国内外造口专科护理发展现状



国内外造口专科护理发展现状

近年来，我国直肠癌的发病率有快速上升的趋势[1]。截至2005年我国累计约有超过100万例永久性肠造口病人[2]，预计到2015年，我国结直肠癌年新发病例将达到31.2万例[3]。其中50%～60%的低位直肠癌病人需要行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)，需在病人左下腹行永久性结肠造口，终生使用人工肛门[4]。术后排便方式的改变导致病人生理、心理以及社会功能受到严重影响。近年来国内不断完善和发展造口专科护理以及培养造口专科护士，在减少肠造口并发症、提高造口病人自我护理能力方面做出了较大贡献，但与国外发展还存在一定差距。现将国内外造口专科护理的发展现状进行综述，为我国造口护理事业的发展提供借鉴和参考。

1造口并发症的发生因素

永久性结肠造口病人术后生活中面临的困难大多源于造口并发症[5]，目前国外结肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%，国内为16.3%～53.8%[6]。约80%的造口病人会发生造口周围皮肤损害[7]。影响造口并发症发生的因素主要为：①手术因素。包括造口肠管移出时张力过高，过分修剪造口结肠处的系膜、肠管及系膜脱出造口时扭转；造口开口处肠壁黏膜部分坏死、造口黏膜缝线脱落；术中游离肠段过长、肠管与腹壁缝合不牢；腹壁切口过大或过小；缝合针距过大等因素，导致造口病人术后早期出现造口缺血坏死、造口皮肤黏膜分离、造口狭窄、造口凹陷、造口肠管水肿等并发症[8]。②病人自身因素。如腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病、长期使用类固醇药物等导致造口皮肤黏膜分离；老年病人、低蛋白血症病人易出现造口黏膜水肿；患有慢性咳嗽或前列腺增生；肥胖、老年腹壁肌肉薄弱是造口旁疝形成的原因；术后体重增加过快易导致造口回缩[9]。③造口护理水平。永久性结肠造口病人的护理干预具有较强的专业性，造口护理产品、造口袋更换以及造口并发症的预防和处理都具有一定的技术难度，目前造口护理产品种类繁多，就连同一个医疗单位不同科室也会出现不同的造口护理技术操作方法，且由于我国肠造口治疗师(ET)及造口专科护士较为缺乏，在具体实施时大多由临床护士进行造口护理，护理质量难以保证；护理人员对造口专科护理技术掌握程度不高，病人普遍缺乏造口相关知识和技能，如术前未经过造口定位的病人易出现造口周围皮肤损害以及造口旁疝；造口袋裁剪过小容易引起造口出血，过大易引起粪水性皮炎等[10]。 ④病人的自我护理能力水平。造口自我护理的弱势群体如男性、文化水平低、收入低、体力劳动者、有并发症的病人自我护理能力较低[11]。文化程度低的病人对造口护理技术的掌握程度较低；从事体力劳动者依从性差，更容易在出院后做一些增加腹压的动作，从而引起造口旁疝及造口脱垂等并发症的发生[12]。

2国内外造口专科护理发展现状

分析造口并发症发生的原因，除了手术及病人自身因素外，护理人员的造口护理技术水平以及病人的自我护理能力与造口并发症的发生有着密切联系，采取积极有效的护理干预措施，可以有效降低造口并发症及提高病人排便自我管理能力，从而提高病人的生活质量和社会适应能力。

2.1造口护理质量目前美国医院内的持证伤口造口失禁护士(cetificated wound ostom and continence nurses，CWOCN)的服务对象是住院病人和长期护理机构中的居住者，主要提供咨询和技术服务[13]。国内外研究的侧重点不同，国外的造口护理中包含了病人从住院到出院的全过程，将医院和社区进行对接，真正实现了对造口病人的无缝隙护理，CWOCN将病人主要的护理问题和护理计划交由社区医疗服务机构护士，由社区护士继续按照医院内计划执行护理措施[14]。因此，缩短了病人的住院时间，同时节约医疗成本。Zhang等[15]研究结果显示，造口护士对肠造口病人进行电话随访干预，发现术后造口管理自我效能、自信心明显增加，造口并发症发生率降低。美国护理协会建议，个案管理者至少应拥有注册护士的专业证书，以拥有硕士学位或先进临床管理技能的人员为佳，个案管理者不仅仅局限于临床护理措施，除了负责病人住院期间的计划、实施监测以及结局的分析，更强调的是通过与多学科团队成员之间的沟通与协作与病人之间无缝的信息交流，为病人寻求可以达到低成本、高效益的医疗和护理路径，形成最佳实践证据[16-17]。国外造口个案护理的主要实施者为ET或是以ET为主导的多学科医疗团队，主要干预内容包括：评估病人的需求，及时与病人照顾者和医疗团队进行沟通协调，以满足病人的需求并为病人制定个体化的护理计划，定期对病人进行随访，以确保达到预期目标[18]。因此，对造口病人实行个案管理才能实现真正意义上的延续性护理。

