的新进展以及护理要点，提出脑内温度、腋下温度、口腔温度、鼻腔温度、鼓膜温度、食管温度、直肠温度、膀胱温度、血管内温度、颈静脉血流温度监测方法各有利弊，应根据病人的病情、自身条件以及临床条件选取适合的监测方法。

关键词：重症脑损伤；中枢性高热；低温治疗；脑温监测

中枢性高热是重症脑损伤的严重并发症之一。对于重症脑损伤伴中枢性高热病人，在其发热早期阶段即行低温治疗，控制高热，以减轻神经细胞的耗氧量[1]，减少组织内酸性代谢产物的产生，有助于维持血脑屏障的完整性和功能的稳定，降低病人脑水肿发展的程度，减轻对脑组织的继发性损伤[2]。目前国际上公认的低温治疗目标值为32 ℃～35 ℃，即轻度低温，而中度与深度低温已被放弃，“亚低温”也不再被提及[3]。脑温(brain temperature， BT)是反映低温治疗的重要指标，脑温过高达不到治疗目的，脑温过低则易发生并发症。如何准确有效地监测重症脑损伤伴中枢性高热病人低温治疗中脑温的变化，直接影响到疾病的治疗与转归。现就重症脑损伤伴中枢性高热病人低温治疗中脑温监测的现状综述如下。

1中枢性高热的临床特点

中枢性高热的临床特点：①突然高热，体温可直线上升，达40 ℃～41 ℃，持续高热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降至正常；②躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差可超过0.5 ℃；③虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖；④无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉，一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快；⑤无感染证据，一般不伴有白细胞增高或总数虽高但分类无变化；⑥因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动；⑦高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以，不易产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。

2降温时机的选择

中枢性高热后4 h～6 h内行头部低温治疗不但能有效降低体温，还能使脑细胞处于“半冬眠”或“冬眠”状态，脑细胞代谢率和耗氧量降低，减少脑细胞自溶坏死，有效保护脑细胞功能，而高热超过7 h应用头部低温治疗效果不显著[4-5]。降温过程中脑温一般控制在32 ℃～35 ℃的范围比较安全，并发症少[6]。但当中枢性高热病人处于寒战期时，不应进行降温，防止机体产生对抗性刺激，导致体温继续上升，此时应适当给予保暖[7]。

3监测方法与部位

脑温的测量分为直接测温法和间接测温法。直接测温法即直接测定脑组织内(脑室内、白质、灰质、脑皮层等部位)的温度。间接测温法即测定机体核心温度来代表脑温，这些部位有鼓膜、颞肌、膀胱、直肠、食管、肺动脉或颈静脉等。

3.1直接测温法通过颅骨钻孔或开颅术将颅内压-脑温探头置于中枢性高热病人的脑组织内，通过传感器与颅内压-脑温监护仪相连接，实现脑内温度的连续监控。这种方法能准确地体现中枢性高热病人的脑温，因其操作复杂、对病人造成的损伤较大，且临床上对于设备及技术条件要求也高，医疗费用昂贵，亦有可能引起脑脊液渗漏、颅内感染和颅内血肿等严重并发症，一般只用于极危重症病人。对此类病人，护理人员应做好各班交接，记录探头外露的长度，为病人翻身时避免牵拉探头，防止其脱出；保持其伤口周围无菌敷料的清洁，如有污染，及时通知医生换药。

3.2间接测量法

3.2.1腋下温度(axillary temperature，AT)腋下温度的测量法方便、快捷，是临床常用的测量体温的方式之一。测量体温时应先擦干腋下的汗液，将体温计水银端或电子测温探头放在病人腋窝处，将体温计紧贴病人皮肤，使病人上肢曲臂过胸夹紧体温表，测量时间10 min[8]。腋下温度易受多种因素的影响，如腋汗、上肢偏瘫、静脉输液、皮下脂肪厚度、读数误差等。重症脑损伤伴中枢性高热病人常伴有谵妄、躁动情况，存在着因温度计测量位置改变而引起的监测误差。且腋下温度与核心体温相差较大(0.64 ℃±1.12 ℃)[9]。它只能表示人体体表的温度，而不能反映病人脑部的温度。所以，对于重症脑损伤伴中枢性高热病人的低温治疗中监测脑温不推荐选择腋温。

