克罗恩病病人心理健康状况及其影响因素研究进展



克罗恩病病人心理健康状况及其影响因素研究进展

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种慢性肠道炎症性疾病，具有节段性分布特点，病变可累及消化道全层。目前病因与发病机制仍不清楚，多数学者认为肠黏膜免疫调节异常、持续肠道感染、环境和遗传等因素共同参与了疾病发生过程[1]。主要临床表现为腹泻、腹痛、疲乏、消瘦，可伴肠梗阻、口腔溃疡及皮肤、关节等并发症。CD主要发病年龄阶段为青年[2]，迁延不愈，反复发作，影响生活质量[3-6]。随着经济发展、生活水平的提高，近20多年来，我国CD病人不断增加[2，6-7]。有统计显示，我国CD患病率为2.29/10万，发病率为0.848/10万人年[7]。多项研究报道，CD病人焦虑、抑郁情绪显著[8-13]，甚至存在自杀意念[5,14]。不良心理状况增加CD复发风险[15-17]，因其可以导致机体免疫功能发生改变，增加肠道上皮通透性，从而加重病人肠道炎症[18-19]。了解CD病人心理健康状况及其影响因素，给予针对性心理干预对促进病人疾病管理、提高生活质量有重要作用。现就CD病人心理健康状况研究进展进行综述，以期了解心理健康状况与病情的关系，为临床护士开展心理护理提供依据，从而改善病人生活质量。

1CD病人心理健康状况

1.1焦虑、抑郁明显有研究报道，CD病人存在不同程度的焦虑、抑郁。美国一项2 144例CD病人参与的队列研究指出，未成年CD病人较同年龄健康对照更易发生焦虑(HR=2.28，95%CI为1.65~3.17)与抑郁(HR=1.74,95%CI为1.35~2.25)[8]。对成年CD病人进行心理状况调查同样支持这一结论[9-10]。我国一项以医院为基础的60例CD病人参与的调查表明，住院CD病人几乎均伴有焦虑、抑郁情绪[9]。但因其样本量小，有待以人群为基础的大样本研究进一步证实。

焦虑、抑郁等负性情绪程度与疾病部位、病情严重程度有关。两项澳大利亚的横断面研究指出，CD累及肛周时，病人负性情绪加重，13%的病人可出现自杀意念，部分病人表示只要能改善肛周症状，宁可减少生存期限[5，14]。病情严重程度与病人心理不良状况呈正相关，其不仅对疾病处于活动期病人的心理造成影响[4,20-21]，同时也影响疾病处于缓解期病人的心理[22]。西班牙一项前瞻性研究报道，虽依靠生物制剂缓解了疾病，但仍有近四成CD病人出现焦虑，24%出现抑郁，这与症状缓解却无法改变病人病重事实有关[22]。以上研究均提示CD病人心理干预迫在眉睫。

1.2患病体验复杂质性研究适于探讨所知甚少、不宜量化的现象或问题。国外学者采用该方法更为深入地探究CD病人患病体验，发现病人存在伤心、害怕、无助、自责、羞耻感、低自尊等负性心理。巴西学者采用诠释学方法研究指出，CD病人饮食、社交均受限制，病人认为自己自由缺失，感觉“身陷牢狱”[13]。新西兰的一项16岁~21岁新确诊的病重CD病人参与的现象学研究发现，应对压力已成为病人日常生活的一部分，当病人出现不停跑厕所、总是放屁、不被他人理解时，尴尬与孤独感非常显著[12]。美国学者运用质性研究方法进行资料分析发现，疾病反复加重病人对未来的不确定感，其形容未来的自己就是“一位和一群猫生活在一起的女仆”，体现出寂寞与无望[11]。

尽管病人认为患病带来了负性情绪，但也有病人表示罹患CD给自我、生活等带来积极影响。病人学会走出“自己是病人”的阴影，寻找自身内在力量，开始看到疾病带来的积极方面[23]，学会更好地应对疾病。加拿大的一项378例炎症性肠病病人参与回答“谈谈炎症性肠病对您生活影响”的质性研究显示，尽管80%的受访者表示疾病给其生活带来负面影响，但仍有超七成的受访者体会到疾病带来的积极方面，主要为人际关系、个人成长、生活价值、精神成长、新的生活路线五大方面[24]。也有病人表示虽然患病给生活带来很多改变，但其中大部分改变都是有利的，如病人认为因患病让自己变得更快乐、更勇敢、饮食也更健康[12]。可见，激发病人积极情绪也对疾病管理起重要作用，有必要就如何激发病人的正性情绪进行探讨。

