CT引导下内脏大小神经毁损术治疗腹部晚期癌痛患者的护理

赵云 孟爱凤 程芳 羊波

(江苏省肿瘤医院疼痛科，江苏 南京 210009)

CT引导下内脏大小神经毁损术治疗腹部晚期癌痛患者的护理

赵云 孟爱凤 程芳 羊波

(江苏省肿瘤医院疼痛科，江苏 南京 210009)

目的 探讨CT引导下内脏大小神经毁损术治疗晚期癌痛患者的临床护理实践方法。方法 本组22例患者均在CT引导下经胸腔入路双针穿刺，行无水酒精阻滞内脏大小神经术。术后重点加强患者生命体征的监测，体位护理，准确进行术后疼痛的评估和观察。加强并发症的观察及护理，重视患者的安全管理。结果 本组术后一周临床治愈16例，显效6例，总有效率100%。术后1例出现顽固性低血压，经有效处理后恢复正常。结论 CT引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞治疗腹部顽固性疼痛，疗效满意，操作简易，安全可行。术前和术后的评估、病情观察以及并发症的预防对手术治疗的成功起到重要的作用。

内脏大小神经； 阻滞； 癌痛； 护理

Big and small visceral nerve; Block; Cancer pain; Nursing

腹部晚期癌症患者通常会出现中上腹部剧烈疼痛，疼痛是晚期癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，从心理、生理、精神和社会多个方面影响患者的生存质量。因此，有效的疼痛处理对提高患者的生活质量极为重要。对于晚期癌痛患者现在提倡多模式镇痛，严格规范化药物控制疼痛不佳时，疼痛区域神经毁损性阻滞可予以选择[1]。内脏大神经、内脏小神经和内脏大小神经含传导胃、肝脏、胰腺、肾脏等实质器官和结肠右曲以上的消化道的痛觉传入纤维，这些脏器癌性疼痛主要通过这3条内脏神经传导，这3条神经统称为内脏大小神经[2]。随着疼痛科影像引导介入技术的发展，近年来我院疼痛科采用局麻下行CT引导的经皮穿刺胸腔入路内脏大小神经阻滞毁损术治疗腹部晚期癌痛患者，效果较好，安全性高，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例患者中男16例，女6例；年龄27～85岁，平均年龄(61.4±8.7)岁；胰腺癌15例，胃癌5例，结肠癌1例，宫颈癌1例，均为终末期癌痛患者。本组患者中NRS疼痛评分为4～6分者为8例，7～10分者14例，爆发痛≥3次/d者15例。所有患者均经吗啡静脉滴定后口服盐酸羟考酮、硫酸吗啡片，或芬太尼透明贴剂外用以及辅助其它用药效果不佳，同时排除了心肺功能异常、感染、凝血功能障碍、脊柱畸形等。

1.2 手术方法 患者入室(CT引导室)后建立静脉通道，监测血压、心率、脉搏氧饱和度，正常后取俯卧位，上腹部垫枕头以抬高腰背部，持续心电监护。CT扫描上腹部矢状面定位相，以T11椎体下1/2位扫描野，设定扫描层距、层厚为0.75 mm，扫描电流150 mA，行椎体CT薄层连续扫描，选择最佳穿刺路径，用光标拟定双侧进针点及角度、深度，进针路线通常紧贴椎体后外侧缘。常规消毒铺巾后，穿入无水酒精针，针尖对准穿刺靶点，浸润，根据CT扫描调整穿刺针的方向和深部，针尖到达靶点后，注入1%利多卡因和碘海醇混合液，CT扫描观察造影剂分布，观察患者疼痛缓解情况以及有无其它异常反应，正常后注入95%的无水酒精5～8 mL，将针边推注碘海醇造影剂边退出，等退出椎间盘后直接拔针，退出皮肤。观察生命体征无不适后回病房。

1.3 结果 疗效评定标准：(1)临床治愈：疼痛减轻的百分数>75%。(2)显效：疼痛减轻的百分数介于25%～75%。(3)有效：疼痛减轻的百分数介于25%～50%。(4)无效：疼痛减轻的百分数<25%。显效率为临床治愈率和显效比率之和。本组术后一周临床治愈16例，显效6例，总有效率100%。术后1例出现顽固性低血压，经有效处理后恢复正常。