3.2.2口腔温度(oral temperature，OrT)口腔与脑部位置接近，口腔温度能体现脑内局部的温度。测量时将口表水银端斜放于病人舌下热窝，闭紧口唇，嘱病人用鼻呼吸，测量3 min读数。虽然口腔温度的测量方法简单、便捷且2008年的指南将口温作为核心体温的推荐意见[10]，但重症脑损伤伴中枢性高热病人一般病情较为危重，常伴有意识障碍或行气管插管而均无法配合。对于已发生口腔黏膜炎病人应禁用，因炎症反应会使温度的测量偏高。Mazerolle等[11]2011年对截至2010年7月以来进行口腔温度测量的研究进行系统评价，结果显示口腔温度与核心体温偏差较大(较多的研究>0.3 ℃，即0.5 F)。气管插管、过热或过冷液体的摄入、吸烟、呼吸急促、张口呼吸等因素也可能会影响口腔温度的测量值[12]。所以，低温治疗过程中不建议使用口腔温度衡量脑温的变化。

3.2.3鼻腔温度(nasal cavity temperature，NCT)鼻腔的位置与脑部接近，对于重症脑损伤中枢性高热病人测量鼻腔温度理论上可以反映其大脑局部的温度。临床上常使用安装有测温模块的床边心电监护仪连接电子测温探头进行测量。将电子测温探头连接监护仪后放入病人鼻腔深处，深度5 cm～7 cm，读取温度。但熊观霞等[13]研究显示，鼻腔温度受到室温以及呼气与吸气过程的影响较大；而持续监测用时过长且测温探头易刺激病人鼻腔黏膜，产生不适感甚至出血等。故临床也较少使用鼻腔温度来衡量病人的脑温。

3.2.4鼓室温度(tympanic membrane temperature，TMT)鼓室温度是通过一个探针放置在外耳道间接测定下丘脑的温度。鼓室的位置接近下丘脑，鼓膜和其周围有丰富的大脑动脉血的供应，可以较为准确地反映下丘脑的温度。有研究表明，鼓室温度不仅能反映脑温，而且与之有较高的相关性。Camboni等[14]在低温治疗期间对鼓室、膀胱、直肠、肺动脉等部位温度进行测量，并探讨其与脑温之间的关联性。结果显示：脑温与鼓室、膀胱的相关性最好(皮尔森相关系数：膀胱为0.83；鼓室为0.80；肺动脉为0.63；直肠为0.37，P<0.05)，脑温与鼓室相差(0.2±2.7)℃，与膀胱相差(-0.8±2.6)℃，与肺动脉相差(-0.7±2.6)℃，与直肠相差(-1.8±4.4)℃。结果证明脑温与鼓室温度高度相关。而Mariak等[15]研究鼓室温度与脑温的相关性，结果也显示：鼓室温度与脑温高度相关(r=0.91，P<0.05)。Joo等[16]经过对病人鼓室温度的监测，同样认为鼓室温度是一种有效的测量核心温度的方法。尽管根据众多研究结果可得出鼓室温度的测量可作为间接衡量大脑温度的较敏感指标，但因鼓室温度的测量操作复杂、探针位置不易定位等问题也存在很多争议，Tabor等[17]认为，鼓室温度的测量会增加病人发生鼓膜穿孔的危险。对于重症脑损伤伴中枢性高热且处在低温治疗过程中的病人，临床上使用鼓室温度监测脑温较为少见。