我国的造口专科护理起步较晚，与美国的造口护理发展相比较，差距依然很大。我国ET的服务对象为住院病人和门诊病人，尚未扩大至社区[13]。国内造口病人的延续性护理主要侧重于出院后的护理计划，缺乏连续性，对肠造口病人实施延续性护理的形式包括电话随访、家庭随访、造口联谊会、造口门诊随访、网络随访与沟通[19]。实施延续性护理有利于护患沟通，缓和医患关系[20]。张俊娥等[21]对出院后早期的结肠造口病人进行电话干预发现，病人对延续性护理服务表示非常满意的占98.1%，认为造口护士的支持力度很大的占96.2%。陈洁红等[22]将个案管理模式应用于造口病人(观察组)，主要由个案管理师在围术期对造口病人进行主动的、连续的、针对性的护理干预，除了在造口方面对病人进行指导，还努力帮助病人寻求家庭、社会的支持，满足病人生理、心理等多方面的需求，通过研究发现观察组能进行完全自理的造口病人占87.5%，而对照组只占52.6%，有效提高了病人的自我护理能力。但是，在造口病人延续性护理方面，电话随访缺乏系统性和连续性，对于电话干预的次数也没有明确的要求，延续性护理的内容及操作流程均无相关指导及标准，且缺乏对卫生服务利用程度的效果评价，忽略了对护理服务质量的反馈[23]；从造口病人的个案管理实施情况来看，对于个案管理师的选择也没有统一的标准，进行个案管理的护士资历、学历、知识水平参差不齐，在一定程度上影响了造口护理的个体化健康教育效果[17]。

2.2造口专科护士的教育和培训美国伤口造口失禁护士协会(Wound，Ostom & Continence Nurses Society，WOCNS)已成为国际伤口造口(wound，ostomy and continence，WOC)护理领域有权威影响力的学术组织[24]。WOCNS于1961年创建了世界上第1所造口治疗师学校，其根据专科护理发展进程不断改进专科护理课程，制定专科护理实践指南和标准，注重实践的严格培训和考核，提高了专科护士的实践能力[25]。随着人口老龄化问题的加重，慢性伤口、失禁问题和胃肠道问题增加，社会对WOC专科护理服务需求增加[26]。中国WOC护理的发展始于1993年，在澳大利亚的帮助下，中国的两名护士参加了造口治疗教育项目，成为国内首批伤口造口失禁护士，目前我国共培养出400多名伤口造口失禁护士[27]。我国ET培养的人选更注重的是能力，学历层次近5年以专科和本科学历为主，分别占45.98%和39.08%[28]，具备硕士学历者仍占少数，学历层次偏低制约了我国ET参与国际学术交流以及与国际同行间相互学习的机会，影响了我国造口专科护理水平提高。且我国ET培训理论学习时间长于美国，但临床实践时间仅是美国的一半，很多ET毕业后遇到复杂的伤口造口护理问题时缺乏实践经验和应对处理的方法。由此可以看出，我国造口专科护士在学历层次、培训时间及其方式还有待完善和改进。

2.3多学科团队服务模式现状在美国伤口造口领域多学科团队(multidisciplinary team,MDT)的工作模式主要由CWOCN与外科医生、临床护理专家(CNS)、开业护士(NP)及物理治疗师(PT)等组成，形成既有分工又有合作的团队合作模式，根据病人需要随时进行联合会诊或团队讨论，每月组织1次小组会议，这种MDT工作模式有助于提高造口护理的服务质量，保障造口专科护士的操作安全性，同时为病人提供优质高效的服务[29]。有研究报道，国内的造口多学科团队主要由内外科主任医师、主管护师、心理治疗师、营养师组成，外科医生除了为病人手术治疗、应用药物、更换辅料、观察伤口，还应配合内科医生治疗病人原有的内科疾病；主管护师主要负责拟定病人及其家属的护理培训计划；心理医生负责疏导病人抑郁、悲观、焦虑等心理障碍因素，帮助造口病人提高自我护理意愿；营养师负责调节病人的均衡饮食，通过研究发现，多学科团队的密切合作，负责直肠癌Mile’s术前术后全过程康复干预，可有效提高造口病人的生活质量[30]。但是，目前我国的MDT工作还处于起步阶段，且主要是以医疗为主，造口专科护士参与较少，同时缺乏统一的评价体系，导致各地MDT服务质量参差不齐[31]。有学者提出将 MDT纳入到结直肠癌的规范化诊治过程中，有利于进一步提高结直肠癌的治疗质量[32]。因此，规范化的MDT工作模式还有待进一步探讨。

