杨大国教授治疗难治性肝病验案3则

陈文林　吴霞玉　冉　云　张云城　徐拥建



杨大国教授治疗难治性肝病验案3则

陈文林吴霞玉冉云张云城徐拥建

杨大国教授从事中西医结合肝病临床、科研及教学工作40余载，是深圳市第二批中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅治肝胆杂病，其治疗疑难杂病独辟蹊径，常取得显著疗效。选取杨大国教授治疗肝胆疑难杂病验案3则进行分析，论述了治疗难治性肝病以辨证为主，注重现代研究和中医结合，为临床治疗肝胆疑难杂病提供了思路。

难治性肝病；正肝方；杨大国

杨大国教授是深圳市名医，博士研究生导师，深圳市第二批中医药专家学术经验继承指导老师。杨教授从事肝病的中西医结合科研、教学和临床工作40余年，善治肝胆疑难杂病，注重中西医合用，其中医用药精巧，经验丰富，疗效显著。笔者有幸随其临证，受益匪浅。今摘其治疗肝胆疑难杂病验案3则，以飨同道。

1　高甲胎蛋白血症案

廖某，男，52岁。初诊：2015年8月21日。既往有乙肝病史30余年，平素无明显症状，2014年5月曾因肝区不适，在某大学附属医院查AFP126Ug/l(0-40 Ug/l)查MR示肝内多发结节，肝S6段结节灶12mm，考虑结节型肝硬化，脾大，胃底静脉曲张。之后多次于外院复查肝胆B超、彩超及CT或MR增强，考虑：肝硬化并结节样改变，不能排除早期肝结节恶变可能。之后因乏力、肝区不适，偶见刺痛，一直口服中西药(具体不详)，疗效不佳。于2015年8月17日至深圳市某中心医院查AFP52.85IU/ml(0-7.5 IU/ml)，HBV-M1、4、5阳性，HBV-DNA定量：6.71E+04IU/ml,ALT78U/L，西医诊断：①乙型肝炎后肝硬化失代偿期 伴多发结节,②高甲胎蛋白血症,③HBeAg阳性慢性乙型肝炎。初诊时证见:神疲，乏力，肝区不适，纳少，大便稍干，3天1次。面色晦暗，舌质紫暗红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：积聚，证属气血亏虚、阴虚内热、血瘀内阻; 治以益气养阴、解毒化湿，祛瘀软坚。 药用黄芪50 g，酒川芎10 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，丹参30 g，枸杞子30 g，酒女贞子30 g，白花蛇舌草30 g，醋鳖甲30 g， 重楼15 g，豨莶草30 g，茜草30 g，六神曲15 g，大黄10 g。14剂，每日1剂，水煎服。二诊：2015年9月4日。患者自诉服药后乏力减轻，纳食尚可，大便稍溏，肝区偶见不适，未见刺痛，舌质暗红，苔薄，脉弦涩，效不更方，大便溏，去大黄，加赤芍15 g。嘱其继进14剂。三诊：2015年9月18日。复查：AFP13.38IU/ml，CEA23.15ng/ml，TPSA0.612ng/ml，FPSA0.397ng/ml，FPSA/TPSA0.65。胆红素三项：TBIL12.3μmol/L，肝功八项：ALT49U/L，TBA11.2μmol/L。 患者诉活动后，偶见乏力，纳眠可，小大便正常，舌质淡暗红，苔薄白少津，脉弦细。治以益气滋阴，健脾柔肝，祛瘀软坚，上方去赤芍、白花蛇舌草、茜草，加白芍15 g，薏苡仁30 g，炙甘草10 g，20剂。四诊：2015年10月8日。患者诉精神好转，乏力消失，见面色稍暗，隐隐有光泽，复查肝功能正常，AFP: 7.32IU/ml,外院PET/CT示：轻度肝硬化改变，肝右叶IV段类圆形稍低密度影，肝多发囊肿，左颈部外上深区代谢活性增高的淋巴结，考虑炎性改变。继续门诊随诊，药用正肝方[1]随证加减，定期复查甲胎蛋白等相关指标。

