肝脏肿瘤射频消融术后病人出血的观察及护理

刘海静，谷　芬，罗　文，韩　璐，周晓东，何光彬

肝脏肿瘤射频消融术后病人出血的观察及护理

刘海静，谷芬，罗文，韩璐，周晓东，何光彬

关键词:肝脏肿瘤；射频消融术；出血；护理

肝脏肿瘤是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率呈逐年上升趋势，由于起病隐匿等多种因素的影响，病人就诊时多数已丧失手术时机。射频消融(radiofrequency ablation，RFA)是近年来应用于肝脏肿瘤治疗中的一项新技术，具有安全性高、创伤小、疗效确切、病人耐受性好、可重复性高等特点，已成为临床肿瘤治疗的重要手段之一[1]。然而随着RFA的广泛应用，并发症也随之增加，一旦出现并发症，将增加病人的痛苦及经济负担，甚至威胁病人生命[2]。现将肝脏肿瘤射频消融术后出血的原因及护理体会报道如下。

1资料与方法

1．1临床资料2010年5月—2015年 5月在我院行RFA治疗的1 567例肝脏肿瘤病人中，并发出血31例，其中男24例，女7例；年龄35岁～78岁(56.5岁±5.0岁)；原发性肝癌15例，胆囊癌肝转移1例，胰头癌肝转移1例，乳腺癌肝转移1例，卵巢癌肝转移1例，结肠癌肝转移5例，直肠癌肝转移7例。纳入标准：①经肝穿刺活检、病理检查证实为肝脏恶性肿瘤，或经增强CT、磁共振成像(MR)、超声造影成像，两项以上影像学检查确诊为肝脏恶性肿瘤；②单发肿瘤≤5 cm，或肿瘤个数≤3个，最大直径≤3 cm；③进行单一的射频消融治疗。排除标准：行多项消融技术联合治疗，即在1次治疗中应用多种消融技术的病人。

1.2治疗方法仪器：射频消融治疗仪(COVIDIEN Cool-tip RFA Switching Controller,USA)。术前常规禁食12 h，禁饮4 h；为保证术中多通道输液，术晨建立静脉通路，并连接三通开关，到介入室三方(麻醉医生、主管医生、巡回护士)核对病人无误，采用二维超声检查肿瘤的部位、大小、数目、与周围的关系，选择穿刺点、穿刺方向，在体表定位，做好标记。协助病人摆好体位，一般取仰卧位或左侧卧位，保护皮肤，注意预防压疮，给予吸氧、心电监护，行不插管全身麻醉，消毒皮肤、铺治疗巾，根据肿瘤大小、部位、与周围关系选择射频针的型号，一般采用多针多点消融、一针多点消融或一针定点消融，麻醉开始，在二维超声实时引导下，准确无误地进入肿瘤体内治疗。治疗结束后再次用二维超声检查病人治疗部位、胸腔、腹腔等，确认病人麻醉已清醒，送病人安全返回病房。术后1例病人并发应激性胃出血，1例病人并发胆道出血，2例病人胸腔合并腹腔出血，3例病人胸腔出血，24例病人并发腹腔出血。

1.3出血原因分析及处理

1.3.1出血原因分析①长期肝硬化：肝功能差，慢性肝损害，再加上RFA治疗引起肿瘤周围的肝组织坏死，坏死组织吸收增加了肝脏的负担，肝功能较术前一过性降低，容易导致出血。②肿瘤的位置：肿瘤位于肝脏表面等表浅部位，由于压力不均，也容易导致出血。③肿瘤的体积：肿瘤较大，RFA治疗后坏死面积较大易导致出血。④凝血功能差、血小板低、肿瘤体内的血流丰富。⑤RFA治疗中针道处理不彻底，时间、温度没有达到，或者温度过高，针尖周围组织炭化，容易发生针道出血。⑥病人的配合程度：术后禁食、禁饮、限制活动，病人若不配合，易发生破裂而出血。⑦放化疗的影响、病人整体体质差等，上述原因都容易导致出血。

1.3.2出血后的处理①应激性胃溃疡出血：术前病人肝功能较差，精神紧张，心理负担重，术后担心预后情况，血压一过性升高，从而导致应激性胃溃疡出血。立即胃肠减压，输液、止血等对症支持处理。②胆道出血：病人手术1 h后，出现剧烈的腹痛、不能平卧，大汗淋淋、心率快、血压下降，床旁超声检查后，立即行超声引导下置管引流减压术，缓解病人的疼痛，并注射去甲肾上腺素盐水止血，出血逐渐停止。③胸腔出血合并腹腔出血：病人手术24 h后，出现心率快、血压下降、胸闷、胸痛、气促、咳嗽、呼吸困难、不能平卧等症状，行床旁超声检查发现右侧大量积液及积气，立即行胸腔、腹腔穿刺引流术，通过有效地冲洗和持续吸引可将胸腔内的积血、积液、积脓、坏死组织等物质引出体外，减少毒素的吸收，防止或减轻感染[3]，出血得到控制。④针道出血：1例病人由于肿瘤位于第二肝门，另1例病人由于针道处理不彻底，发生了不同程度出血。心电监护显示血压下降、心率快，二维超声显示肝前、肝肾间隙有积液，用超声造影检查确定出血点，在超声引导下用RFA技术重新烧灼针道止血，再用超声造影检查确定无出血。⑤胸腔及腹腔出血：病人手术1 h～3 h后，责任护士巡视病房发现病人出现心悸、气短、脉搏细速、脉压变小、血压下降等症状，自诉腹胀及腹痛明显，查体发现反跳痛明显，行床边超声检查确定腹腔、胸腔少量出血。嘱咐病人绝对卧床休息，给予输液、止血等对症支持治疗。

