循证护理发展历史及教学效果评价研究

王　艳

循证护理发展历史及教学效果评价研究

王艳

摘要:介绍了循证护理的定义、发展历史，对循证护理教学效果评价方法进行了综述，将循证护理教学效果评价方法分为“散焦式”和 “聚焦式”评价方法，认为散焦式评价方法以评价受教育者护理专业理论、护理技术或护理质量为导向，适合对学士学位课程中、低年级学生的评价；聚焦式评价方法以评价受教育者循证能力为导向，适合对学士学位课程高年级学生、硕士研究生、博士研究生或临床护士的评价。护理教育者需根据不同教学目标，选择合适的评价方法。

关键词：循证护理；教学；效果；评价；聚焦式评价方法；散焦式评价方法

循证护理是用“循证”指导护理实践的理念及工作方法[1]，循证实践是将循证运用于医疗及护理工作中的实践。健康卫生领域的循证实践包括5个关键步骤：①将临床场景转化为一个结构化的、可以被回答的问题；②查询文献以获得可以回答这个问题的最佳证据；③批判性地评价证据的有效性和可行性；④将经过评价的证据运用到临床实践中；⑤对循证实践的过程和结果进行评价[2]。实践循证护理，需要护士拥有循证态度，掌握循证技能。为达到这一目标，护理教育工作者逐渐将“循证”融入教育中。教学内容包括循证护理学基本理论知识的传授、循证技能的教授、循证能力的培养等。如何评价循证护理教学的效果，是教学质量管理的重要一环。现将目前检索到的护理文献中对循证护理教学效果评价的方法综述如下。

在慢代谢组22例中，有8例换用替格瑞洛，其中有1例再发心绞痛并再次靶血管重建；在14例继续口服氯吡格雷的患者中，7例再发心绞痛，其中4例再次靶血管重建，另有2例再发急性心梗。3种代谢型患者心血管缺血事件发生情况见表4。

1循证护理教学效果评价方法

教学评价指运用一系列可行的评价技术和手段，测评教学过程和效果的活动[3]。根据执行的阶段，教学评价可分为过程评价和结果评价，其中结果评价最常用。目前，对循证护理教学效果的评价均属于结果评价。根据循证实践的主要内容，评价的内容也相应地划分为5类：①循证态度；②循证理论知识；③循证技能，包括问问题、获得证据、评价证据以及运用证据的技能；④执行循证实践的行为；⑤护理效果。文献中评价循证教学效果方法是多种多样的，原因分析如下：①循证护理教学的目的是全方位的，教育者希望通过循证护理教学，使受教育者接受循证观念，拥有循证知识、循证技能，践行循证行为，最终提升护理质量。因此，针对不同的教学目标，确实需要不同的教学效果评价工具。②循证护理教学实施的环境不同，有的融入某一门课程的课堂教学中，有的作为临床实习的带教方式，因而需要不同的评价方法。③循证护理教学实施的对象不同，一年级学生以学习基础医学知识、护理学基础、护理伦理学等为主，二年级、三年级学生以学习各专科护理为主，三年级、四年级学生开始学习科研设计、统计学等进阶护理知识。不同年级的学生对循证知识及技能的掌握程度有差别，因此也需要不同的方法进行评价。近年来对循证护理教学效果评价方法归纳为两类：散焦式与聚焦式。

企业成本控制中，对于成本动因的选择需要坚持成本效益原则，并根据具体动因数据的获取方式和难度等合理的选择成本动因。同时成本动因选择的是否合理与机场资源成本分配结果具有直接的关系，所以在成本动因的选择中，需要坚持以成本动因的全面分析为导向，提升作业成本法的作用和意义。

