生大黄保留灌肠治疗急性胰腺炎研究进展

梁梅兰，张桂珍，菅瑞梅，薛柳云

生大黄保留灌肠治疗急性胰腺炎研究进展

梁梅兰，张桂珍，菅瑞梅，薛柳云

摘要：从保留灌肠器具的选择、灌肠方法、体位改变和插入深度、生大黄剂量、灌肠时间、灌肠液温度、速度等方面对生大黄保留灌肠治疗急性胰腺炎的研究进展进行综述，以期为规范生大黄灌肠操作程序提供参考。

关键词：急性胰腺炎；保留灌肠；生大黄；剂量；器具；方法；体位；深度

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病[1]。大多数病人的病程呈自限性，20%～30%病人临床经过凶险，称为重度急性胰腺炎(SAP)，总体病死率为5%～10%[2-4]。中医应用大黄治疗AP历史悠久[4]，大黄的治疗作用和地位得到肯定[5-6]。2013年中国AP诊治指南中明确指出，可结合中医中药治疗AP，并强调单味药大黄被临床研究证实有效[1]。生大黄保留灌肠治疗AP的疗效除与保留灌肠药液的质和量有关外,保留灌肠器具的选择、灌肠的方法、体位、插管深度、灌肠时间及灌肠液的温度、速度等都是影响保留灌肠效果的重要因素。现就生大黄保留灌肠治疗AP的研究进展综述如下。

1生大黄保留灌肠治疗AP的意义

大黄又名川军，为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及根茎，味苦、性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄的功效[7]。现代研究表明，大黄中含有的蒽醌甙、双蒽酮甙、大黄酚、大黄素、大黄酸等有效成分对血液系统、免疫系统以及消化系统都有一定作用。大黄治疗AP的主要机制可能包括以下几个方面：①抑制胰酶的分泌；②保护胃肠黏膜屏障；③改善胰腺微循环；④减少AP时各种炎症细胞、细胞因子和炎症介质的激活和释放，从而对多种脏器起保护作用[8-9]。近年来，大量实验表明，大黄可通过降低血液、腹腔积液中的炎性细胞因子白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF)的水平而减轻胰腺病理损伤，并能降低血中炎性介质丙二醛(MDA)含量，升高保护性因子超氧化物歧化酶(SOD)含量，对AP起到治疗作用[6]。另外，大黄还可以发挥以下药理作用：①促进大肠蠕动；②维护肠道屏障功能防止细菌易位；③利胆、松弛Oddi括约肌；④抑制胰酶分泌；⑤改善微循环，防止微血栓等。在《中国药典》收藏有生大黄、酒大黄、熟大黄及大黄炭4种炮制品，生大黄最善泻热通肠、凉血解毒。李燕等[10]通过实验表明，生大黄的泻下、解热、抑菌作用强于酒大黄、熟大黄、大黄炭。殷杰等[11-12]研究发现，生大黄保留灌肠治疗AP疗效确切。

2生大黄的剂量

药物剂量是中药应用的关键点，生大黄辅助治疗AP也不例外。生大黄的经典用法为15 g灌胃或灌肠。黄慧峰等[12]认为：空肠灌注30 g生大黄治疗AP疗效好。包华东等[13]研究不同剂量(10 g、20 g、30 g)生大黄治疗AP的疗效比较，结果表明30 g效果最佳。张浩等[14]根据大黄治疗剂量不同分为3组(30 g/d、60 g/d、90 g/d)，认为一般情况下治疗AP以60 g/d大黄为比较合适的剂量。邹式炉等[15]认为：SAP因肠功能差、腹胀及肠麻痹，大黄的用量应比治疗其他疾病加大才能起作用，使用剂量应以出现腹泻为目的，首次用量30 g～60 g，监护中如发现用药6 h～8 h无排便、排气，重复1剂，大黄增至60 g～90 g，每日大黄总量90 g～150 g，出现腹泻后视病情逐渐减量。袁楚明等[16]研究证实：提高大黄的剂量用大黄液保留灌肠可明显缩短SAP病人的肠道功能恢复时间及住院天数。生大黄的常用剂量为10 g～30 g，其效能随其应用浓度的增加而增强，在临床应用过程中发现10 g～30 g剂量疗效不太理想，改用100 g生大黄浸泡液200 mL，每天1次超常规剂量疗效满意。赵艳梅等[17]发现：大黄剂量越大，SAP病人肠道功能恢复越快，且无明显不良反应，提示临床在治疗SAP时使用剂量可加大至3 g/(kg·d)。彭雷等[18]在临床中使用300 g大剂量生大黄治疗SAP，发现72 h及7 d时Ranson评分及急性生理学与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分与普通剂量生大黄治疗差异无统计学意义，但病人第1次自主排便时间及腹痛缓解时间缩短，认为大剂量大黄治疗SAP在缓解腹胀及腹痛方面疗效好。然而李果等[19]认为：生大黄气味重浊，走而不守，直达下焦，泻下作用竣烈，易伤胃气，故用量也不宜过大。尽管关于生大黄治疗AP的临床具体应用剂量争议较大，也很难达成共识，但从大黄应用的有效剂量及不良反应看，应以最新版的《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》推荐的生大黄15 g，胃管内灌注或直肠内滴注，每日2次为宜[20]。