3我国造口专科护理发展建议

3.1规范延续性护理流程及质量监测体系建立和完善延续性护理的流程和质量监测体系是提高延续性护理服务质量的重要保障[33]。目前对于造口病人延续护理的内容、形式、流程缺乏统一的标准，存在护理人力资源缺乏、随访质量不高、经费不足等问题，对于居住地较远的造口病人，电话随访的失访率较高，病人面临的困难不能得到及时的解决[34]。因此，如何制定规范化的延续护理内容及操作流程，改进和衔接住院和出院的护理计划，建立相关财政补偿机制，以促进我国造口延续护理的可持续发展，仍需进一步研究。

3.2加强多学科团队合作多学科团队服务模式在肿瘤治疗中越来越受到重视，但是多学科团队的机制建设还处于探索阶段，缺乏相应的诊疗规范和病人评价体系，规范化的考核与评价机制是多学科团队正常运行的基础，病人的评价指标体系充分体现了多学科护理团队的优势，同时还应该建立对团队成员的激励机制，保证团队的稳定性[35]。只有建立和完善造口多学科团队服务模式，不断在临床进行实践，才能为造口病人实施延续护理和个案护理提供更多的循证依据。

3.3加速我国ET的培养和规范ET培训体系目前我国ET培养的速度还滞后于人口增长的需要，不能满足临床护理工作及病人的需求，采用走出去、请进来和联合办学等多种方式加快培养我国ET的速度已成为一种趋势[36]。我国现有8所ET培训学校，所有的课程设置由各自学校自己决定，国内暂时没有统一的课程设置和教材[27]。因此，根据我国的国情和临床特点，制定国内统一的专科护士准入标准和规范培训体系、完善相关的法律法规制度，才能确保ET的教育和培训质量。

4小结

我国的造口专科护理发展迅速，为造口病人提供个体化、多样化的健康教育，以及延续性护理服务，让病人获得了更多造口护理相关的知识和信息，帮助病人树立积极主动的治疗态度，不仅降低了造口病人并发症的发生率，还有效提高了病人的自我护理能力和生活质量。但是目前仍然有许多问题亟待解决，如应该加强国内造口专科护士的培养，提升护理队伍的自身素质；积极探索组建多学科团队合作的途径，为病人提供全方位的护理；完善相关的延续性护理流程，加大社区护理的服务力度，突出护理专业的社会优势和地位。

参考文献：

[1]石菊芳,张玥,黄慧瑶,等.中国人群结直肠癌疾病负担分析[C].第七次全国流行病学学术会议暨中华预防医学会流行病学分会、中华医学会流行病学杂志编辑委员会第七届换届会议论文集,2014:11-15.

[2]胡爱玲,张美芬,张俊娥,等.结肠造口患者适应状况及相关因素的研究[J].中华护理杂志,2010,45(2)：109-111．

[3]代珍,郑荣寿,邹小农,等.中国结直肠癌发病趋势分析和预测[J].中华预防医学杂志,2012,46(7)：598-603.

[4]Sargent DJ,Coldberg RM,Jacobsen SD,etal.A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients[J].N Engl J Med,2001,345(15):1091-1097.

[5]Gooszen AW，Geelkerken RH，Herman J,etal.Quality of life with that a temporary stoma:ileostomy vs colonstomy[J].Dis Colon Rectum,2000,4(3):650-655.

[6]杨秀秀,付菊芳,李秦.结肠造口病人并发症危险因素及知识需求的研究[J].护理研究,2012,26(5C):1364-1366.

[7]Lyon CC,Smith AJ,Griffiths CE,etal.The spectrum of skin disorders in abdominal stoma patients[J].Br J Dermatol,2000,143(6):1248-1260.

[8]张勤,葛现才,殷德光.肠造口术后并发症113例临床分析[J].中国现代普通外科进展,2013,16(4)：293-297.

[9]Shabbir J,Britton DC.Stoma complications:a literature overview[J].Colorectal Dis,2010,12 (10):958-964.

[10]Persson E，Berndtsson I，Carlsson E．Ostomy related complications and sotomy size-a two year follow-up[J]．Colorectal Dis,2009(Epud aheard of print)．

[11]曾敏,李亚爱,万姗姗.结肠造口术患者自我护理能力评估及影响因素研究[J].国际护理学杂志,2014,33(10)：2734-2736.

[12]高颖.永久性结肠造口患者不同阶段自护能力影响因素调查研究[D].天津：天津医科大学,2011:1.

[13]蒋琪霞,郑美春,刘云,等.中美伤口造口失禁护理专科护士培养和实践方式的比较[J].护理研究,2013,27(4C)：1139-1141.

