IVF-ET术后宫内合并宫外妊娠一例

要慧萍，邵文雅

(1.兰州大学第一医院妇产科，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院妇产科，甘肃 兰州 730000)

IVF-ET术后宫内合并宫外妊娠一例

要慧萍1，邵文雅2

(1.兰州大学第一医院妇产科，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院妇产科，甘肃 兰州 730000)

体外受精-胚胎移植；宫内合并宫外妊娠；腹腔镜；手术

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后宫内合并宫外妊娠(HP)是一种临床特殊类型的异位妊娠，其发生率明显高于自然妊娠。目前宫腔内胚胎移植术在临床上普遍采用，但近十年来，相关文献报道IVF-ET术后异位妊娠占总妊娠的1%～10%[1]。而随着辅助生育技术的开展，大量促排卵药的使用，使宫内合并宫外妊娠的发生率明显上升[2]。我院2015年10月收治1例经IVF-ET术后HP患者，现将其诊疗情况报道如下：

1 病例简介

李某，女，29岁，因“停经52 d，间断性下腹痛伴恶心呕吐4 h”入院。患者平素月经规律，初潮14岁，4～5 d/ 26～28 d，经量中，无痛经，无血凝块，末次月经(LMP)：2015年8月29日(经计算)，于2015年9月13日在我院生殖中心植入胚胎。9月29日测尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(+)，并出现恶心、呕吐等早孕反应。于10月7日出现阴道流血，量不多，咖色，就诊于我院生殖中心，行B超示：右侧附件区可见不均匀回声光团；左侧附件未见异常回声。遂留观我院生殖中心密切观察病情变化。于10月15日查HCG示：65 892 mIU/mL，孕酮示：13.9 ng/mL。患者10月20日19时出现下腹疼痛，伴恶心、呕吐加重。我院生殖中心急查阴超示：宫内有一大小约3.5 cm×2.9 cm孕囊，胚芽1.5 cm×1.0 cm，可见胎心管搏动；子宫右侧有一3.0 cm×4.0cm液性暗区，右侧附件区有以大小约3.3 cm×3.5 cm不均匀回声包块，左侧附件区有一大小约1.0 cm×1.0 cm包块。遂以“异位妊娠”转入我科。查体：腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹压痛(±)，无反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及。妇科检查：外阴正常，阴道内未见血性分泌物，子宫颈光滑，无举痛及摆痛。入院后查血常规：白细胞22.47×109/L，中性粒细胞百分比90.6%，血钠133.0 mmol/L，血小板288× 109/L。入院后妇科B超检查：宫内早孕，右附件区混合性包块，腹水，左附件区可疑性包块。入院诊断：①异位妊娠；②宫内早孕；③IVF-ET术后。

2 治疗经过

入院后密切关注患者病情，拟行治疗方案：腹腔镜探查术。手术经过：术中见：腹腔积血约300 mL，子宫如孕50 d大小，右侧输卵管壶腹部增粗约3.0 cm× 3.0 cm×5.0 cm大小，呈蓝紫色，伞端可见有凝血块附着，无活动性出血。左侧输卵管伞端缺如，双侧卵巢未见异常。遂行腹腔镜下右侧输卵管切除术+盆腔积血清除术+腹腔引流术。吸尽盆腔内凝血块，双极电凝及弯剪刀电凝切断右侧输卵管系膜，于间质部切断右侧输卵管，查无活动性出血。放置腹腔引流管一根。术程顺利，麻醉满意，术中出血不多约10 mL，尿管通畅，尿色清亮，导尿约150 mL，术后安返病房。大体标本请家属过目后送病检。术后给予预防感染、止血、保胎以及补液等对症支持治疗，并嘱患者继续口服补佳乐、达芙通、芬吗通、维生素E、叶酸片等保胎药物。术后病理报告(右侧输卵管)：输卵管及血块中查见绒毛及滋养叶细胞，形态学支持异位妊娠病理改变。10月26日复查B超提示：宫内早孕(胚囊大小：42 mm×27 mm，胚芽胎心有)。11月27日复查B超提示宫内胎儿存活良好，目前患者状况稳定。