3灌肠器具的使用

传统灌肠器具的灌注速度不易控制,肛管粗短,插入浅,对肠黏膜刺激大,病人不易耐受。周美芳等[21-22]使用输液器连接一次性导尿管及一次性吸痰管代替肛管进行保留灌肠。导尿管和吸痰管质地较软,可减轻病人不适感,减轻局部刺激,药液保留时间相对较长。

4灌肠方法

高等院校“十二五”规划教材《中医护理学》采用点滴式中药保留灌肠法[23]，肛管插入15 cm，液面距肛门高度30 cm，灌肠液不超过200 mL，滴速控制在30 gtt/min～100 gtt/min为宜。王静等[24]提出改良式微量注射泵保留灌肠法,即以50 mL注射器抽吸灌肠液后连接一次性灌肠装置,放于设定好速度的微量推注泵上(200 mL/h),连接管镶嵌在加热器中,调节温度为39 ℃～41 ℃,肛管插入20 cm～25 cm。此法较好地控制了灌肠液输注的速度,减少了灌肠液进入肠腔时对肠黏膜造成的容量刺激,保证了灌肠液有效保留时间。缺点:灌肠时间延长,病人不易耐受,由于是自制的一次性灌肠装置,限制了临床的广泛使用。赵天群等[25]提出加温密闭式保留灌肠法,即将输液管上端与装有灌肠液的密闭液体瓶连接,下端与尿管连接,将茂菲氏滴管下端输液管盘成环状置于热水袋(水温50 ℃～55℃)下保温,润滑尿管前端,经肛门插入25 cm～30 cm,调整为80 gtt/min。其优点是灌肠速度缓慢均匀、易控制,温热灌肠液减少对肠黏膜的刺激,使肠壁血管扩张，促进药物吸收。缺点:用热水袋加温相对不安全,不能维持较恒定的温度。易梅等[26]提出防外溢保留灌肠法,即采用一次性18号Foley 尿管,检查气囊有无破损及漏气,液状石蜡润滑尿管前段,排气后由肛门插入15 cm～17 cm,气囊注入生理盐水15 mL～20 mL,轻拉有阻力,表明气囊位置适当,已卡在肛门括约肌的上方,妥善固定并缓慢注入药液。此法能有效防止灌肠液外溢,使药液在肠道的保留时间延长。但是球囊卡在病人肛门括约肌的上方,易引起病人不适，从而过早产生便意。

5体位选择

传统的保留灌肠以左侧卧位为主。王芳[27]研究认为用中药灌肠采取低压力左侧卧位保留时间最佳。李跃等[28]研究认为：病人灌肠时采用左侧卧位,灌入后采用臀部抬高,使灌肠液进入结肠脾曲,然后右侧卧位,使灌肠药物保留时间相应延长,治疗效果明显。孙雅丽等[29]报道：灌肠时的体位先左后右，用手掌轻压腹部，逆时针按摩7/min～10/min，拔管后让病人保持右侧卧位20 min。X线证实此时药液所到达的部位深且充盈，有利于药液在肠道的保留及吸收。灌肠体位采用臀高左侧位，根据地心引力及流体力学原理，可使药液流入深部结肠，且肛门位置高，避免药液外溢，便于保留；因药物吸收主要在右侧结肠，直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节[30]。灌肠后取右侧卧位，逆时针轻柔腹部，利于药液流入较深部位，增加药物在肠道内有效吸收面积和保留时间，提高药物吸收治疗效果。