2影响CD病人心理健康状况的因素

2.1疾病活动超敏C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)等生物标记物水平升高常提示疾病活动。Rochelle等[20，21]发现，CRP、ESR指标水平升高时，CD病人焦虑、抑郁水平也升高。这一正相关关系在国内研究中也得以证实[4]。虽然这一发现无法解释不良心理状况与疾病活动间的因果关系，但体现出两者可能存在关联。可见，疾病得到有效的诱导缓解是改善CD病人心理状况的可能方式之一。

2.2药物治疗

2.2.1激素治疗激素治疗与CD病人抑郁成正相关关系。一项多中心随机对照研究发现，每日激素治疗是CD病人抑郁的危险因子(OR为2.308)[21]。当停用激素、恢复原有身体形象时，病人抑郁得到较大改善，提示这些病人的抑郁可能与激素“满月脸、水牛背”等副反应有关[8]。面对服用激素的疾病治疗方式，CD病人是如何看待与理解的？这类情绪背后的深层含义又是什么。对这些内容进行揭示有助于医护人员协助CD病人以良好的心理状况渡过这一阶段，可采用质性研究探讨这些问题。

2.2.2英孚利西单抗治疗英孚利西单抗治疗改善CD病人心理状况尚存争议。一项调查15例CD病人在英孚利西单抗治疗前后心理状况的研究指出，接受此药减轻CD病人抑郁，可能与其能有效缓解症状、改善免疫调节有关[25]。但也有研究认为，接受英孚利西单抗改善焦虑效果不佳，甚至增加焦虑发生风险(OR为3.11)[21-22]。原因是因药物费用昂贵，还是与接受此药治疗需频繁到医院就诊有关，值得进一步研究。

2.3手术治疗曾经历或正在经历手术(如肛周脓肿切开引流手术[5]、肠道部分切除术等)，尤其是造口手术的CD病人更易发生焦虑、抑郁。Mahadev等[5，14，22]均发现，经历过手术的CD病人抑郁发生风险显著增加(OR为13.01)，曾经历手术是抑郁发生的预测因子(OR为3.81)，有肠造口者容易感觉“活着没意思”(OR为8.67)、睡眠更差、外出缺乏信心。可见，了解拟定或已经历手术病人的感受，给予合理干预非常必要。

3CD不良心理状况与疾病复发的关系

3.1感知压力(perceived stress)感知压力会增加CD复发风险。一项随访研究表明，感知压力是CD早期复发的预测因子[16]。而压力感知程度与疾病复发风险呈正相关[15]。瑞士一项前瞻性研究纳入468例CD病人，在为期18个月的随访观察过程中，消化内科医生对CD病人是否存在疾病发作进行评估，并采用心理测量问卷调查发现，感知压力评分每增加1分，CD发作风险增加1.85倍，但这种作用只有在病人感知压力的同时产生了焦虑、抑郁等负性情绪时才具有统计学意义[17]。可见，不仅是感知压力，因压力所引起的负性情绪也对疾病复发起着重要作用。

3.2负性生活事件负性生活事件为个体在社会生活过程中经历的多种变动，导致其出现心理应激，而心理应激可以导致个体胃肠道功能紊乱，使其产生消沉、不安、焦虑等情绪[26]。目前关于经历负性生活事件与增加CD疾病复发风险的关系仍不明确。一项以人群为基础的前瞻性研究指出，经历重大生活事件是炎症性肠病疾病复发的危险因子(OR为1.31)[15]。日本学者对经历了2011年日本东部大地震的546例溃疡性结肠炎病人和357例CD病人进行调查发现，经历此事件增加溃疡性结肠炎复发几率，未增加CD复发几率[27]。早期研究也认为经历压力性生活事件与CD疾病复发无关[28]。但这两项研究均将CD与溃疡性结肠炎混合统计，结论有待大样本CD病人经历生活事件与疾病复发关系的研究予以证实。

4CD病人不良心理状况干预现状

针对CD病人心理状况不佳的现状，国外学者采用多种心理干预方式取得较好成效。研究发现，接受心理教育干预、放松训练、项目管理以及儿童和青少年炎症性肠病夏令营能降低CD病人焦虑、压力水平，改善疾病预后，提升自我效能，提高疾病应对能力，优化生活质量[29-31]。表明心理干预不仅能有效调适心理，对控制症状、疾病管理也有一定效果。

