临床护士压疮风险评估现状及影响因素研究进展

贾红影，段征征，吴欣娟，刘义兰



·科研综述·

临床护士压疮风险评估现状及影响因素研究进展

贾红影，段征征，吴欣娟，刘义兰

摘要：介绍了我国目前的压疮评估方法不足的现状，分析了护士压疮风险评估准确性的影响因素，提出了加强系统化培训、引导和监督风险评估能力的实施、促进护患沟通等策略来促进风险评估的准确性，旨在为临床压疮风险的管理提供依据。

关键词：护士；压疮；风险评估；影响因素；护理

压疮是临床护理工作中常见且严重的并发症，也是衡量护理质量的重要指标。它不仅给病人带来生理和心理上的痛苦，同时也是公共经济卫生问题，因此需要引起广大医疗卫生人员的高度关注。在欧洲进行的一项流行病学研究显示:在住院病人中，压疮的现患率为8%～23%，而压疮治疗、护理的医疗费用约占国家公共卫生开支的3.5%～5.0%[1-2]。我国首个多中心调查研究结果显示:我国住院病人压疮现患率为1.579%，医院获得性压疮发生率为0.628%[3]，压疮已经成为20世纪国际公认的花费最高的身体衰弱并发症之一[4]。一般认为，大多数压疮是可以避免的，因此治疗压疮的策略一般是以预防为主[5]。然而预防的第一步就是对压疮风险进行评估，合理准确地评估压疮风险并采取相应的干预策略，将会最大限度地减轻病人痛苦、缩减公共卫生开支[6]。国内有研究表明，护士在压疮评估过程中存在着误报、漏报、评估不准确以及护士自身评估意识不强、压疮知识和临床经验不足的现象[7]。国外研究也表明护士在对病人进行压疮风险评估时专业知识贫乏，更多地依靠自己的临床经验，缺乏系统的评估标准。基于以上情况，有必要研究影响临床护士压疮风险评估的相关因素，并以此作为实施临床有效干预措施的依据。

1护士压疮风险评估现状

1.1压疮风险评估的意义只有以准确的压疮风险评估为基础，医护工作者才能针对性地进行压疮的预防和干预。研究表明，压疮评估过度则会引起医疗护理资源的浪费，评估不到位则会给病人带来身心痛苦及经济负担[8]。因此，准确的压疮风险评估不仅能够使医疗护理资源的使用更加有效，也能促进病人的康复以及减轻其经济负担[9]。

1.2压疮风险评估量表临床公认并且较为常用的量表为Norton量表、Braden量表、Waterlow量表等[10]。Norton量表所涉及的条目有一般身体状况、精神状态、活动度、移动度、潮湿；Braden量表所包含的条目有活动度、移动度、潮湿、感知觉、摩擦力与剪切力、营养状况；Waterlow量表所涉及的条目有移动度、潮湿、感知觉、营养状况、体重、皮肤损伤类型、性别、年龄、抗炎甾体类药物、组织营养、手术创伤。单从量表条目上看，3个量表的条目是各有侧重的，因此，其适用对象也应该有所甄选才能达到两者的相互匹配。Braden量表形成于美国，经过严格的信效度检验，被公认为现存的最好的压疮评估工具之一。王艳等[11]学者认为，在老年消化系统病人的压疮风险预测工作中，Braden量表和Norton量表的内部一致性较好，实验结果以Waterlow量表的预测效度最佳，建议在Waterlow量表的基础上，适当调整压疮危险因素的相关条目，形成更加准确的适合老年消化系统病人的压疮预测工具。在对儿童压疮危险评估的效果比较中，冯升等[12]学者认为Braden Q儿童压疮危险评估量表和该院自制的住院病人压疮危险评估表的压疮预测效果都不是很理想，因而适合我国儿童压疮风险的评估量表的诞生也需要进一步研究和探索。杨程显等[13]则认为，Norton量表和Waterlow量表多用于对老年病人压疮情况的评估，其中Waterlow的信效度相对较好，但在国内应用不太广泛；Braden Q量表虽然比较适合预测儿童压疮风险，但对我国儿童压疮风险预测的意义不大；而Braden量表被广泛应用于成人压疮的风险预测，在临床的使用范围也是最为广泛的。以上研究也验证了这种观点。

1.3现有压疮风险评估指南国内外现有压疮指南建议，所有住院病人需使用Braden量表初评，以鉴别病人是否存在潜在的压疮风险，此后根据危险程度48 h～72 h复评1次[14]。例如，对压疮极高危病人(即Braden量表评分<9分)班班评估记录，高危病人(即Braden评分10分～12分)每日评估记录，轻中度病人每周至少评估1次并记录，病情变化时随时评估记录，长期住院病人每周至少评估1次并记录。2008年卫生部颁发的《医院管理评价指南》中明确指出必须完善压疮专项护理管理制度。2011年卫生部颁布的《三级综合医院评审标准》中，将防范与减少病人压疮的发生作为一项评价病人安全的重要指标，再一次强调压疮管理的重要性。标准要求：三级医院需要有压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范以及实施预防压疮的护理措施。在我国一般综合性医院都设有压疮的三级防控报告制度，但因为缺乏统一的压疮评估管理流程[15]，所以各医院的压疮风险管理模式稍有不同[16]。例如，湖北省某三级甲等医院在压疮三级防控报告制度的基础上由压疮风险评估小组来对专科护士的评估效果做鉴定，而广东省某三级医院由专科巡查定期对责任护士的评价结果进行矫正和提升。