1.1散焦式评价方法指评价循证护理相关的知识和技能，如护理各专科的理论考试成绩、护理技术考试成绩、病人满意度、病人术后并发症发生率等。拥有循证知识、循证技能及践行循证行为，需要以护理专业知识为基础，尤其对护理科研设计、统计学等知识的掌握程度有较高要求，并且需要学生较多、较深入地参与临床实践。这样看来，似乎比较适合将循证护理教学运用于高年级学生。但是，循证是一种态度，是一种方法学，是一种能力，态度的培养、方法学的掌握、能力的训练，需要长期的努力才能达到。如果等到高年级再开展循证护理教学，则错过了将循证观念根植入学生脑海的最佳时机。因此，开展循证护理教学的时间宜早，评价中年级及低年级学生时，所使用的指标应与高年级学生的指标不同。笔者认为，对于低年级学生，宜采用散焦式评价方法。

一是加快推进《长江保护法》或涉及长江流域的立法过程，过程中要高度重视立法难度和复杂性，以及立法的科学基础。我国作为世界上大江大河数量最多的国家之一，至今没有一个专用于流域保护与管理的法律。2016年3月，习近平总书记主持中共中央政治局会议审议《关于经济建设和国防建设融合发展的意见》《长江经济带发展规划纲要》的重要讲话中指出，要抓紧研究制定和修订相关法律，把全面依法治国的要求覆盖到长江流域。长江流域涉及范围广，问题复杂，立法的紧迫性与立法的科学基础之间严重脱节，加之流域立法的专家奇缺，在立法过程中要采纳科学家们的意见。长远来看，建议要推进《中华人民共和国长江流域管理法》。

1.2.1对“循证”态度及“循证”知识的掌握程度有研究报告，以多选题的形式调查研究对象对循证护理的接受程度、循证知识(循证的缘起、含义、步骤和意义等内容)的掌握程度[9]。

1.1.1理论考试与护理技术考试国内学士学位课程中的循证护理教学极少以单独一门专业课的形式进行，较多是将循证护理融入各门护理课程中，其中包括课堂授课及临床带教。如王峰等[4]将其运用于《外科护理学》课堂教学活动中；卢佳美等[5]将其运用于临床带教中。研究者通常将循证护理教学作为干预措施，对照组施以常规教学法，教学结束后，比较两组学生理论考试、实习出科理论考试或护理技术考试成绩。众多研究结果显示，循证护理教学有助于提升学生的成绩[4-7]。可以看到，无论是护理专业理论考试的内容，或是护理技术操作考试，都并不是严格意义上的对循证观念或能力的测试。虽然使用循证教学可能通过提升学生学习兴趣、提升学习主动性、增进知识融会贯通能力等方面最终提升了学习效果，但这与严格意义的循证能力是不一样的。教学的最终目标是提升学习效果。如果将循证护理教学理解为一种教学手段，而学生的学习成绩作为终点，这种评价思路也是可以接受的。

1.1.3其他评价方法有研究报告使用了“学生对循证护理教学的满意度”“学生的学习兴趣”等项目作为评价指标[6,12]，但测量方法都极为简单，仅要求受调查者做出“是”与“否”的选择，因此可信度较差。作为接受循证护理教学实验组的研究对象，相对于常规教学方法组的学生，难免因为霍桑效应而做出更倾向于循证教学方法的回答，使结果偏离真实值。在研究报告中，有少量的研究报告将护理质量的指标作为评价循证护理教学的项目。例如：病人对护生护理行为的满意度[13]、病人的住院天数、病人术后感染发病率等[14]。提升护理质量是护理教育的终极目标，因此用病人相关的各项指标评价循证护理教学效果，是非常适合的。但由于临床病人相关指标的影响因素相当复杂，可能最后的结果是多个原因相互作用的结果。因此，笔者将这一指标列入了散焦式评价之列。作为进入临床实习的护理专业学生，并不具有行使护理行为的决定权，且对病人的影响力有限，因此，学生的循证护理实施是有难度的。因此，虽然属于散焦式评价方法，这一评价方式更适合对接受了循证护理教学的临床护士进行评价。

在大城市想找份工作立稳脚跟是很难的，想不到在小城市生存竞争也这么激烈。一个薪水低得不能再低的职位，竟然有十多名大学生去抢，更不要说稍微像样的工作了。我从一家招聘英语教师的辅导培训学校摔门而出，因为他们一个月仅开1200块钱工资加一点菲薄的课时费，这么低的待遇还要任课老师双休日去公共场所拉生源。我想象自己站在少年文化宫门前像出台的婊子拉客那样，腆着脸拉小学生们来参加培训，简直无法忍受。薪水再低我都忍了，准备先干着再说，唯有这拉生源的条件成为压垮骆驼的最后一根稻草，让我摔门而去。