1.3.3护理①报告主管医生，立即做好再次手术的准备，行床旁超声检查，急查血常规、配血，给予输液、止血、营养支持等对症治疗，保持静脉通畅，防止液体外渗。②心理护理，多与病人及家属沟通，消除其恐惧、紧张心理，解释出血的原因，告知家属病人精神紧张可导致血压升高，加重出血，并使病人及家属树立战胜疾病的信念，让家属保持乐观的态度，避免不良情绪对病人的刺激。③给予一级护理，禁食水，密切观察生命体征，嘱咐病人绝对卧床休息，腹带包扎，盐袋加压止血，吸氧，24 h心电监测(体温、脉搏、呼吸、血压30 min 1次，平稳后改为2 h～4 h 1次)，腹带包扎24 h后拆除，拆除包扎后嘱病人减少剧烈活动，防止再次出血的发生[4]。④观察穿刺点及引流管引流情况，观察穿刺处、皮下及敷料有无出血、渗血，防止穿刺点感染，敷贴如有渗液，立即更换，并消毒穿刺处，于术后3 d～5 d去除皮肤敷料。检查引流管是否通畅,有无脱落、打折、堵塞，观察引流液的颜色、性质、量，术后引流量少于20 mL，夹闭引流管，观察3 d，病人未诉不适，生命体征平稳，二维超声检查未发现阳性结果，拔出引流管，如有变化，立即处理。⑤做好基础护理，由于病人术中采用全身麻醉，防止医院内感染及并发症的发生非常重要。注意翻身(2 h 1次)、咳嗽时用手按压穿刺点、下床活动时动作轻柔，保持大便通畅，防止便秘，预防静脉血栓及压疮等并发症。⑥定时(术后1 h、2 h、3 h、术后1 d、2 d、3 d)行床旁超声检查。⑦饮食，手术6 h后,病人生命体征平稳，给予全流饮食，少量多餐；手术1 d～3 d后，给予半流食；出院后给予易消化、清淡饮食[5]，注意少量多餐，避免辛、辣、刺激。⑧出院指导，合理饮食，注意休息，避免劳累，定期复查，术后1个月、3个月、6个月复查，如有不适，随时复诊。

2结果

31例出血病人经过及时有效的治疗，精心护理，出血得到有效控制，住院时间最长13 d，最短5 d，31例病人均康复出院，术后1个月、3个月、6个月复查均无不适，生活自理。

3小结

肝脏肿瘤RFA术后可出现多种并发症，出血是RFA治疗后最严重的并发症之一，短时间内大量出血，如不及时抢救治疗，可致失血性休克，甚至危及病人生命，严重影响病人后期生存质量。早期发现、及时处理、精细护理对RFA治疗尤为重要。手术医生丰富的经验及水平、完善的术前准备、默契的术中配合及术后精心护理对于降低出血并发症和改善预后具有重要意义。31例病人均预后良好，术后复查未诉不适，提高了肝脏肿瘤病人的生活质量。

参考文献：

[1]Kondo Y，Yoshida H，Tateishi R，etal．Percutaneous radiofrequency ablation of liver cancer in the hepatic dome using the intrapleural fluid infusion technique[J]．Br J Surg，2008，95(8)：996-1004．

[2]陈盈，陈惠敏，蔡汝珠.肝癌射频消融术后相关并发症的原因分析及护理[J].解放军护理杂志，2013，30(24)：53-55.

[3]江方正，孙加奎，叶向红，等．腹腔双套管引流中护理风险的防范对策[J]．解放军护理杂志，2012,29(16)：36-38．

[4]黄菊玲.78例 B超下经皮肝穿射频消融治疗肝癌的护理[J]．中国民族民间医药，2012,21(22)：129-130.

[5]喻晓黎.创伤性血气胸患者的急救和护理[J]．黑龙江医药，2011，24(3)：505-508．

(本文编辑张建华)

作者简介刘海静，护师，本科，单位：710032，中国人民解放军第四军医大学西京医院；谷芬、罗文(通讯作者)、韩璐、周晓东、何光彬单位：710032，中国人民解放军第四军医大学西京医院。

中图分类号：R473.73

文献标识码：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.047

文章编号：1009-6493(2016)06B-2176-02

(收稿日期：2015-12-23；修回日期：2016-05-11)