按：慢性乙肝患者的血清AFP 持续异常升高，转变为肝癌(HCC)的高度危险性亦增加[2]，尤其是乙型肝炎后肝硬化患者中AFP高表达，常认为是癌前病变，为临床医师所重视。患者神疲，乏力，脉细，为正气亏损，气血不足之象。MR证实肝内结节，肝区不适，刺痛，面色晦暗，舌质紫暗红，为热瘀内阻。杨老师认为乙型肝炎肝硬化患者中AFP较长时间升高，隶属中医“积聚”“毒”的范畴。是终末期肝病，多难治。其病理性质为虚、瘀、热、毒相互夹杂，治疗上以补益为主，兼以祛邪。与秦春红等[3]用益气活血方治疗乙型肝炎肝硬化病理相同，且疗效满意。组方上以大剂量黄芪配薏苡仁益气健脾，枸杞子、女贞子滋补肝肾；丹参、川芎、三棱、莪术、鳖甲、茜草等活血祛瘀、软坚散结；白花蛇舌草、重楼、半枝莲、豨莶草、汉防己清热解毒，凉血利湿。全方益气健脾，滋补肝肾，解毒利湿，化瘀软坚而获效。

2　酒精性肝硬化案

宋某，男，41岁。初诊：2015年7月11日。反复乏力3年，四肢乏力麻木半个月就诊。既往有饮酒病史23年，每日45°白酒10 g，2012年—2014年期间反复至深圳市多家三级医院住院治疗(具体措施不详)，诊断为酒精性肝硬化失代偿期。刻诊：神疲，面容晦暗，体型消瘦，乏力明显，双下肢发麻，以双足背尤甚，口干，偶有心慌，脱肛，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细数。查：AFP 7.9IU/ml，ALT 103U/L，AST 52U/L，血常规：WBC 2.8×109/L，RBC 3.6×1012/L，HGB 117 g/L，HCT 33.9%。淋巴细胞/NK/B细胞：NK细胞5%。肝纤四项：HA 623.82ng/ml，IV-C 130.53ng/ml。西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期，中医诊断：酒癖。辨证：脾气亏损，湿热瘀阻，治以补益脾肺，清热利湿，活血化瘀，药用黄芪50 g，酒川芎10 g，当归10 g，熟地黄30 g，丹参30 g，桂枝10 g，茯苓30 g，枸杞子30 g，山药30 g，半枝莲30 g，党参片30 g，白术15 g，苍术10 g， 鸡血藤30 g，北柴胡10 g，陈皮10 g。14剂，每日1剂，水煎服。二诊：2015年7月25日。患者诉乏力减轻，四肢麻木依然，精神好转，纳食可，脱肛回纳，面色晦暗，舌质红，苔薄腻，舌下静脉曲张，脉弦细。目前主要矛盾仍然是气血亏虚，湿热瘀阻。治以益气活血，利湿清热，养阴通络。药用黄芪50 g，酒川芎10 g，桂枝10 g，路路通15 g，当归10 g，熟地黄30 g，桃仁15 g，红花10 g，半枝莲30 g，地龙10 g，鸡血藤30 g，葛根30 g，木瓜10 g，酒乌梢蛇15 g，白芍15 g。14剂，每日1剂，水煎服。三诊：2015年8月9日。患者诉四肢轻度麻木，精神爽，纳食可，手足不温，舌质红，苔薄，舌下静脉曲张，脉弦。患者症状明显改善，效不更方。仍治以益气活血，利湿清热。14剂，每日1剂，水煎服。四诊：2015年8月26日. 患者诉四肢麻木进一步好转，精神爽，纳可，手足温，唯面色晦暗但有光泽，舌质红，苔薄，舌下静脉曲张，脉弦细。复查肝功能ALT35U/L，AST58U/L，GGT57U/L，TBA17.6μmol/L。凝血四项：INR1.16，APTT45.7秒，肝纤四项：HA256.82ng/ml，IV-C87.53ng/ml。法以益气养阴，活血化瘀，兼以软坚散结，自拟扶正返真汤。方药：酒川芎10 g，黄芪50 g， 醋三棱10 g，醋莪术10 g，丹参30 g，枸杞子30 g， 酒女贞子30 g，白花蛇舌草30 g，醋鳖甲30 g，党参片10 g，茯苓15 g，白术15 g，地龙10 g，珍珠母30 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，以上方药随证加减，门诊随访。

