内镜下光动力治疗在胆道恶性梗阻中应用的护理配合

2016-03-10时之梅计燕刘晓岚袁芸时小笛黄婉钰王书智

护士进修杂志 2016年24期

关键词：头端导丝外套

时之梅计燕刘晓岚袁芸时小笛黄婉钰王书智

(东方肝胆外科医院内镜科病区，上海 200438)

内镜下光动力治疗在胆道恶性梗阻中应用的护理配合

时之梅计燕刘晓岚袁芸时小笛黄婉钰王书智

(东方肝胆外科医院内镜科病区，上海 200438)

目的探讨内镜下光动力治疗在胆道恶性梗阻中应用的护理配合。方法接受光动力治疗患者48 h前给予血卟啉静脉输入后，肿瘤组织吸收血卟啉浓度较正常组织高，通过内镜钳道将激光光纤送入胆道梗阻部位进行照射。结果 18例内镜下光动力治疗患者过程顺利。结论内镜下光动力治疗在不宜手术切除的晚期或高龄胆道恶性梗阻患者中，掌握术中配合方法，可以提高治疗成功率。

内镜下；光动力治疗；胆道恶性梗阻；护理

Endoscopy； Photodynamic therapy; Malignant biliary obstruction; Nursing

随着内镜下治疗技术不断发展，胆道恶性梗阻不宜手术切除的晚期或高龄患者选择内镜下治疗方法日趋增多。其中光动力治疗(Photodynamic therapy，PDT)是二十世纪80年代新发展起来的一种治疗肿瘤的新方法。该方法是在光敏化剂参与下，经激光照射，使有机体细胞或生物分子发生机能或形态变化，导致细胞损伤和坏死作用而达到治疗目的。光动力学疗法对靶组织及损伤程度都具有可选择性，与手术、化疗、放疗等常规治疗手段相比，可减少对正常组织的损伤[1]。我院自2013年开始行内镜下光动力治疗。现将内镜下光动力治疗操作配合方法报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我院自2013年1月-2016年1月共18例患者行内镜下光动力治疗，其中男性10例，女性8例，年龄41岁～90岁，平均年龄(67.33±11.76)岁，18例患者中胆总管下段肿瘤4例、肝门部肿瘤4例、壶腹部肿瘤5例、十二指肠乳头肿瘤4例、胆管产粘液肿瘤1例。

1.2 方法采用血卟啉作为光敏剂，治疗前测量患者身高、体重，计算体表面积[2]。用药量为3 mg/kg体重，光敏剂经静脉输入后48 h进行激光照射肿瘤部位，每一部位照射时间为20 min，治疗后患者应在1个月内避光。

1.3 结果本组18例患者中4例肝门部胆管肿瘤患者分别对左右肝管二个部位进行照射以外，其余14例患者均照射一个部位。本组18例患者内镜下光动力治疗操作过程顺利。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理接受光动力治疗患者往往在就诊时已属晚期或高龄所致恶性梗阻且无法进行外科手术，患者深受病痛折磨，加之患者缺乏对光动力治疗知识了解，患者的心理压力明显高于一般患者，普遍存在紧张、恐惧等心理。术前1天护士深入病房访视患者，通过面对面交流，了解患者心理状况，详细介绍ERCP的方法及相关知识，介绍术中操作方法的目的及作用。行ERCP前讲解配合方法及注意事项，取得患者积极配合，并签署术前同意书。

2.1.2 患者准备患者术前禁食禁饮6～8 h，祛除身上金属物品，防止X线下出现伪影而影响诊断。术前做好碘过敏试验及抗生素试验，术前15 min口服盐酸利多卡因胶浆10 mL，盐酸哌替啶50 mg、地西泮10 mg、丁溴东莨菪碱20 mg肌内注射，全麻患者建立外周静脉通路。术中持续吸氧，氧流量为4～5 L/min,持续心电监护、监测心率、血压及血氧饱和度，密切观察各项指标变化，保持血氧饱和度在95%以上，当患者睫毛反射消失后方可进行操作。

2.1.3 物品准备激光治疗仪、不同规格激光光纤、Olympus JF 260V及TJF 260电子十二指肠镜，内镜下治疗常用相关附件，如切开刀、亲水导丝、扩张导管、塑料胆道内支架、鼻胆管等。

2.2 术中操作配合首先在ERCP基础上对胆道梗阻部位进行测量，测量梗阻段长度选择激光光纤的长度，常用激光光纤的长度规格有3～6 cm，根据梗阻段长度选择合适激光光纤。在激光光纤插入胆道梗阻部位之前，先要对狭窄部位进行判断，激光光纤外套管能否顺利通过梗阻段，如激光光纤外套管不能顺利通过梗阻段，应先对梗阻段进行扩张至能顺利通过激光光纤外套管即可。