2 护理

2.1 术前准备 做好患者的心理护理，准确进行疼痛的评估；检查血常规、肝肾功能、出凝血时间；备好术中用药、器械及急救药品；患者做好个人卫生；根据需要做好俯卧位及屏气训练。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测 患者术后回病房常规给予补液、吸氧、心电监护，动态监测患者的生命体征，尤其关注患者的血压的变化，测血压1次/0.5～1 h，平稳后改1次/2～4 h，防止发生低血压，必要时给予血管活性药物支持治疗。

2.2.2 体位护理 无水酒精引起周围神经变性的机制是使神经内的脂蛋白和黏蛋白变性并“萃取”神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂，通过该机制乙醇破坏神经使其变性坏死，失去传导功能，从而达到止痛目的[3]。为了保证酒精向椎前扩散避免向背部扩散、浸润引起背部烧灼痛，患者回病房后取俯卧位，1～1.5 h后取平卧位。此类手术患者均为晚期癌痛患者，取俯卧位时要关注患者主诉，观察患者呼吸情况等。本组患者中有2例俯卧位后呼吸急促而改为平卧位，其他患者术后均取俯卧位约1～1.5 h。

2.2.3 准确的疼痛评估与观察 疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员不能想当然根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出论断。主动、客观、连续地评估疼痛及记录为医生制订疼痛治疗方案提供信息，可以作为重要的参考材料，以确保治疗方案的顺利有序进行。为了及时评价患者阻滞的效果，本组患者均使用数字分级法(NRS)进行疼痛强度的评估，回房后1～4 h对患者进行动态的疼痛评估，1次/0.5～1 h并记录，疼痛评分>3分，每2～4 h评估一次，发生爆发痛随时评估；如果有处理用药则15～30 min评估一次，患者入睡不评估。本组患者一周后进行疗效的评定。

2.2.4 并发症的观察及护理

2.2.4.1 顽固性低血压及休克 神经阻滞后导致腹腔血管扩张，回心血量减少，导致血压下降，严重时出现休克[4]。注入局麻药后即可出现血压降低，注入乙醇时更明显，一般在注药后15～20 min血压最低。术后俯卧位时，影响腔静脉回流，更有可能发生体位性低血压。护理:术中建立静脉通道并予以补液，阻滞中常规监测血压，一旦出现血压降低或低血压休克，应快速输液，必要时用升压药。术后回病房常规给予心电监护，动态监测血压变化。同时阻滞后低血压应与出血和低血糖相鉴别。有的患者在阻滞后2～3 d，甚至一周内出现坐位或立位时低血压，可根据医嘱给予口服升压药治疗。本组患者中出现一例顽固性低血压，给予快速补液(乳酸林格)效果不佳，给予静脉注射麻黄碱10 mg后血压恢复。

2.2.4.2 腹泻 交感神经阻滞后肠蠕动增强，可出现腹痛、腹泻、腹胀等症状。一般持续数日能自行消失[5]。护理：观察患者腹泻的程度并记录，同时观察大便性质，有无腹痛。轻度腹泻一般不需要特殊处理，中、重度腹泻需根据医嘱补充水、电解质，防止脱水，同时使用止泻药。本组患者未出现重度腹泻。

2.2.4.3 气胸、胸痛 内脏大小神经形成恒定，位置浅表，从腹腔神经丛离去后约在T12水平穿过膈脚，然后在膈脚后间隙沿两侧胸椎椎体表面上行到相应的胸神经节，因此本组后路胸腔平面膈脚后间隙注入毁损药物，药物在这严格的解剖间隙内可与内脏大小神经充分接触[6]。通过透视技术针尖位置难以确认是否在壁层胸膜和椎体间隙，气胸发生率高，且临近奇静脉、半奇静脉、胸导管，增加发生并发症的风险[1]。护理：术后密切观察患者呼吸，监测患者呼吸频率，重视患者主诉，如患者出现呼吸困难，排除是否因俯卧位不适引起，必要时床边摄片，观察是否有气胸发生。本组患者均采用CT连续薄层扫描，CT扫描层距和层厚仅0.75 mm，针尖距离胸膜1 mm的微小距离即可辨别，显著提高了穿刺定位的精确度，同时三维图像立体直观，本组无一例发生气胸。

