由两案引出的对《伤寒论》106、107条之间的探析

肖存书



由两案引出的对《伤寒论》106、107条之间的探析

肖存书

笔者在两个医案的亲身治疗经历中，合理运用了经方桃核承气汤和柴胡加龙骨牡蛎汤，效如桴鼓，遂以此而思之，从中探析汉代张仲景所著《伤寒论》106条、107条前后两条条文之间病因病机之联系、症状及用药之异同、临床应用等，感受到了中医经典之博大精深，感悟到了中医经典之魅力与底蕴，从中获益良多，以此指导今后的临床辨证。

《伤寒论》；桃核承气汤；柴胡加龙骨牡蛎汤；病因病机

汉代张仲景所著《伤寒论》第106条曰:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。第107 条曰:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”二者在《伤寒论》条文中一前一后，皆有精神方面的异常，笔者自觉其联系颇密，恰逢医案二则适用上述2方，由此而引出对此两条条文之间的探析。

1　验案2则

1.1案1笔者邻里，女，40岁。2015年5月初诊。诉近2年月经来潮前1周出现少腹硬满刺痛并牵引腰部作痛，伴易怒烦躁不能自已，家人不敢搭言，稍有拂逆，便负气出走。月经量一般，色暗有血块，小腹拒按，痛经，面色白，四肢不温，待月经后，诸症状明显缓解，偶有月事未至，便狂怒不止，整月不能停息。平素性情稍显怪异，时有碎碎念，偏急躁，做事风风火火，纳可，眠差，常有恶梦，小便利，大便偏干，舌淡暗，舌体胖大，舌上痰涎欲滴，边有瘀点，薄黄苔，脉细涩数。证属下焦蓄血，治用桃核承气汤加减。处方：桃仁 20 g，大黄10 g，桂枝 15 g，炙甘草10 g，芒硝(烊化)15 g，茯苓30 g，白术15 g，当归15 g。嘱下次月经前1周连服4剂，水煎服，芒硝烊化之，日1剂，早晚空腹分服。服后烂便，臭秽，少腹拘急疼痛等不适较前明显缓解，稍有隐痛，情绪稳定，2天后月经顺畅，未见明显痛经，自觉神清气爽。后服用苓桂术甘汤3周以调理之。

按：本案要点在于患者经前腹痛、狂躁，经后诸症皆减。与伤寒论106条中“其人如狂，血自下，下者愈”相符，其小便自利，未伤及气分，辨证为下焦蓄血证，予桃核承气汤加减治疗。方中以桃仁为君，善活血消瘀，为斩关夺将之品，正如《神农本草经疏》所载:“除卒暴击血，破癥瘕，通月水，止痛。”桂枝助桃仁温通以活血，且能平冲降逆下焦上犯心胸之秽浊之气，大黄、芒硝、甘草合以调胃承气汤泄热逐瘀，辅以茯苓、白术健运脾气，调理水津之正常运行，佐以当归补血、兼助桃仁起活血之功。全方共奏活血化瘀、泄热通腑之效。之后考虑患者长期瘀血阻滞，水津运行失司，影响脾气运化，予苓桂术甘汤健脾蠲饮，调理中焦。

1.2案2笔者母亲，女，51岁。2015年2月初诊，诉近三年双下眼睑自觉跳动不止，右下眼睑尤甚，每遇突发或不愉之事时症状加重，不能自已。伴口中酸苦，近之异味明显，咽中长年干燥，自觉痰黏难咳，饮水不多，喜冷饮，纳食不香。平素易惊，逢突发之事则心中怦怦然，逢不愉之事则左右难安、心烦不已，时有被笔者父亲呵斥而惊惧不已，若逢欣愉之事则喜言若狂状而不知自止。时有头晕，遇风加重，常觉身体困重乏力，时有腰酸痛，睡时难以转侧，多梦，时有惊醒，大便偏干，夜尿频急，异味重，4～6次/晚，舌质红，苔白黄相间偏腻，脉弦涩。辨证属少阳失枢、邪热弥漫兼胆气不足证，处方：柴胡10 g，黄芩20 g，党参20 g，桂枝12 g，茯苓15 g，法半夏10 g，大黄10 g，煅龙骨(先煎)20 g，煅牡蛎20 g(先煎)，生姜10 g，大枣10 g，炮附子10 g，炙甘草10 g。上方水煎服，日1剂，早晚分服。连服5剂，下眼睑跳动等症大有缓解，后原方连服4周，下眼睑跳动、口中酸苦、平素易惊等症基本消失，但仍有腰酸痛、乏力、怕热、喜冷饮，舌红等表现，予长期服用杞菊地黄丸调理后皆有改善。