1.1.2能力评判性思维能力是运用已有的知识、经验，对问题及解决方法进行选择、识别、假设，在反思的基础上进行分析、推理，做出合理判断和正确取舍的高级思维方式[8]。评判性思维强调对解决问题方法的判断和选择，认为“尽信书不无书”，这一点与循证中强调对证据的筛选评价是一致的。因此，可以认为评判性思维能力与循证能力其核心部分是有交叉重叠的。评判性思维能力与循证能力的区别主要体现在：①目前整个人类社会信息量空前巨大，要从大量信息中筛选出与自己主题相关的信息，也是需要技能的，而就评判性思维能力的定义来看，并未对收集信息的能力进行特别强调；②在对解决方法进行选择的时候，评判性思维能力使用的是以“反思”为基础的分析推断，这与循证能力中对证据的评价要求使用规范、客观化评价体系的方法是不同的。可以看出，评判性思维能力与循证能力虽有重叠的地方，但确实侧重点不同。因此，对于学生评判性思维能力提升的评价，只能列入散焦式方法中。目前，国内护理研究文献对评判性思维的测评最常用的工具有3种：加利福尼亚评判性思维技能测试问卷(California Critical Thinking Skill Test，CCT-ST)、加利福尼亚评判性思维倾向性测试问卷(California Critical Thinking Disposition Inventory，CCT-DI)[9]和Watson- Glaser评判性思维测评工具(Watson- Glaser Critical Thinking Appraisal Instrument，WGCTA)[10]。其他能力：有研究报告提到，循证护理教学有助于提升护生的各种能力[5-6,11]，如论文写作能力、问题解决能力、创新能力、理论和实践相结合能力、健康教育能力、沟通能力、提出问题能力、观察问题能力、实际操作能力、科研能力、统计分析能力等，采用他评(教师)或者自评的形式。遗憾的是，在众多研究报告中，多是简单地使用一道选择题进行调查。例如，题干为“循证护理教学提升科研能力”，选项采用Likert评分。上述能力首先缺乏清晰的、在护理界广为认同的定义；其次，缺乏科学的测量工具。对于能力的提升，用教师或学生的“感受”进行评价，显然是缺乏科学性的。因此，对于循证护理教学是否有助于学生以上能力的提升，尚待进一步的研究论证。

1.2聚焦式评价方法指评价“聚焦”于循证的观念、知识、技能和行为等，如调查学生对循证的接受态度；查阅文献能力；将循证的结果运用于临床实践的能力等，适用于对高年级或更高阶段学习的学生或临床护士进行评价。

1.2.2查阅文献的能力/获取信息能力有研究报告，对研究对象获得证据的源头(专家、教科书、杂志等)进行了调查，发现接受了循证教学的学生，更多地使用网络、数据库等资源获取证据[15]。这一结果，事实上并不能等同于查阅/获取信息的能力。