3.2.5食管温度(oesophageal temperature，OeT)食管温度是通过鼻腔或气管插管将带有热敏电阻的探头置于食管远端，距离口腔32 cm～38 cm，以测量食管内温度[18-19]。Krizanac等[20]研究表明，食管温度与血管内温度有较好的相关性且偏差较小(0.1 ℃)。食管温度探头的置入位置特殊，其最佳置入部位为食管远端最靠近左心房的部位。但食管温度的探头放置方法较为复杂，有研究显示，ICU护士经过培训后的一次性置管成功率仅为46.9%，且置管的成功与否需要使用X线检查来确定[18]。无形中不仅增加了护理工作量，而且增加了病人使用X线检查的频率。所以临床并不推广。

3.2.6直肠温度(rectal temperature，RT)直肠内测温法可测出病人体内深部的温度，因其不受室温影响，又有来自痔动脉的丰富血供及非侵入性、易操作的特点，常被认为是临床体温测量的标准。测量时病人取侧卧位、俯卧位或屈膝仰卧位，暴露测温部位，将水银计或电子测温探头插入病人肛门8 cm～10 cm后测量体温。电子测温探头的放置位置直接影响脑温监测的准确性。有研究表明，接近体表的直肠温度(距肛门1.5 cm处)受外界环境影响较大，尤其在低温治疗实施过程中，与脑温亦无明显相关性；而距肛门7 cm处的深部直肠温度却与脑温有高度相关性[21]。如进行持续肛温监测时，护理人员须加强巡视，防止因测温探头的脱出或移位而导致监测的失误。张真等[22]研究低温治疗重型颅脑创伤急性期病人脑温与直肠温度的关系，其选择测定无明显损伤侧膜下27 cm～36 cm处额叶脑白质作为脑温测量部位，并测定距肛门10 cm处直肠内温度，探讨其与脑温的关系。结果显示脑温与直肠温度呈良好的正相关关系，依据重型颅脑损伤后直肠温度监测数据，以相应的回归方程可较准确地以直肠温度估算脑温。直肠温度>36 ℃组，回归方程为y(BT)=0.966×(RT)+1.700；直肠温度<36 ℃组，回归方程为y(BT)=1.122×(RT)-4.862。Smith等[23]的研究显示，在低温治疗期间，脑温比直肠温度低(-1.87±0.8)℃(r=0.37)。翁伟等[24]在进行低温治疗重型颅脑损伤的研究中，则认为直肠温度比脑温低0.33 ℃，且测量方法简便易行。而陈汉民等[25]对42例重型颅脑损伤病人直肠温度与脑内温度的监测中发现多数情况下平均脑温高于直肠温度，而在脑干衰竭或低灌注压时脑温可能低于直肠温度。虽然直肠温度与脑组织温度存在差异，但在掌握直肠温度与脑组织温度的关系后，能较真实地反映脑组织温度，直肠是较可靠的测温部位，稳定准确。重症脑损伤伴中枢性高热病人行低温治疗时，护理人员要加强测温探头的消毒与手卫生，防止由于测量仪器本身或者操作者而引起病人肠道病原体的交叉感染[26]。直肠温度监测禁用于中性粒细胞减少的病人。

3.2.7膀胱温度(urinary bladder temperature,UBT)近年来，膀胱温度的测定在临床的使用越来越频繁。根据病人的情况选择大小(14Fr～18Fr)合适的测温导尿管，置管过程严格遵循导尿的无菌操作原则，置管完成后将测温导线连接于自带测温模块的监护仪，即可进行膀胱温度的持续监测。Camboni等[14]在低温治疗期间对脑室、膀胱、鼓室、直肠等部位温度进行测量，并探讨其与脑温之间的相关性，结果显示：脑室温度与鼓室温度、膀胱温度的相关性最好(与膀胱温度相关，r=0.83；与鼓室温度相关，r=0.80)。Fischer等[27]的研究结果也表明，对于重型颅脑损伤病人，脑温与膀胱温度有较好的相关性(r=0.96)，两者平均相差仅0.1 ℃。膀胱温度的测定既能准确地反映病人的脑温，又防止了由于水银表或电子体温探头放置位置不当或脱落造成的测量失误，大大降低了护理工作量。但由于是侵入性操作，护理工作中应做好导尿管的维护与病人尿道口的清洁，定期更换导尿管，防止导尿管相关尿路感染的发生。