按：本案患者症状较多，初看较为凌乱，无从下手，然仔细拾掇，其有眼脸跳动，口酸苦，咽干，喜冷饮，口中异味，纳一般，平素易惊，情绪易波动，睡时难以转侧，据伤寒论263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”、伤寒论107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，故辨证属少阳失枢、邪热弥漫兼胆气不足证，予柴胡加龙牡汤加减治疗。方中以小柴胡汤清泄肝胆郁火，调畅三焦气机，辅以大黄清泄阳明胃热，配上龙骨、牡蛎安神定惊，桂枝、茯苓、半夏、生姜通阳化气，淡附片温补元阳，党参、大枣、甘草固护中焦。全方配伍达和解少阳、温胆安神、清泄胃热之功。后考虑患者素体阴虚火旺，以杞菊地黄丸滋阴降火益肾、培本固元。

笔者经治上述两案，案中前者为狂，后者为惊，皆有精神神志方面的异常，用方从伤寒论106条、107条取之，效果颇佳。自觉甚为有趣，故以此而思之作出以下个人探析。

2　伤寒论106、107条之间的探析

2.1病因病机之联系伤寒论106条本有表证，或未及时发汗解表，或药不及病、解表力量不足，致表邪不解，内陷于里化热，与膀胱血分相结，形成太阳腑证之蓄血证。心主神志与血脉，血热激荡，形成晦恶之气上冲心胸，故见“其人如狂”，因血热初结，其势尚弱，故未见发狂，而机体尚有自我调节之机转，或月事下、或便血、或尿血等“血之下”之机转，血热自有出路则见“下者愈”，若尚有表证，当先解表，表解已，血蓄下焦，气血凝聚，经脉阻滞，热迫于血，故见“少腹急结”，当攻之，宜桃核承气汤。伤寒论107条，外感病八九日，病程已属绵长，正邪纷争日久，势均力敌，表证不显，正气耗伤，里气不调，气机紊乱，经络阻滞，可能出现痞满、腹胀、大便不畅等类似“内实证”表现， 故医者见之遂以下法攻之，邪热随之内陷侵犯少阳经腑，少阳经脉循行胸胁，故见“胸满”；少阳胆腑受邪，胆气受损，故见烦惊，烦者，惊之甚也，突出惊之程度尤重，疾病传变以少阳为主。太阳经表邪气残留存在，影响膀胱气化，故见“小便不利”。邪热侵犯阳明胃肠，胃失和降，邪热随胃气上犯心神，故见“谵语”。三阳受邪，三焦气血津液循行失司，气机流转不利，故见“一身尽重，不可转侧者”。其以胸满烦惊为第一症状，惊之见烦，胆气伤得厉害，以少阳病变为主，故以柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

二者皆因太阳表证未及时解除，化生邪热，邪热伺机入里，皆有上冲心神致神志异常等机理。其中106条为邪热循经入腑与膀胱血分相结，形成下焦蓄血证，血热之气上冲而致“如狂”，此时太阳经表证已解，暂未传及他经；107条为邪热入里侵犯周身，形成表里俱病、虚实互见之变证，以侵犯少阳为主，邪热弥漫三焦，伤及胆气则“烦惊”，尚有在外之残留表邪，在里阳明胃肠之部分受邪，上侵心神则“谵语”，致三阳同病，以少阳失枢、邪热弥漫为主要病机。

2.2症状之异同一、从精神神志来看，前者见“如狂”，后者见“烦惊”、“谵语”，表面上看皆为精神异常、咋咋呼呼等表现，难以分辨，实则不然。桃核承气汤证中为血热互结，血脉通于心，血热上行冲扰于心，心神被扰，故时有狂妄、骂人、烦躁等“如狂”表现，但其血与热初结，以热为主，故未见“发狂”，言语行为仍有理智，未达打骂亲疏、登高弃衣等程度。而柴胡加龙骨汤证中为少阳受邪、邪热弥漫、胆气不利为主，兼有阳明邪热，胆气虚得厉害，易受惊吓，稍有异动，则心怦怦然，芦培峰[1]认为“烦”类似于现代医学的“焦虑”，认为“惊”每与悸相连，指因害怕而心跳得厉害。其次，阳明热邪上犯心神，则时有胡言乱语、语出无伦等表现。前者以狂妄烦躁为主，后者以易受惊吓为主。二、从小便来看，106条为下焦蓄血，病及血分，未伤及膀胱气分，膀胱气化功能正常，故小便可。而107条为三阳受邪，太阳气机不利，膀胱气化失司，故小便不利，可见小便不畅、小便少等症。三、从病位上看，106条言“少腹急结”，血热互结于下焦，气血阻滞，经脉拘急，故见少腹部拘急痞结不适，病位在下。107条以“胸满”为第一症状，为少阳经循行胸胁，经气不利，邪热弥漫三焦所致，病位在上。