1.2.3循证实践能力的他评循证能力，即进行循证实践的能力。根据循证实践的5个关键步骤，循证能力包括：能力1，使用PICO(patient，intervention，control，outcome)方法形成问题的能力；能力2，检索科学数据库的能力；能力3，具备科研设计、流行病学及生物统计学知识并实践的能力；能力4，能将获得的结果与临床实际所面对的病人的具体情况相融合的能力；能力5，评价循证实践对临床带来实际效果的能力[16]。单从定义分析，以其复杂性使用多选题或简单的调查性问题进行评价是不合适的。目前，对循证实践能力进行评价的方法有2个发展方向：客观结构化临床测试(objective structured clinical examination， OSCE) 和教学量规(rubric)。在OSCE考试中[17-18]，设置一个临床场景，设置标准化病人(standard patient，SP),能够与受试者互动，并为学生提供一台可以连接到护理科学数据库的电脑。学生会被要求，根据病人的病情，就考官要求的一个主题，使用PICO方法形成一个循证问题(能力1)，使用电脑搜寻数据，并记录下搜寻数据库的名称、使用的关键词及检索策略、检索获得的结果(能力2)。然后，由考官给出一篇研究文献，学生对该文献的质量进行评价，记录评价的要点(能力3)；或者由考官给出2篇或3篇研究文献，要求学生在几个结果不一致的研究中进行选择，并记录选择的根据(能力3)。而后，学生将选择的证据应用到SP身上，对病人进行解释并执行护理措施(能力4)。最后，要求学生记录下需要评估的要点，以评价证据实施的效果(能力5)。对学生的表现，教育者设计Rubric进行评价。Rubric，是一套标准或规则，旨在设计一个连续体，来说明特定的知识和技能在不同层次上的掌握水平，以表格的形式呈现。Rubric跟其他教育评量方法的最大不同在于其着重的是“质”的评量，不仅可以帮助教师尽可能客观地进行评分，学习者也能知道分数的由来并修正自己的学习弱点，让分数不再只是单纯数字，而是加入了主动学习、自我成长的一段教学/学习反思过程[19]。在对学生的表现进行评价的时候，Rubric要求考官将学生能力分为5个层级(优秀、熟练、合格、待增进、不足)或4个层级(优秀、良好、合格、不合格)，对每个层级进行详细的描述[20]。如对能力1，Rubric的设计原则如下。优秀：详细、准确描述研究对象所有特征；详细、精确描述实验组/对照组的干预措施；清楚地描述结局指标，并且描述了这一测量指标对研究对象的意义。良好：描述了研究对象某一个特征；描述了实验组/对照组的干预措施；结局指标的描述不够具体。有限的/待增进的：对研究对象的描述不准确而对研究没有帮助；对实验组/对照组干预措施的描述不准确而对研究没有帮助；提到的结局指标过于泛化。不合格：没有提到研究对象；没有提到实验组和对照组的干预措施；没有提到具体的可以测量的结局指标。可以看到，以OSCE为评价模式融合Rubric评分方法，对学生循证能力进行评价，尽可能地做到客观评价，并且对循证实践的每个步骤进行测量，易于对学习者的反馈。笔者相信，这是今后聚焦式循证教学效果评价的发展方向。但由于在场景设置、SP病人准备、测试文献的准备、Rubric的设计方面，对人力、物力的消耗比较大，因此推行有难度。

1.2.4循证实践能力的自评根据自我效能的定义，结合循证能力的构成，有研究者设计发展了循证实践自我效能评价表(Self-Efficacy in EBP Scale，SE-EBP)和循证实践期望测评表(Outcome Expectancy for EBP Scale，OE-EBP)[21]。研究者根据循证实践的步骤，将循证实践自我效能评价表设计为3个维度：确认临床问题、搜寻证据和运用证据；循证实践期望测评表也包含3个维度：循证实践自我效率的总体评价、循证实践结果的总体评价和循证知识。经研究者验证，这两个量表都有良好的信度和效度。

2小结

针对循证护理教学的不同目标，需要多种教学评价工具。笔者建议：①无论是聚焦式或散焦式评价方式，首先应该保证科学性，不能简单地用选择题去测试学生的能力提高与否，因为循证实践本身相当复杂，能力结构和实施步骤繁多，因此教学评价也应分步骤进行；②对循证实践能力的测试，提倡使用OSCE，并运用Rubric进行评价，保证评价结果的客观、准确。

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(本文编辑张建华)

Study on development history and teaching effect evaluation of evidence-based nursing

Wang Yan

(Macao Polytechnic Institute,Macao 999078 China)

基金项目澳门理工学院科研项目，编号：RP/ESS-02/2015。

作者简介王艳，讲师，护理硕士，公共卫生博士，单位：999078,澳门理工学院。

中图分类号：G642

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.005

文章编号：1009-6493(2016)06B-2063-03

(收稿日期：2015-11-26；修回日期：2016-05-11)