2压疮风险评估存在的问题

2.1临床护士对于压疮认知程度有待提高邓述华等[17-19]关于压疮相关知识的现况调查中发现，压疮风险及程度预测部分的得分均低于压疮预防和压疮处理的得分，说明临床护士的压疮评估知识有待提高。蒲丽辉等[20]的研究中将专科巡查护士评估的压疮发生的高危人群作为金标准，与临床护士的评估结果进行对比，发现两者差异具有统计学意义，表明临床护士对压疮的评估准确性还需要进一步提高。陈淼等[21]采用描述性现况研究和问卷调查法调查教学医院护士对压疮认知、实践和障碍，研究得出护士的压疮风险知识相对贫瘠，对患有压疮病人的处理措施不当，而知识缺乏和工作负担较重则是阻碍有效评估的原因，呼吁多学科的合作对压疮持续管理的重要性。

2.2临床护士有关压疮识别的工作经验有待积累胡秀英等总结性地回顾了老年病人压疮风险现状，并分析了老年病人压疮发生率的影响因素，研究表明高龄、低收入、营养不良、尿失禁疼痛是老年病人压疮的危险因素，而对这些因素的识别则有助于护士对老年病人的压疮风险评估[22]。Watret等[23]通过将研究资料与基线资料相对比得出，对高危压疮病人的信号识别，不仅对医务工作者是必要的，而且病人和家属也应有这样的意识，这样才能更有效地减低压疮的发生率，这些压疮危险信号包括病人的年龄、合并并发症、活动能力、营养以及自我照顾能力。

2.3压疮评估量表的信度以及效度有待检验Denis等的研究认为压疮评估量表中包括了某些并不需要的条目和并非全部包括那些实际需要的条目，因此压疮评估量表并没有反映出他们所标榜出的信度和效度，所以，在使用压疮评估量表过程中加以检验是十分必要的，也应该与临床经验相结合才能较为完美地反映出其效果[24]。

总之，无论是国内还是国外的研究都显示出护士对病人进行风险评估时会受到知识欠缺、评估意识薄弱、压疮量表欠匹配等而导致评估准确性有待提高，这无疑将影响“以病人为中心”的优质护理的开展。

3影响护士评估压疮风险的因素

3.1护士的学历及职称瑞典的一项研究表明，在评估住院病人是否存在压疮风险时，注册护士和登记护士分别使用Modified Norton Scale对病人进行压疮风险评估,所得到的评分并不存在统计学差异，但这并不代表二者的评估能力是相同的，仔细观察研究数据会发现二者对身体活动度的评估存在明显的统计学差异[25]。周敬花等[26]学者认为，病区低年资护士在使用Braden量表评估高危压疮病人时符合率是明显低于专科护士的评价结果，主要表现在对摩擦力和剪切力以及活动能力的评估上表现不同。廖林英等[27]采用问卷调查的方式对不同学历护士对压疮预测相关知识、不同职称护士对危险因素及评估知识掌握情况等多项条目进行统计学分析，结果显示条目得分均存在统计学差异，这也证明了不同职称护士的压疮风险评估能力存在差异。国内外的研究结果虽然不尽相同，但均显示出无论是对低年资护士还是高年资护士，仅仅利用压疮评估量表来判断压疮的潜在发生风险均非易事。

3.2工作经验通过Bucknall等[28]进行Meta分析后得知，具有相对丰富工作经验的护士在实际工作中并非可以对病人的潜在不良风险做出及时正确的反应。Yang等[29]的研究中,通过对比护理专业学生和临床经验比较丰富的护士对相同的疾病素材的判断得出，护理专业学生对临床经验的依赖程度明显低于有临床经验的护士，但是不能证明后者的判断水准高于后者，也就间接地说明护士临床经验与正确判断是否存在压疮的潜在风险不存在正相关关系。一般来说，护士在信息收集过程中会考虑到很多能引起压疮的危险因素，但是在实际评估风险时，他们相信自己的经验知识更多于压疮评估量表所呈现出的临床证据[30]。以上的研究表明，护理工作者广泛使用的经验评估方法是否真正对压疮的准确判断起到良性作用尚且不能确定，而在临床工作中的评估习惯和试验研究结果相悖的情况，值得进行更加深入的辨别研究。

3.3压疮知识认知程度邓述华等[17]在一项关于压疮相关知识的现况调查中发现，压疮风险及程度预测部分的得分均低于压疮预防和压疮处理的得分，显而易见地说明临床护士的压疮评估知识有待提高。研究还表明，参加压疮培训的护士问卷整体得分高于未参加培训的护士。然而护士对压疮的认知水平对其自身的压疮风险评估管理能力的影响仍然存在着一些争论，一些学者认为丰富的知识对其评估能力有较好的提升，其余则持有相反的意见[31-32]。