2.3方中桂枝、大黄之用药特点桃核承气汤与柴胡加龙骨牡蛎汤皆使用桂枝、大黄，其中桂枝在两方中皆有通阳化气、平冲降逆之功，前者少取桂枝通阳化气之性，辅佐桃仁活血化瘀，气得利，则血得活，合之共奏理气活血之功，曾姣飞[2]认为“桂枝之用，通行血脉，以破瘀结”之说最切合方义。再者，106条病机为血热互结于下焦，其为初结，其势渐长，极易激荡而滋生秽浊上冲之气，桂枝能起平冲降逆之功，间接地治疗“如狂”等精神症状；另外，桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热，硝、黄得桂枝则寒下而不凉遏。107条取桂枝通阳化气配合茯苓、半夏以通调三焦水道，蠲化痰饮，另外，其为少阳邪热弥漫，上冲心胸而烦惊，取桂枝以平冲降逆，除外，桂枝在方中可有透邪出表之功，辅以柴胡祛除残存之表邪。正如《本草疏证》：“其用之道有六：曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中”。

大黄在两方中皆有泄热之义。桃核承气汤以桃仁、桂枝合调胃承气汤而成，其取大黄之泄热之功，兼以其活血推陈致新之利，以散下焦之血热之结，则邪热与瘀血不得上扰心神，“如狂”等症得解。其合以芒硝、甘草以成调胃承气汤以泄热为主，而非以通腑，当见微利，实乃因血热初结，热势较盛，而尚未成腑实之证罢了。柴胡加龙骨牡蛎汤中以小柴胡汤为基底，清疏肝胆郁火，辅以大黄以泄阳明胃肠之热邪，胃热得清，则“谵语”等症自除，另外，其可清三焦之郁热，配合小柴胡汤以和解少阳、调达三焦之功。正如《神农本草经》云：“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”

2.4临床应用二者在临床上皆广泛用于精神神志方面的疾病，如癫痫、精神分裂症、神经官能症、强迫性神经症、抑郁症、焦虑症、躁狂症、失眠、更年期综合征等[3，4]。桃核承气汤除精神类疾病外，在临床上外科、骨伤科、五官科、皮肤科均得到广泛应用,在内科又涉及到心血管、泌尿、内分泌、消化、代谢、血液等学科方面的疾病[5]；柴胡加龙骨牡蛎汤在心脏疾病、非糜烂性胃食管反流病、尿道综合征等疾病[6]的治疗方面有很好的疗效。这充分说明了经方临床应用的广泛性。

3　结语

《伤寒论》大篇幅地论述了太阳病，其以六经之首，主人体一身之表，为六经之藩篱，外邪侵犯，太阳首当其冲，故太阳病最为常见，兼证变证也最为多见。从伤寒论条文顺序来看，106、107条一前一后，皆可用于神志异常类疾病的治疗，笔者大胆猜测当年张仲景所遇桃核承气汤证的患者与柴胡加龙骨牡蛎汤证的患者疾病发生发展、症状、用药等颇有相似之处，故特以前后相照，以告示后人也。

[1]芦培峰. 张仲景精神疾病论治述要[J]. 光明中医, 2007,22(11):6-8.

[2]曾姣飞. 浅析桃核承气汤中桂枝的作用[J]. 光明中医, 2011,26(12):2571.

[3]丁德正. 桃核承气汤在精神疾病中的应用[J]. 河南中医, 2008,28(3):21-22.

[4]蒋例芹, 张海莹. 柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用[J]. 光明中医, 2009,24(4):724-725.

[5]储全根. 近10年来桃核承气汤临床应用研究进展[J]. 安徽中医学院学报, 2005,24(1):51-54.

[6]方文岩. 柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用和研究进展[J]. 中医药临床杂志, 2013,25(8):743-745.

广州中医药大学第一临床医学院(广州 510000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.011

1003-8914(2016)-16-2321-03

(本文校对：肖团有2015-12-07)