2.2.4.4 截瘫 神经阻滞后少见的神经损伤是截瘫，其主要原因是药物引起的腰部主要供应动脉的痉挛引起脊髓前动脉综合征[5]，这也是最严重的术后并发症。脊髓前动脉综合征(Anterior spinal artery syndrome)也称为Beck综合征，是指脊髓前动脉发生闭塞后，其供应的脊髓腹侧2/3至3/4区域缺血，引起病变水平以下中枢性瘫痪，伴有分离性感觉障碍(痛觉和温觉缺失而震动觉和位置觉存在)和膀胱直肠功能障碍等一系列临床症状。护理：术后注意观察患者双下肢肌力是否正常，如果出现肌力下降要谨慎脊髓前动脉综合征的发生。根据患者肌力下降的程度，遵医嘱可使用大剂量激素治疗，使用过程中要预防应激性溃疡的发生，防止高血压、水电解质紊乱及感染的发生等。同时做好患者的康复锻炼。

2.2.4.5 出血 出血常因穿刺方向不正确刺破腹主动脉或肾血管所致，如果没有出血倾向或应用抗凝药者，一般不导致严重的出血。护理：术前要充分评估并了解患者的出凝血时间，是否口服使用抗凝药物等，如果有根据情况可暂停使用抗凝药物，术后病情平稳后再继续服用。手术后监测患者生命体征，关注血压变化，同时区分血压下降的原因，发生病情变化及时处理。本组无一例出血患者。

2.2.5 安全管理 由于病情的发展，对晚期癌痛患者进行护理时，我们应高度重视护理安全干预机制的构建。安全干预机制是指为预防护理安全问题的发生，对各种影响因素进行干预的有机运行系统。它包括安全评估、落实干预方案、安全监管三大环节[7]。护理：(1)风险评估及症状评估：分险评估包括疼痛评分(NRS)；跌倒、坠床评估(Morse)；自理能力评估(Barthel)；压疮评估(Braden)，导管滑脱危险度评估等。症状评估包括恶心、呕吐评估；便秘评估；呼吸困难评估；尿潴留评估等。(2)建立应急预案：爆发痛处理预案；跌倒、坠床预案；导管滑脱预案；病情突发变化患者的预案等。(3)建立高风险患者处理流程：床边有标识；做好宣教，提供相关宣教手册；针对存在高风险的相关方面给予相应的护理：如使用阿片类药物患者头晕，起床易发生坠床，给予常规使用床栏，起床时动作缓慢，有护理人员协助等；提供减少风险的工具：如提供有扶手的坐便器，防压疮床垫等。(4)质量控制：针对存在的问题采用各种方式做好质量的控制。本组患者住院期间未发生安全事件。

3 小结

CT引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞治疗腹部顽固性疼痛，操作简易，疗效满意，安全可行。术前和术后的评估，术后生命体征的监测、体位护理以及并发症的观察及护理对手术治疗的十分起到重要。

[1] 李顺,廖丽君,张达颖,等.CT引导下经皮穿刺胸腔入路内脏大小神经阻滞术治疗胰腺癌疼痛的疗效研究[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(5):338.

[2] Vranken JH,Zuurmond WW,Van Kemenadae FJ,et al.Neurohistopa-thllogic findings after a neurolytic celiac plexus block with alcohol in patients with pancreatic cancer pain[J].Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(7):827-830.

[3] Brown DL,Moore DC.The use of neurolytic celiac plexus block for pancreatic cancer,anatomy and technique[J].Pain Symplim Manage,1998,3(1):226-228.

[4] 王平，陶凡，郑汉光.腹腔神经阻滞用于晚期癌性疼痛的疗效观察[J].中国疼痛医学杂志，2003，9(2):117-118.

[5] 宋文阁,王春亭.实用临床疼痛学[M].郑州：河南科学技术出版社,2008：196.

[6] Fidlds S.Retrocrocrural splanchnic nerve alcohol neuroly-sis with a CT-guided anterior transaortic approach[J].J Comput Assist Tomogr,1996,20(1):157-160.

[7] 葛建一,金艳.护理安全干预机制的建立[J].中华护理杂志,2010,45(1):53.

赵云(1977-)，女，江苏南京，本科，副主任护师，护士长，从事护理管理和临床护理工作

孟爱凤，E-mail：mengaf512@sohu.com

R473，R730.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.022

2016-06-28)