按：金·李杲《脾胃论·论饮酒过伤》曰:“酒性大热以伤元气……况亦真阴及有形阴血俱为不足, 如此则阴血愈虚, 真水愈弱, 阳毒之热大旺, 反增其阴火, 是以元气消耗, 折人长命, 不然则虚损之病成矣。”酒易耗伤人体元气，而致机体气血亏虚。又如明·张景岳《景岳全书·虚损》曰：“夫酒本狂药, 大损真阴”，故过度饮酒会导致阴虚血热，气血不足，最终致血瘀内阻。患者乏力，四肢麻木，甚至脱肛均为中气不足，气血不能滋养固脱所致。故用黄芪、党参、茯苓、白术、苍术、陈皮等益气健脾，化生气血；酒性燥热, 易伤津耗液, 损伤人体真阴，故在益气活血之中佐以枸杞子、女贞子、熟地黄滋阴养血。《诸病源候论·恶酒候》曰:“酒者, 水谷之精也, 其气慓悍而有大毒, 入于胃则酒胀气逆, 上逆于胸, 内熏于肝胆,故令肝浮胆横, 而狂悖变怒, 失于常性, 故云恶酒也……”;又曰：“酒性有毒, 而复太热, 饮之过多, 故毒热气渗溢经络,浸渍腑脏, 而生诸病也”,所以 酒乃有毒之品, 若饮酒过量, 酒毒无以疏泄, 则伤肝而致病。从一诊到第四诊之中患者虽无明显热症，但每次都有半枝莲、白花蛇舌草解毒之品，可见杨老师用药之慧眼。杨老师认为所有的肝硬化都有一个共同的病理基础：血液循环障碍及纤维结缔组织增生[4]，反应于机体的临床表现是面色晦暗，舌下静脉曲张等，因此活血祛瘀，软坚散结贯穿始终，药证相应，故疗效显著。

3　原发性胆汁性肝硬化案

周某，女，60岁，初诊：2012年6月12日。主诉:目黄、面黄、小便黄1年半，伴乏力，便溏，口苦口干3月余。病史:患者2011 年9月因肝功能异常、黄疸升高在多家医院门诊及住院治疗,疗效不佳，在某三甲医院病理诊断为原发性胆汁性肝硬化3期。2011年12月查肝胆脾彩超示:符合肝硬化超声声像图改变。期间曾口服熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、强的松及中药等效果不显。2012年6月查肝功能,谷丙转氨酶:157 u/ L,谷草转氨酶:175 u/ L,总胆红素:157.3μmol/ L,直接胆红素:108.4μmol/ L,碱性磷酸酶:676 u/ L,γ-GT:1012 u/ L,抗AMA,M 2(+)。刻诊:目黄、身黄、小便黄，肝区不适，乏力明显，纳差，便溏，面色晦暗,无皮肤瘙痒,舌质暗红, 苔薄黄，脉弦滑数。西医诊断:原发性胆汁性肝硬化。中医诊断:黄疸。证属肝郁脾虚，湿热瘀阻。治法:疏肝健脾,清热利湿,活血利胆。处方：金钱草30 g，海金沙15 g，茵陈30 g，栀子10 g，赤芍60 g，生大黄30 g，溪黄草30 g，郁金10 g，枳实10 g，柴胡10 g，厚朴10 g，桃仁15 g，豨莶草15 g，茜草30 g，红花10 g。14剂。用法：水煎，每日1剂分2次服。另外西药强的松10mg，口服，隔天1次。二诊：2012年11月10日。患者诉乏力减轻，食欲增加，黄疸变淡，大便日行3～4次，苔薄微黄，脉滑数。原方去栀子、郁金，大黄改10 g，加干姜5 g，穿山甲15 g。14剂。用法：水煎，每日1剂分2次服。2013年3月16日三诊：复查肝功能:谷丙转氨酶:57 u/L,谷草转氨酶:109 u/ L,总胆红素:73.2μmol/ L,直接胆红素:48.8μmol/ L,碱性磷酸酶:352 u/ L,γ-GT:651 u/ L。刻诊：目黄、身黄、小便黄有所减轻，自觉体力好转，大便日行1～2次，舌质暗，苔薄滑，脉弦滑。属脾虚湿滞，肝络瘀阻，胆失疏泄。治宜健脾利湿，利胆通络，活血祛瘀。处方：苍术、白术各15 g，青皮、陈皮各10 g，鸡内金15 g，丹参30 g，生大黄10 g，汉防己30 g，郁金10 g，干姜5 g，炙鳖甲30 g，桃仁15 g，豨莶草15 g，茜草30 g，红花10 g。14剂。用法：水煎，每日1剂分2次服。另外西药强的松10mg，口服，隔天1次。嘱以上方药长期化裁服用，定期门诊复查。

