重症患者肺栓塞的护理预防策略

武海燕，郝青，张秀敏，吕素芳，李泽民，王娟，孙晓娟，刘延静

(河北北方学院附属第二医院ICU，河北 张家口 075100)

重症患者肺栓塞的护理预防策略

武海燕，郝青，张秀敏，吕素芳，李泽民，王娟，孙晓娟，刘延静

(河北北方学院附属第二医院ICU，河北 张家口 075100)

目的 探讨重症患者肺栓塞的护理预防策略。方法 选择2014年6～12月期间我院ICU病房收治的重症患者48例，入ICU后对患者实施风险评估、严密的临床观察、密切监测下肢体的腿围、肢体活动等肺栓塞预防护理措施。结果 48例重症患者入住ICU病房时间为4～15 d，均未发生死亡，除一例患者在转入至ICU病房40 h后发生下肢静脉血栓(怀疑患者在入ICU之前就可能发生了血栓)外，余均未发生肺栓塞。结论 对ICU重症患者通过早期、有效的预防护理，可大大减少临床肺栓塞的发生风险，对保障患者生命安全、降低医疗风险、促进患者康复具有重要意义。

肺栓塞；预防护理；下肢静脉血栓

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)在临床中的发生率非常高，位于冠心病、高血压之后第三位[1]。肺栓塞急性发作前由于不具有特异的临床表现，往往会导致发现与救治不及时，而一旦发作后病情会迅速恶化，短时间内患者生命安全会受到极大威胁，死亡率较高，仅次于恶性肿瘤与心梗的临床死亡率。ICU重症患者作为肺栓塞的极高危人群，护理预防工作显得尤为重要。据有关研究显示，大部分肺栓塞患者可找到诱发肺栓塞的高危因子，如重症血管疾病、心肺疾病、外科手术、肿瘤等，而只有6%左右的患者不存在或未发现诱发因素[2-3]。由此可见，多数急性肺栓塞是可以预防的。我院ICU病房为了进一步做好重症患者肺栓塞的护理预防工作，对48例重症患者采取一系列的肺栓塞护理预防措施，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6～12月期间我院ICU收治的重症患者48例，其中男性27例，女性21例；年龄23～86岁，平均(54.3±12.7)岁；感染类疾病患者18例 ，心血管病患者5例，呼吸系统病患者12例，脑卒中患者7例，颅脑外伤患者2例，重度创伤患者5例。

1.2 护理方法

1.2.1 肺栓塞风险评估 入ICU后密切观测患者的各项实验室指标，进行常规凝血分析，检查血脂、D-二聚体等指标，并根据检测结果结合患者的病情、合并症、病史、卧床状况等综合评估肺栓塞的发生风险。肺栓塞高风险标准：符合世界卫生组织对肺栓塞临床高危的评判标准[4]，即满足静脉血栓临床形成的三个因素(即血管发生内膜损伤、血液出现瘀滞、血液呈现高凝状态)之一或以上；当患者有栓塞病史、各种外科手术史、行冠状动脉造影术史、行中心静脉置管术史以及合并高脂血症、糖尿病、高血压、心肺疾病、血管疾病、肥胖等，也均被认为是肺栓塞高风险患者。对于评估为高风险患者，要在其床头醒目位置进行标示，并制定治疗与护理预防计划。

1.2.2 临床观察 对患者的四肢尤其是下肢体要进行严密的观察，注意患者整下肢有无色泽、粗细等方面变化，是否存在肿胀、疼痛以及脚背部动脉异常搏动等。制定护理观察路径，记录每次观测结果，特别是极高风险患者，要增加护理观察频次，换班时重点交接；每天每班进行护理翻身每隔2 h一次，若发现患者有异常情况，要立即上报处理。

1.2.3 密切监测下肢体的腿围 ICU重症患者是下肢深静脉血栓的高发人群，而下肢深静脉血栓是引发肺栓塞的重要诱发因素[5]。因此，需做好ICU重症患者下肢深静脉血栓的预防工作，通过测量患者下肢体的腿围能起到客观监测的效果，可以做到及早发现、及早干预。周径的测量手法：取患者髌骨下边缘以下的15 cm处行小腿围测量，取髌骨上边缘往上10 cm处行大腿围测量。每日8:00与20:00进行双肢测量，测量结果当场与上一次进行对比，差值小于5 mm，表明正常，差值在5 mm以上，则需要立即汇报处理。

1.2.4 健康宣教 对于意识清楚的患者，进行有效的心理疏导，帮助其缓解心理恐惧，增强治疗信心，以提高治疗的依从性与主动性；做好肺栓塞疾病预治宣教工作，重点讲述肺栓塞预防的重要性、必要性以及危害性，指导其进行有意识的咳嗽以及深呼吸的动作，并让患者掌握一些自我肢体功能活动要领，积极配合相应的功能训练，以预防静脉血栓的形成。对于意识不清楚的患者，每隔4 h对其四肢进行被动性活动，并根据血化指标情况，随时调整被动活动次数。