[14]Dorothy D.Celebrating our achievements and“taking on”our challenges[C]//WOCN Mid-East Regional Confenrence，2011：29-30．

[15]Zhang JE，Wong KY,You LM,etal.Effects of enter ostomal nurse telephone follow-up on post operative adjustment of discharged colostomy patients[J].Cancer Nurs,2013,36(6):419-428．

[16]Mateo MA,Matzke K,Newton C.Designing measurements to assess cases management outcomes[J].Lippinocotts Case Management,2002,7(6):261-266.

[17]Schuetze K，Cunningham B.The case manager connection taking a leadership role to improve[J].Nursing Leader,2007,23(5):48-50.

[18]薛美琴,张玲娟.个案管理模式在我国的应用及思考[J].中华护理杂志,2014,49(3):367-370.

[19]徐娜,芦桂芝,张颜,等.肠造口患者延续护理的研究进展[J].护理学杂志,2014,29(2)：94-96.

[20]Sauhz JW，Albedaiwi W.Interpersonal continuity of care and patient satisfaction:a critical review[J].Ann Fam Med，2004,2(5)：445-451．

[21]张俊娥,郑美春,黄金月.结肠造口患者出院早期电话干预延续护理模式之构建[J].中国护理管理,2011,11(8)：31-35．

[22]陈洁红,尹秋艳,余悦，等.个案管理模式在结肠造口围手术期患者自我护理能力的应用探讨[J]．现代医院，2013，13(6)：99-101.

[23]李萍,付伟．我国出院患者延续性护理需求及现状分析[J].健康研究,2010,30(1)：39-42．

[24]蒋琪霞,Sharon Lepper，郑美春,等.美国伤口造口失禁专科护理特色与启示[J].中华护理杂志,2012,47(9)：853-855.

[25]Beitz JM.Specialty practice,advanced practice,and WOC nursing:current professional issues and future opportunities[J].Wound Ostomy Continence Nurs,2000,27(1)：55-64．

[26]Pieper B,Colwell J.Doctoral education for WOC nurses considering advanced practice nursing[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2012,39(3)：249-255．

[27]李丹丹，郑维民，赵东梅，等.国内外伤口、造口、失禁护理专科护士培训体系发展现状[J]．护理研究，2015，29(3C)：1040-1042.

[28]郑美春,梁明娟,王玲燕,等.广东省造口治疗师培养和工作现状的调查分析[J].现代临床护理,2011,10(10)：1-3．

[29]Peirce B,Tiffany M,Kinsey H.Using OASIS data to quantify the impact of WOC nursing on patient outcomes in home health care:a multicenter study[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2006,33(1)：532．

[30]陈月英.多学科团队干预对直肠癌Miles术后患者生活质量的影响[J].国际护理学杂志,2011,30(6)：863-865.

[31]王国斌,何楠.用多学科团队模式推动结直肠癌的规范化治疗[J].腹部外科,2015,28(1)：1-4.

[32]冯青阳,许剑民.多学科团队在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的应用[J].中华消化外科杂志,2014,13(3)：230-233.

[33]徐建秀.我国延续护理模式研究进展[J].中国护理管理,2012,12(9)：18-19.

[34]Kietzman KG,Pincus HA,Huynh PT.Coming full circle:planning for future pathways of transitions of care for older adults[M].New York：Springer,2011:231-254.

[35]丁建玲，魏兰，李萍.糖尿病多学科护理团队运作模式研究进展[J].中国护理管理,2014,14(4)：397-400.

[36]Jiang Qixia.Effects analysis of wound care of 4l full-thickness wounds complicated to disseminated intravascular coagulation followed by severe epidemic encephalitis[J].J WOCN,2010,37(3S)：54．

(本文编辑李亚琴)

杨爱花，严梅，秦亚辉

摘要：就国内外永久性结肠造口病人专科护理、造口专科护士的培养现状进行分析，借鉴国外发展的特点与特色，探讨我国现阶段造口护理存在的问题，以促使我国造口专科护理事业的持续发展。

关键词：结肠造口术；造口护理；专科护士

Development status quo of ostomy specific nursing at home and in abroad

Yang Aihua,Yan Mei,Qin Yahui(Affiliated Third Hospital of Kunming Medical University,Yunnan 650118 China)

AbstractIt analyzed the development status quo of specialist care of permanent colostomy patients and ostomy specialist nurses training at home and in aboard.It learned from the characteristics and features of its development at abroad and probed into the problems existing in ostomy care in China at the present stage，so as to promote the sustainable development of ostomy specialist care in China.

Key wordscolostomy；ostomy care；specialist nurses

收稿日期：(2015-04-28；修回日期：2015-12-15)

作者简介杨爱花，硕士研究生在读，单位：650118，昆明医科大学第三附属医院；严梅、秦亚辉(

通讯作者)单位：650118，昆明医科大学第三附属医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.002

文章编号：1009-6493(2016)01A-0004-04