3.2.8血管内温度(blood temperature，BT)通过置入肺动脉漂浮导管，利用导管尖端的温度传感器进行血管内温度的监测，临床常将血管内温度作为核心温度的金标准[10，28]。血管内温度反映的是血流温度，与脑组织灌注血流温度有着密切的关系。Rossi等[29]研究脑温与血管内温度的关系，结果显示：脑温与血管内温度平均相差0.3℃(范围从-0.7℃～2.3℃)(P=0.000 1)，在蛛网膜下隙出血病人两者相差0.33 ℃，而在严重头部外伤病人两者相差0.32 ℃(P>0.05)。血管内温度虽不失为脑温监测的衡量标准之一，但是肺动脉导管的留置具有一定的侵袭性，且多用于心脏手术病人，并不是所有的病人都可进行测量，价格也较昂贵，其可能导致一些致命的并发症，如心律不齐、心脏瓣膜损伤、出血、感染等[30]。护理上须严格执行无菌操作，导管的末端用无菌治疗巾保护并且每天更换，保持各接头和冲洗装置密闭良好。做好床旁交接班。为病人翻身时勿牵拉导管，防止其脱出。一般情况下肺动脉漂浮导管留置48h～72h，最长不可超过7 d[31]。

3.2.9颈静脉血流温度(jugular vein temperature，JVT)颈静脉主要收集头面部的静脉血，其99%的血液均来自于大脑内的脉管系统，脑静脉血流首先汇集于颈静脉，而后汇入上腔静脉进行体循环。灌注脑组织的血流温度是影响脑温的因素之一，由此可以推断出颈静脉血流温度应该与脑组织血流温度相接近。Sandström等[32]通过比较脑温与颈静脉球部、鼻咽部及直肠的温度，结果显示颈静脉球部的温度在病人进行低温治疗的降温期与复温期对于脑温的变化均能作出快速、正确的反应。Hushan等[33]通过对低温诱导期间病人的颈静脉、小脑延髓池、血管内及直肠温度的监测，结果显示颈静脉、小脑延髓池及血管内的温度均与脑温非常接近，然而在低温维持状态下，小脑延髓池、颈静脉的温度比血管内温度、直肠温度更接近脑温。由此，可以认为颈静脉血流的温度确实能够很好地反映脑温。但此方法临床未广泛使用。

4小结

低温治疗重型脑损伤伴中枢性高热病人的疗效已经明确，而脑温的高低与预后有着极其密切的关系。对于重症脑损伤伴中枢性高热病人，如何有效、准确地监测脑温的变化对疾病的治疗与护理措施的实施有着重要的意义。根据病人的情况和现有临床条件，采取有效合适的监测方法，不但能客观地反映病人的病情，也能大大地提高临床工作效率。

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(本文编辑李亚琴)

Research progress on brain temperature monitoring in low temperature treatment in patients with severe brain injury accompanied central high fever

Cao Wenya

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

AbstractIt reviewed the new progress of brain temperature monitoring and the main points of nursing care of patients with severe brain injury accompanied central high fever during the low temperature treatment.It put forward the advantages and disadvantages of the various monitoring methods including the brain temperature,oral temperature,the nasal cavity temperature,the tympanic memerane temperature,the membrane temperature,the esophagus temperature,the rectal temperature,the bladder temperature,the endovascular temperature and the blood flow temperature of the jugular vein.It suggested that select reasonable monitoring method should be selected according to the patient’s condition,own condition and clinical condition.

Key wordssevere brain injury;central high fever;low temperature treatment;brain temperature monitoring

(收稿日期：2015-05-22；修回日期：2016-04-17)

中图分类号：R473.74

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.013.003

文章编号：1009-6493(2016)05A-1545-04

作者简介曹闻亚，护师，本科，单位：100053，首都医科大学宣武医院。