针对焦虑、抑郁显著的CD病人，可采用药物治疗。研究认为，接受抗精神病药物治疗在改善CD病人负性情绪的同时[32]，降低了病人1年内疾病复发风险、激素治疗与内镜检查次数[33]。在药物治疗基础上，辅以放松治疗能降低病人住院和工作请假次数[34]。孙苗芳等[35]采用认知行为、家庭支持等措施干预后发现，住院CD病人焦虑、抑郁较干预前好转。为提高院外CD病人情感能力和社会能力；王华芳等[36]开展网络互动式教育进行干预有效地改善了病人的生活质量。这两项国内研究均提示针对性心理干预的重要性，但相对国外多样化干预方式而言，国内多与溃疡性结肠炎混合干预，CD多形式心理干预研究不足。

5小结

虽然部分病人从疾病中获得成长，感受到疾病带来的积极影响。但总的来说，CD病人焦虑、抑郁显著，有必要进行针对性心理干预。目前国内主要通过问卷或量表调查CD病人心理状况，存在小样本、单中心、与溃疡性结肠炎混合统计等不足。与西方国家相比，我国有关质性研究罕见，对CD病人患病体验更为深层的内容了解甚少。为进一步探索CD病人心理健康状况，未来可进行多中心、大样本的量性研究或患病体验的质性研究，以了解病人心理健康状况的影响因素及其深层内容，为实施针对性心理干预提供依据和指导。

参考文献：

[1]刘占举.克罗恩病临床诊治策略[J].中华消化杂志,2011,31(3):194-196.

[2]Ng SC.Epidemiology of inflammatory bowel disease:focus on Asia[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2014,28(3):363-372.

[3]Zhou Y,Ren W,Irvine EJ,etal.Assessing health-related quality of life in patients with inflammatory bowel disease in Zhejiang,China[J].J Clin Nurs,2010,19(1-2):79-88.

[4]Liu S,Ren J,Hong Z,etal.An evil backstage manipulator:psychological factors correlated with health-related quality of life in Chinese patients with Crohn’s disease[J].Scientific World Journal,2013，1:1-9.

[5]Mahadev S,Young JM,Selby W,etal.Quality of life in perianal Crohn’s disease:what do patients consider important?[J].Dis Colon Rectum,2011,54(5):579-585.

[6]Molodecky NA,Soon IS,Rabi DM,etal.Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time,based on systematic review[J].Gastroenterology,2012,142(1):46-54.

[7]Zheng JJ,Zhu XS,Huangfu Z,etal.Prevalence and incidence rates of Crohn’s disease in mainland China:a meta-analysis of 55 years of research[J].J Dig Dis,2010,11(3):161-166.

[8]Loftus EV Jr,Guuérin A,Yu AP,etal.Increased risks of developing anxiety and depression in young patients with Crohn’s disease[J].Am J Gastroenterol,2011,106:1670-1677.

[9]陆清华,王玉民.克罗恩病患者的心理反应和护理干预[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(12):2006-2007.

[10]李敏丽,翟勇,缪应雷.炎症性肠病与精神心理因素相关性研究[J].昆明医科大学学报,2013(2):32-38.

[11]Norton BA,Thomas R,Lomax KG,etal.Patient perspectives on the impact of Crohn’s disease:results from group interviews[J].Patient Prefer Adherence,2012,6:509-520.

[12]Sarlo RS,Barreto CR,Domingues TAM,etal.Understanding the experience of patients who have Crohn’ disease[J].Acta Paul Enferm,2008,21(4):629-635.

[13]Lynch T,Spence D.A qualitative study of youth living with Crohn’ disease[J].Gastroenterol Nurs,2008,31(3):224-230.

[14]Mahadev S,Young JM,Selby W,etal.Self-reported depressive symptoms and suicidal feelings in perianal Crohn’s disease[J].Colorectal Dis,2012,14(3):331-335.

[15]Bernstein CN,Singh S,Graff LA,etal.A prospective population-based study of triggers of symptomatic flares in IBD[J].Am J Gastroenterol,2010,105(9):1994-2002.

[16]Bitton A,Dobkin PL,Edwardes MD,etal.Predicting relapse in Crohn’s disease:a biopsychosocial model[J].Gut,2008,57(10):1386-1392.

[17]Cámara RJ,Schoepfer AM,Pittet V,etal.Mood and nonmood components of perceived stress and exacerbation of Crohn’s disease[J].Inflamm Bowel Dis,2011,17(11):2358-2365.

[18]Reber SO,Peters S,Slattery DA,etal.Mucosal immunosuppression and epithelial barrier defects are key events in murine psychosocial stress-induced colitis[J].Brain Behav Immun,2011,25(6):1153-1161.

[19]Camara RJ,Lukas PS,Begre S,etal.Effects of social support on the clinical course of Crohn’s disease[J].Inflamm Bowel Dis,2011,17(6):1277-1286.