3 讨 论

HP又称复合妊娠，是宫腔内妊娠合并异位妊娠的一种病理性疾病。宫内合并宫外妊娠(HP)在自然妊娠中极为少见，发生率仅为1/30 000～1/3 889[3]。但随着辅助生殖技术的广泛应用，HP的发生率较之前有所增高，有研究报道，IVF-ET术后HP的发生率将达到1%～3%[4]。目前在辅助生殖技术后HP的发生率增高，可能与移植的胚胎数目较多、移植液容量较大、注射胚胎速度过快、胚胎位置过高、胚胎自身的游走性以及子宫收缩导致部分胚胎进入其他部位着床和发育有关。也可能与患者在接受辅助生殖技术时合并有盆腔炎、输卵管炎等异位妊娠的高危因素密切相关。

异位妊娠在临床上具有复杂病因，而输卵管病理性改变如输卵管炎症、粘连及其手术史等可能是导致IVF-ET术后发生异位妊娠主要危险因素[5]。在IVF-ET过程中胚胎植入宫腔后需要3～5 d的时间种植，而在胚胎尚未着床的这段时间，胚胎往往呈现游离状态，这一特征变化就决定了胚胎很有可能游至输卵管进行发育生长。正常情况下，胚胎通过输卵管的蠕动及纤毛摆动到达宫腔内，进而确保胚胎能够在子宫内着床发育。如果患者的输卵管受到不同程度损伤，直接导致纤毛减少、蠕动受限，不能适时的将胚胎送回至宫腔内，从而使胚胎滞留在输卵管内发生异位妊娠。一般情况下IVF-ET术后发生异位妊娠的概率将不足5%，但当患者的输卵管出现病理改变时，异位妊娠的发生率高达11%，这说明输卵管的结构和功能改变将导致异位妊娠的发生率增加。

本案例是在IVF-ET术后引起HP的发生，患者于2008年因异位妊娠行开腹左侧输卵管伞端切除术，此次虽然有内出血，但生命体征尚平稳，并无盆腔粘连、炎症等，腹腔镜手术可行，术后给予预防感染、止血、抑制宫缩、保胎及补液等对症支持治疗，宫内胚胎发育良好。异位妊娠将严重影响妇女身心健康甚至可危及生命，胚胎移植后14 d血β-HCG水平结合6周的B超监测及其临床表现有助于异位妊娠早发现、早诊断、早治疗[6]。HP一旦确诊，首先考虑即刻手术，在清除异位妊娠病灶的同时尽量挽救宫内妊娠。

[1]Clayton HB,Schieve LA,Peterson HB,et al.Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures[J].Obstet Gynecol,2006,107(3):595-604.

[2]徐望明,杨菁,龙文,等.体外受精-胚胎移植后宫内宫外同时妊娠9例临床分析[J].中国妇幼保健,2005,20(3):369-370.

[3]Habana A,Dokras A,Giraido JL,et al.Cornual heterotopic pregnancy:contemporary management options[J].Am J Obstet Gyneco K, 2000,182(5):1264-1270.

[4]Schroeppel TJ,Kothari SN.Heterotopic pregnancy:a rare cause of hemoperitoneum and the acute abdomen[J].Arch Gyneral Obstet, 2006,274(3):138-140.

[5]靳镭,朱桂金,章汉旺,等.体外受精-胚胎移植术后宫内宫外同时妊娠15例临床分析[J].生殖医学杂志,2008,17(1):28-30.

[6]王璐,梁琳琳,何巧花,等.体外受精-胚胎移植后异位妊娠相关因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(12):1236-1238.

R714.22

D

1003—6350（2016）17—2908—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.057

2016-03-07)

要慧萍。E-mail：jqyyyhp@126.com