按：本病属中医“黄疸”“胁痛”“癥瘕”之范畴，责之肝、胆、脾、肾脏腑功能失调，其病情进展隐匿，早期多无临床表现，当出现乏力、黄疸、胁痛等临床表现时，疾病多为进展期或终末期，多为难治疾患。患者目黄、面黄、小便黄为黄疸无疑，其早期多为湿热为患，湿热煎熬日久，伤精耗血，最终气血阴精亏虚，湿热瘀血内阻等出现虚实夹杂之症。肝络受损，可见肝区不适；湿热内困脾胃，则纳差、便溏；面色晦暗，舌质暗红，为瘀血之像。早期就诊时患者以湿热瘀血实邪为主，治疗上以金钱草、海金沙、茵陈、栀子、大黄、赤芍、桃仁、红花、豨莶草、茜草等清热利湿、活血化瘀，用郁金、枳实、柴胡、厚朴等疏肝健脾。当湿热渐清而脾虚不运，血瘀内阻时，治疗上以苍术、白术、青皮、陈皮，鸡内金，炙鳖甲等运脾行气，活血软坚。患者γ-GT及ALP等胆道酶升高明显， 在使用中药时应重用赤芍， 既可活血凉血治疗阴血不足导致的血瘀内阻，又可配大黄利胆通腑使邪有出路，黄疸随之减轻。另外针对此病的免疫功能紊乱的特性，加用小剂量肾上腺皮质激素泼尼松片以调节机体免疫缺陷，配合大剂量的茜草以降低血清中白细胞介素Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ及肿瘤坏死因子的含量，但不影响皮质醇的含量，通过抑制机体免疫反应，改善局部炎症反应而发挥抗炎抗风湿作用[5]。总之，原发性胆汁性肝硬化病情复杂，非常规疗法能奏效。而杨老师独辟蹊径，既用精准的中医辨证治疗又综合考虑了单味药的现代药理研究结果和西药的疗效，因而其疗效显著。为中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化探索了一个全新的治疗理念，也充分体现了中西医结合治疗的特色。

[1]杨大国,李知玉, 邓欣，等. 正肝方治疗肝硬化伴高甲胎蛋白血症的近期疗效观察[J ].中国中西医结合杂志, 2005, 25(10): 931 - 933.

[2]戈启萍,王庆枫,段鸿飞,等.含丙硫异烟胺和对氨基水杨酸治疗方案发生药性肝损伤129 例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(10):737-740.

[3]秦春红,付业洲.益气活血方治疗乙肝肝硬化57例[J].光明中医，2011,26(8)：1612-1613.

[4]陈文林，吴其恺.杨大国教授治疗肝纤维化及肝硬化用药特色[J].中华中医药杂志，2014，29(3):776-778.

[5]许兰芝，赵世琴，胡庆伟，等. 茜草总蒽醌抗炎抗风湿作用及机制[J]. 潍坊医学院学报， 2002， 24(1): 11 - 13.

广东省深圳市龙岗区中医院肝病科(深圳 518172)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.059

1003-8914(2016)-16-2424-03

(本文校对：杨大国2016-01-28)