1.2.5 肢体活动 预防静脉血栓形成是降低肺栓塞发生率的关键。因此，以手法按摩四肢肌肉组织以及四肢的被动或主动性活动为护理重点[6]。护理人员每日对患者进行2～3次的四肢按摩，每次持续15 min左右。注意在行手法按摩的时候，须每次从肢体的远端开始逐渐到近端，如此反复，促进患者上下肢体的静脉血液回流，加速血液的流动，预防血栓的形成。对于意识清楚且四肢能动的患者，要积极鼓励进行主动性活动，尤其要主动性活动下肢膝关节与踝关节，促进血流，预防深静脉的血栓形成。活动要领：①鼓励患者在床上间断性进行左右的平移，可适度将下肢体抬高以及屈曲，每次活动持续10 min左右，患者可依照活动的具体情况调整时间以及活动频率。②主动性活动脚腕。患者伸直下肢，脚腕先以顺时针方面绕4～6个圈，而后再以逆时针方面绕4～6个圈，每天进行4～5次。③进行趾、脚背的活动。患者不间断的做脚趾下勾以及脚背伸展活动。对于意识不清的患者，护理人员每隔2 h对其采取被动性活动。

1.2.6 机械预防 有许多临床研究显示，SCD压力抗栓泵能够显著降低重症患者下肢深静脉血栓的发生率，从而大大降低肺栓塞的临床发病率[7]。因此在患者入ICU病房后即可采取SCD压力抗栓泵来预防下肢深静脉血栓。使用时患者采取仰卧体位，用配套的腿套将双下肢进行适度包裹，松紧适度，腿套的型号大小根据患者入ICU时测量的腿围大小决定。检查各连接处有无异常，如扭压、管折等，检查完好以后，接通电源。按医嘱隔6 h使用一次，每次90 min，持续使用一周左右。

1.2.7 使用抗凝类药物的护理 对高风险、极高风险患者使用抗凝类药物进行预防是不可缺少的。抗凝类药物包含低分子肝素、聚糖类药物等[8]。在使用上述药物期间，要严格遵照医嘱，定时定量给药，做到“给药要到手，看药要入口”，并严密观察患者服药期间的不良反应情况，如恶心、呕吐等，若服药后出现呕吐情况，及时向负责医师反映呕吐情况，由医师决定是否再一次给药以及给药剂量；关注患者的凝血功能检测以及结果情况。

2 结 果

48例重症患者入住ICU病房时间为4～15 d，期间未发生死亡；除1例患者在转入至ICU病房40 h后发生下肢静脉血栓(怀疑患者在入ICU之前就可能发生了血栓)外，经心电图、动脉血气以及肺通气等检查，余均确定未发生肺栓塞。

3 讨论

肺栓塞是各种外源性与内源性栓子阻塞机体肺动脉或者肺动脉的分支而致肺部循环障碍的临床综合征。栓子可来源于血栓、空气、脂肪或者其他外来性物质，而80%左右的患者栓子是来源于下肢静脉血栓。肺栓塞在临床中的表现非常复杂，轻者有可能出现短时间呼吸不畅或者无明显临床症状，而严重者病情会急剧恶化，可能会发生心源性休克以及猝死[9]。因而，早期有效预防肺栓塞是十分必要的。目前诱发肺栓塞的危险因素有很多，如外科手术、肿瘤、创伤、制动、心肺疾病、心血管病等，而ICU病房的重症患者绝大多数都存在多种肺栓塞高危或极高危因素，导致肺栓塞临床发生率非常高。由于肺栓塞起病急，病情发展性，死亡率高，且不具有特异性体征，因而临床护理预防工作就显得尤为重要，同时也是ICU护理质量高低的重要体现。

本组48例重症患者经采取一系列严密的预防护理措施，包括风险评估、监测双下肢腿围、加强四肢的活动、使用压力抗栓泵等，使肺栓塞的发生率大大降低，对保障患者生命安全、降低医疗风险、促进患者康复具有重要意义，临床护理经验值得借鉴。

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[2]商克勇,张艳芹,陈涛.急性肺栓塞患者56例诊断与治疗的回顾性分析[J].山西医药,2015,44(7):817-818.

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[5]兰艳萍,刘阳.早期护理干预在防止重症患者下肢深静脉血栓形成中的应用[J].临床医学,2012,32(10):122-123.

[6]章淑英.急性肺栓塞12例护理体会[J].山西医药杂志,2012,41(6): 625-626.

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[9]Geerts WH,Heit JA,Clagett GP,et al.Prevention of venous thromboembolism[J].Chest,2001,119(1 Suppl):132S-175S.

R473.5

B

1003—6350（2016）17—2912—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.059

2016-04-14)

河北省科学技术项目(编号：20143357)

武海燕。E-mail：wuhaiyanxh@126.com