6肛管插入的深度

传统保留灌肠肛管插入肛门10 cm～15 cm，郭文霞等[31]研究发现：用生大黄30 g，插入肛管20 cm～25 cm，低压保留灌肠，治疗AP效果明显。王捷虹等[32]采用上注下灌中药大黄通胰汤配合常规西药治疗早期AP，插入肛管25 cm～30 cm，高位灌肠，疗效满意。陈新玉[33]用生大黄15 g加温开水浸泡10 min后保留灌肠，插入肛管30 cm～35 cm，每天2次，连用7 d，能有效促进重症病人胃肠功能恢复，疗效确切。蒋兰英等[34]对传统的保留灌肠法进行改进，选用50 mL注射器灌注，一次性吸痰管代替肛管，插管深度30 cm～35 cm,病人取左侧卧位，抬高臀部10 cm,生大黄200 mL,温度38 ℃～40 ℃, 能显著提高治疗AP的疗效。李惠聪等[35]提出将肛管插管深度改为30 cm～40 cm，疗效满意。余雪红等[5]发现，中药深部结肠灌肠,插管深度40 cm～60 cm改善SAP效果明显优于常规保留灌肠。雷挺等[36]认为，生大黄高位灌肠能有效治疗SAP，缩短病程，效果满意。传统保留灌肠肛管插入10 cm～15 cm，药液正好灌注在直肠内，保留时间短。因肠道为肌性器官，对压力反应敏感。当直肠内药液量达150 mL，压力大于7.3 kPa时即产生便感[37]。此时药液还未完全流入乙状结肠，药液就随粪便一同排出，影响疗效。国内研究表明：插入深度>25 cm，药液直接灌注在乙状结肠内，避免刺激直肠感受器，有利于延长药物在肠腔内停留时间。生大黄高位灌肠的优势在于利用肠黏膜血管丰富、黏膜面积大及易于吸收的特点，通过高位保留灌肠，增加药物与结肠黏膜有效吸收面积，促进大黄的吸收，将吸收的药物运送到胰腺组织；同时刺激产生便意，促成药物性胃肠减压，提高疗效。

7应用时间

姚圣华等[38-39]提出：尽早使用大黄，以尽快解除肠麻痹、恢复肠道功能，而具体要用多久则以能不依赖灌肠而正常排便为宜。

8灌肠液的温度及速度

传统保留灌肠的温度为39 ℃～41 ℃，黄芳等[40]提出中药保留灌肠的最佳温度为37.0 ℃～38.9 ℃，最佳速度应控制在10 mL/min～14 mL/min为宜。中药保留灌肠适应证及技术要点众多，其规范化进程尚需大量临床研究作为佐证。

9小结

目前，生大黄保留灌肠治疗AP国内的临床研究针对保留灌肠器具的选择、灌肠的方法、体位的改变和插入深度、生大黄的剂量、灌肠的时间、灌肠液的温度、速度等仍有较大争议，特别是在生大黄的剂量、插管深度等细节上。生大黄保留灌肠尚缺乏有循证依据的统一规范，且现有研究中普遍存在试验设计不严谨的问题，尚需从大样本多中心临床试验开始研究，以期规范地指导临床实践，促进该技术的推广和中医护理学科发展。为规范生大黄灌肠操作程序，将细节进行量化、优化和完善，充分发挥生大黄的药理作用，预防和减少并发症的发生，促进AP恢复，改善预后，制定生大黄保留灌肠的标准操作程序，值得进一步深入探讨并注意研究设计的严密性和科学性，保证结果的可重复性和结论的准确性。

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(本文编辑张建华)

Research progress on rhubarb retention enema in treatment of acute pancreatitis patients

Liang Meilan,Zhang Guizhen,Jian Ruimei,et al

(First People’s Hospital of Kunshan City of Jiangsu Province,Jiangsu 215300 China)

AbstractIt introduced rhubarb retention enema in treatment of acute pancreatitis patients from selection of retention enema equipments,enema methods, postural changes and insertion depth,rhubarb dose,retention time,enema liquid temperature and enema speed,so as to provide references for standardization of rhubarb enema.

Key wordsacute pancreatitis;retention enema;rhubarb;dose;equipment;method;body position;depth

基金项目昆山市第一人民医院院级科技项目，编号：ksyy2013014。

作者简介梁梅兰，主管护师，硕士研究生，单位：215300，江苏省昆山市第一人民医院；张桂珍(通讯作者)、菅瑞梅、薛柳云单位：215300，江苏省昆山市第一人民医院。

中图分类号：R472

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.002

文章编号：1009-6493(2016)06B-2053-04

(收稿日期：2015-09-01；修回日期：2016-05-11)