2.3 术中操作配合注意点

2.3.1 激光光纤有效照射长度的选择对激光光纤有效照射长度的选择是根据胆道梗阻段长度来选择与之相匹配长度，因此，在进行激光照射之前对胆道梗阻段准确测量显得至关重要。胆道梗阻段测量方法如下：在透视下将导丝头端放置梗阻段上缘，助手在内镜附件末端处用拇指及食指捏住导丝向胆管外牵拉，当导丝头端拉至胆道梗阻段下缘时保持不移动，用尺子测量内镜附件末端至拇指及食指端导丝的长度，即为胆道梗阻段长度。也是选择激光光纤所需长度。通常选择用导丝对狭窄段进行测量。如测量胆道梗阻段不准确，选择激光光纤过短，要对梗阻段进行分段照射。从而延长治疗时间，给未全身麻醉患者带来不适或痛苦，全身麻醉患者可增加麻醉风险。激光光纤过长，可损伤正常组织。

2.3.2 激光光纤外套管选择内镜下使用激光光纤目前没有专用外套管，但我们在实际工作中发现细胞刷外套管能与激光光纤相匹配。将细胞刷内芯取出，内芯腔道可插入激光光纤的同时可以对胆管进行造影或抽取胆汁及造影剂。并且目前常规使用的细胞刷内芯腔道能顺利通过0.035英寸导丝，目前使用激光光纤直径与导丝相近。通过细胞刷外套管将激光光纤送达胆道梗阻段进行照射。

2.3.3 激光光纤使用前准备 (1)激光光纤插入细胞刷内芯腔道前用生理盐水注满细胞刷内芯腔道，腔道充分湿润后激光光纤较易插入。(2)激光光纤插入细胞刷内芯腔道宜在体外进行，因激光光纤前端有效照射部位有前后两个标记在透视下并不十分清晰，可以将激光光纤在体外做好标记。(3)体外做标记的方法是将激光光纤头端第一个标记插至细胞刷外套管头端两者平齐，在细胞刷外套管末端处沿激光光纤用记号笔环形划一周以作标记。再将激光光纤头端向远端插入，当激光光纤头端第二个标记与细胞刷外套管头端平齐时，用记号笔作标记方法同上。

2.3.4 激光光纤使用要点 (1)在导丝引导下将细胞刷外套管头端带入胆道狭窄段下缘后将激光光纤向胆管送入，如透视下激光光纤标记不清晰，操作者可以通过记号笔在激光光纤所做两标记来判断光纤插入胆道狭窄段长度。(2)但值得注意的是，在细胞刷外套管头端未到达胆道狭窄段下缘之前，激光光纤不可超越细胞刷外套管头端，以免激光光纤向胆管内插入时遇到阻力造成打折，打折后光纤将会影响照射效果。(3)助手在向胆管内插入激光光纤时动作应轻柔，如遇阻力较大不易插入时应向操作者说明。可将胆管狭窄段充分扩张后再行操作，以确保激光对梗阻段有效的照射。

2.3.5 激光光纤照射时固定方法一个胆道梗阻部位通常需要激光照射20 min，但对于肝门部梗阻或梗阻段较长时，通常需分段进行，所需照射时间较长。可将内镜主机上悬挂的内镜固定杆调整至治疗所需高度及角度。固定杆的应用可以减少操作者体力消耗。但在激光照射过程中要经常查看透视下激光光纤位置，不可移位，一旦发现移位应及时进行调整。

2.4 并发症的预防与护理 (1)感染：因晚期或高龄胆道恶性梗阻患者机体的抵抗力相对较低，激光治疗后患者常规放置鼻胆管以便于将胆汁引出，降低术后感染，也便于观察胆汁颜色及性质，术后注意观察体温、血常规的变化，如有异常应及时进行抗感染处理[3]。本组患者术后发生低热6例(33.33%)，经积极抗感染治疗后体温得以恢复正常。(2)出血：术中出血应给予积极止血处理，用1∶10 000去甲肾上腺素黏膜下注射或表面喷洒，术后应卧床休息，密切观察鼻胆管中胆汁的颜色、大便的性质及血红蛋白等，发现异常及时处理。尤其是胆总管下段肿瘤患者，肿瘤血液供应较丰富并有一定脆性，在导丝超选及内镜附件进行操作时均会对生长的肿瘤有不同程度的破坏而引起出血，尽量减少导丝及附件反复插入次数。本组术后2例(11.11%)患者经鼻胆管引出淡血性胆汁，经止血药物治疗后出血停止。(3)胰腺炎：在激光照射胆总管下段肿瘤时，应先将胰管放入胰管支架，防止激光照射胆总管下段时导致胰液排出受阻，增加术后胰腺炎风险。术后3 h和次日晨检测血淀粉酶，待淀粉酶正常无腹痛方可进食。本组发生高淀粉酶血症患者1例(5.56%)。患者术后经禁食、抑酶、抑酸等治疗后血淀粉酶恢复正常。(4)穿孔：在操作过程中动作切勿粗暴，尤其胆总管下端肿瘤，往往十二指肠乳头胆管开口不易超选，超选时往往带有盲目性。因此，我们在导丝超选时宜选用亲水头端较软导丝，因亲水导丝前端柔软而长，容易塑形并且遇到阻力易打折返回。而加强导丝前端对抗阻力较亲水导丝强，不容易打折返回，较容易插入组织外，一般不主张使用加强导丝。导丝插入时我们应先在透视线下观看导丝走向，是否与胆管在同一轴向，如导丝偏离胆管轴向，应及时退回导丝，不可深插。本组患者未发生穿孔。