[20]Rochelle TL,Fidler H.The importance of illness perceptions,quality of life and psychological status in patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease[J].J Health Psychol,2013,18(7):972-983.

[21]Glark JG,Srinath AI,Youk AO,etal.Predictors of depression in youth with Crohn’ disease[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2014,58(5):569-573.

[22]Iglesias M,Barreiro de Acosta M,Vázquez I,etal.Psychological impact of Crohn’s disease on patients in remission：anxiety and depression risks[J].Rev Esp Enferm Dig,2009,101(4):249-257.

[23]Pinheiro FA.Teoria do stress[J].Psicologia:Teore Pesq,1999,15(2):124-132.

[24]Purc-Stephenson R,Bowlby D,Qaqish ST.“A gift wrapped in barbed wire” positive and negative life changes after being diagnosed with inflammatory bowel disease[J].Qual Life Res,2015，24(5)：1197-1205.

[25]Guloksuz S,Wichers M,Kenis G,etal.Depressive symptoms in Crohn’s disease:relationship with immune activation and tryptophan availability[J].PLoS One,2013,8(3):e60435.

[26]陈红敏,赵雷,刘立新.大学生负性生活事件与心理健康关系探讨[J].中国青年研究,2009(7):92-95.

[27]Shiga H,Miyazawa T,Kinouchi Y,etal.Life-event stress induced by the Great East Japan Earthquake was associated with relapse in ulcerative colitis but not Crohn’s disease:a retrospective cohort study[J].BMJ Open,2013,3(2):1-8.

[28]Vidal A,Gómez-Gil E,Sans M,etal.Life events and inflammatory bowel disease relapse:a prospective study of patients enrolled in remission[J].Am J Gastroenterol,2006,101(4):775-781.

[29]Mizrahi MC,Reicher-Atir R,Levy S,etal.Effects of guided imagery with relaxation training on anxiety and quality of life among patients with inflammatory bowel disease[J].Psychol Health,2012,27(12):1463-1479.

[30]Grootenhuis MA,Maurice-Stam H,Derkx BH,etal.Evaluation of a psychoeducational intervention for adolescents with inflammatory bowel disease[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2009,21(4):340-345.

[31]Keefer L,Doerfler B,Artz C.Optimizing management of Crohn’s disease within a project management framework:results of a pilot study[J].Inflamm Bowel Dis,2012,18(2):254-260.

[32]Mikocka-Walus AA,Turnbull DA,Moulding NT,etal.Antidepressants and inflammatory bowel disease:a systematic review[J].Clin Pract Epidemiol Ment Health,2006,2:24.

[33]Goodhand JR,Greig FL,Koodun Y,etal.Do antidepressants influence the disease course in inflammatory bowel disease?a retrospective case-matched observational study[J].Inflamm Bowel Dis,2012,18(7):1232-1239.

[34]Deter HC,Keller W,von Wietersheim J,etal.Psychological treatment may reduce the need for healthcare in patients with Crohn’s disease[J].Inflamm Bowel Dis,2007,13(6):745-752.

[35]孙苗芳,黄家懿.护理干预前后炎症性肠病患者心理状况及生存质量对比分析[J].中华现代护理杂志,2010,16(2):162-164.

[36]王华芳,马燕,吕敏芳,等.网络互动式健康教育对炎症性肠病患者生存质量的影响[J].中华护理杂志,2013,48(2):163-165.

(本文编辑李亚琴)

阮佳音，周云仙

摘要：就克罗恩病(CD)病人心理健康状况及其影响因素进行综述，分析不良心理状况与疾病复发的关系，提出未来可进行多中心、大样本的量性研究或患病体验的质性研究，为实施针对性心理干预提供依据和指导。

关键词：克罗恩病；心理健康；影响因素；现状

Research progress on mental health status and its influencing factors of patients with Crohn’s disease

Ruan Jiayin，Zhou Yunxian(Nursing College of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang 310053 China)

AbstractIt reviewed the mental health status and its influencing factors of Crohn’s disease (CD) patients.It analyzed the relationship between the bad psychological state and the recurrence of the disease，and put forward the multi center and large sample size of quantitative research may be carried out in the future or the qualitative research on illness experience，so as to provide the basis and guidance for the implementation of targeted psychological intervention.

Key wordsCrohn’s disease；mental health；influencing factors；status quo

收稿日期：(2015-03-17；修回日期：2015-12-14)

通讯作者

作者简介阮佳音，硕士研究生在读，单位：310053，浙江中医药大学护理学院；周云仙()单位：310053，浙江中医药大学护理学院。

中图分类号：R473.57

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.004

文章编号：1009-6493(2016)01A-0011-03