3.4护患沟通相关研究已经表明,现今存在多种压疮危险因素可能导致压疮的发生，因此对压疮风险的评估也应涉及病人的各项生理指标、自我感知、一般资料判断等多种因素。根据相关研究分析，压疮的高发人群多为骨科外伤病人、老年病人、偏瘫截瘫病人、昏迷病人、重症监护病人等[33]。当护士需要对病人进行深度问诊以及风险评估时，很多病人因昏迷、插管等原因无法进行语言交流，家属又无法详细说明情况，影响护患双方的沟通，使护士无法及时获得完整的病人资料，从而影响其对压疮风险评估的准确度[34]。

4对策与建议

4.1对护士进行系统性专科培训压疮风险评估是临床判断和决策干预的前提，没有准确的评估，其他问题也就无从谈起。从统计学来看，护士学历、职称与压疮风险评估之间存在一定的统计学关联，因此，无论是低年资护士还是专科护士，有必要加大继续教育以及各专科知识培训的力度。定期开展多种形式的压疮风险评估知识考核、竞赛和不定期测试，以丰富护理人员的压疮风险评估知识；模拟“实战演习”并进行专家现场指导，以提高护理人员及时识别危险因素的观察能力；成立院级压疮评估护理小组，特别是对低年资初级职称的护理人员结合科室特点进行针对性培训，提高其压疮风险评估能力。另外，前瞻性地加强即将走向护理岗位的准护士的选择性岗前培训，也是减少初入职护士评价符合率低的一项重要方法。

4.2加强护士风险评估能力的评价和督导大多数一线的护理工作者认为自己的经验能更有效地识别出病人局部是否会发展成为压疮，但是经验所造就的临床判断并非是对压疮潜在风险的有效预测器。考虑到要求护士花费大量的时间、精力来收集病人的潜在压疮信息显然并非是资源合理利用的最优选择，从实验的视角看，也并不能客观地确定哪种方法更能有效识别病人压疮风险的危险程度，因此，护士应当将自己的临床经验与压疮风险评估量表的得分结合起来，从而确定病人是否有发展为压疮的可能性，这是目前比较合理的选择。护理管理者也应致力于监督、引导护士将两者结合起来的紧密程度，并及时发现偏差，及时修正，以保证最准确的评估可能性和干预的必要性[35-36]。

4.3加强护患沟通生病住院本身对病人来说是一个不良因素的刺激，因此，当病人住院时，病人的生理心理将会发生一定程度的改变。在面对正常的护患沟通、护理操作时难免会有一定程度的应激发应。基于病人的心理变化，提供舒适安静的就医环境、及时告知疾病的相关状况、加强心理疏导以及放松训练、适时的人文关怀加之护理人员温柔的话语、娴熟的操作，都有助于提高病人的依从性，病人的依从性越高，护士对病人的各项评估干预的开展越顺利。仅仅从压疮的评估因素来说，涉及生理生化等多项指标，不良的护患沟通无疑会影响护士获得完整的病人资料，从而对压疮的风险评估造成一定的影响。且在病人无法用语言表达的情况下就更加考量护士对压疮危险因素的早期识别，另外，能动性地从病人家属、其他医务工作者处得知病人的有效信息也将有利于风险评估资料的收集，从而促进评估的进行[37]。

5小结

压疮风险评估是发现潜在压疮风险性以及临床干预的前提和基础，也是后续临床工作的可靠保证。因此，临床护士压疮风险评估能力影响因素的研究将为压疮风险评估提供一个全新的视角：如何巩固护理人员的压疮相关知识、提高其职业价值观，如何促进护患之间的有效沟通，如何进行量表的选择以及改良、开设系统化培训、增加人力资源配置等。但这些举措的实施并不是仅仅靠一个人或者一个团体乃至一个地区便可以实施，这是属于所有医护人员的大课题，而这个课题也可以为以后的临床决策提供有力而坚定的循证依据。

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(本文编辑李亚琴)

Research progress on status quo and influencing factors of risk assessment of pressure ulcer in clinical nurses

Jia Hongying,Duan Zhengzheng,Wu Xinjuan,et al

(Union Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

AbstractIt introduced the status quo of deficiency of assessment method of pressure ulcer in China,and analyzed the influencing factors of the accuracy of risk assessment of pressure ulcer.It put forward to strengthen the system of training,guidance and supervision of the implementation of risk assessment,promote nurse-patient communication and other strategies to promote the accuracy of risk assessment，so as to provide clues for the management of clinical pressure ulcer risk.

Key wordsnurse;pressure ulcer;risk assessment;influencing factors;nursing

(收稿日期：2015-11-06；修回日期：2016-03-09)

中图分类号：R197.323

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.001

文章编号：1009-6493(2016)05A-1537-04

作者简介贾红影，硕士研究生在读，单位：430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院；段征征、刘义兰(通讯作者)单位：430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院；吴欣娟单位：100000，中国医学科学院北京协和医院。

基金项目国家卫生和计划生育委员会2015年度卫生行业科研专项项目，编号：201502017。